何天明 何國(guó)新 楊曉丹

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

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中醫(yī)人工周期療法治療多囊卵巢綜合征不孕的研究概況

何天明 何國(guó)新 楊曉丹

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

多囊卵巢綜合征是以持續(xù)性無(wú)排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群，是育齡婦女常見(jiàn)的一種復(fù)雜的、機(jī)制尚未明確的內(nèi)分泌及糖代謝異常所致的病理狀態(tài)。中醫(yī)人工周期療法是根據(jù)中醫(yī)對(duì)月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)月經(jīng)周期中卵巢功能變化的規(guī)律，立足卵泡發(fā)育過(guò)程中的周期性變化及子宮內(nèi)膜消長(zhǎng)的同步化進(jìn)程，建立病、癥、期、時(shí)的整體診治思路?，F(xiàn)將近年來(lái)運(yùn)用人工周期療法治療多囊卵巢綜合征不孕的相關(guān)研究做一綜述，以期為今后臨床診治該病提供參考。

多囊卵巢綜合征；不孕癥；中醫(yī)人工周期療法；研究進(jìn)展

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)是一種糖代謝異常與生殖功能障礙并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，臨床表現(xiàn)包括不同程度的月經(jīng)異常、多毛、不孕、肥胖、痤瘡、卵巢多囊樣改變等一系列癥狀，是生育期婦女無(wú)排卵性不孕癥最常見(jiàn)的原因[1]。PCOS性不孕以無(wú)排卵和卵泡發(fā)育障礙為特征，正常生理狀態(tài)下卵泡的正常發(fā)育是在雄激素、雌激素、黃體生成素、卵泡刺激素等多種激素的調(diào)控下精密有序地進(jìn)行，經(jīng)歷募集、生長(zhǎng)、分化、成熟4個(gè)階段，從始基卵泡發(fā)育至發(fā)育成熟排出[2]。多項(xiàng)研究顯示[3]，PCOS不孕患者的異常表現(xiàn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①高雄激素使始基卵泡發(fā)育，早期可選擇卵泡數(shù)量過(guò)多；②優(yōu)勢(shì)卵泡選擇受阻，卵泡發(fā)育停滯；③無(wú)排卵；④卵巢增大，形態(tài)呈多囊樣改變。

1 中醫(yī)對(duì)PCOS不孕的認(rèn)識(shí)

《石室秘錄·子嗣論》認(rèn)為女子不孕有十病，分別為胞宮冷、脾胃寒、帶脈急、肝氣郁、痰氣盛、相火旺、腎水衰、督脈病、膀胱氣化不利、氣血虛?！秼D科玉尺·求嗣》記載：“男子以精為主，女子以血為主……胚胎結(jié)而生育滋矣”。由此可見(jiàn)，不孕之病，腎虛為本。婦人不孕，血虛亦常，肝郁、痰濕、濕熱、血淤等為不孕之標(biāo)。

謝璐等[4]立足于圓運(yùn)動(dòng)理論將PCOS不孕病機(jī)概括為“中軸失運(yùn)，木失調(diào)達(dá)，水失溫養(yǎng)”從肝脾腎三臟功能失調(diào)去調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，認(rèn)為中軸失運(yùn)、脾氣不升導(dǎo)致了肥胖多痰濕類型；木失調(diào)運(yùn)影響卵巢排卵，患者易情緒波動(dòng)、多毛、長(zhǎng)痤瘡等；水失溫養(yǎng)、命門火衰則造成月經(jīng)稀發(fā)和不孕。尤昭玲[5]總結(jié)該病的特性為三多二難、四性、四高一低，認(rèn)為其與“腎、肝、心”密切相關(guān)，認(rèn)為腎虛為本、肝郁脾虛為基、痰淤為標(biāo)、心為君主協(xié)調(diào)五臟，強(qiáng)調(diào)了腎心在該病中發(fā)揮的重要作用。治療上肥瘦分型，力薦自然調(diào)理法。張晗等[6]則在遺傳基因與母體子宮內(nèi)環(huán)境等先天因素、女性出生后的代謝障礙及生活方式等后天因素的研究基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)情志和體質(zhì)因素在該病發(fā)生比率中的重要性。王秀霞[7]則把卵巢多囊歸為中醫(yī)學(xué)病理性產(chǎn)物“癥瘕積聚”范疇，其病變的關(guān)鍵在于沖任虧虛及腎虛肝旺。羅頌平[8]認(rèn)為PCOS不孕的臨床表現(xiàn)雖然多樣，但不偏乎陰陽(yáng)，尤其重在腎陰腎陽(yáng)偏盛偏虛，臨床施治應(yīng)尋天癸所至之期，攻補(bǔ)兼施使腎陰腎陽(yáng)平衡，其病因病機(jī)學(xué)文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示：在209篇文獻(xiàn)中，有67.46%認(rèn)為，多囊卵巢綜合征不孕與腎虛血淤關(guān)系密切；有10.53%認(rèn)為是腎虛；其中有39篇(占18.66%)認(rèn)為與肝臟有關(guān)，有11篇(占5.26%)認(rèn)為與脾臟有關(guān)[9]。有學(xué)者[10]對(duì)980例PCOS患者進(jìn)行的體質(zhì)分布調(diào)查顯示，前三的體質(zhì)類型分別為陽(yáng)虛體質(zhì)占20.4%，痰濕體質(zhì)占16.3%，淤血體質(zhì)占13.9%。另有臨床報(bào)告對(duì)132例PCOS患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)占比前三的分別是痰濕體質(zhì)(28.0%)、氣郁體質(zhì)(18.9%)、陽(yáng)虛體質(zhì)(17.4%)，可見(jiàn)PCOS的體質(zhì)類型以痰濕體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)和氣郁體質(zhì)為主。

2 PCOS不孕的中醫(yī)人工周期療法機(jī)制及其臨床進(jìn)展

2.1 周期療法治療PCOS不孕理論基礎(chǔ)研究 周期療法對(duì)婦女月經(jīng)固有周期進(jìn)行調(diào)整和重建，模仿婦女月經(jīng)周期生理性變化，直接或間接調(diào)控腎-天癸-沖任-胞宮軸，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢分泌功能、子宮內(nèi)膜等的周期性規(guī)律變化的認(rèn)識(shí)，調(diào)節(jié)沖任，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，以恢復(fù)排卵，達(dá)到調(diào)經(jīng)種子的目的。腎-天癸-沖任-胞宮軸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中下丘腦-垂體-卵巢軸在調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌方面十分吻合，這為中醫(yī)人工周期療法治療婦科疾病奠定理論基礎(chǔ)。有學(xué)者[11]結(jié)合人工周期時(shí)限以及子宮內(nèi)膜消長(zhǎng)、卵泡發(fā)育的時(shí)空特性，自創(chuàng)“尤氏八法”、“尤氏調(diào)泡六法”，立足卵泡發(fā)育過(guò)程中的周期性變化及子宮內(nèi)膜消長(zhǎng)的同步化進(jìn)程，捕捉生長(zhǎng)卵泡、把握調(diào)泡時(shí)限結(jié)合多種方式綜合分析診治卵泡發(fā)育異常。其“辨卵調(diào)泡法”認(rèn)為卵泡發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，借助B超監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)體溫綜合分析，協(xié)調(diào)泡膜，或舍膜存泡，或舍泡存膜，或泡膜兼顧，或助泡促膜，或促移促型。藍(lán)美萍[12]在月經(jīng)四個(gè)不同的時(shí)期采用不同的中藥湯劑治療，并滲透進(jìn)現(xiàn)代婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)理論，提高受孕率。卵泡期氣血虧虛，宜補(bǔ)腎養(yǎng)血為主，排卵前期，旨在補(bǔ)腎活血促卵排出，黃體期諸藥合用，活血調(diào)經(jīng)為主。夏桂成[13]深入月經(jīng)周期以及調(diào)周法的應(yīng)用，重視心(腦)-腎子宮生殖軸結(jié)合的觀點(diǎn)，尤其強(qiáng)調(diào)心腎合治。并創(chuàng)新性開(kāi)創(chuàng)中醫(yī)學(xué)的生殖醫(yī)學(xué)理論和治療的優(yōu)化方案，從最初的“月經(jīng)周期的陰陽(yáng)盛衰論”到“心-腎-子宮生殖軸的調(diào)節(jié)下，形成陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的月節(jié)律”和“分期分時(shí)調(diào)理月經(jīng)周期”再到“陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)中的升降形式”，從天地人三者間認(rèn)識(shí)生命規(guī)律，創(chuàng)造性地將太極陰陽(yáng)魚圖、八卦和五運(yùn)六氣、子午流注時(shí)辰鐘和婦女生殖孕產(chǎn)特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)。

2.2 周期療法治療PCOS不孕的臨床進(jìn)展 談?dòng)耓14]創(chuàng)滋陰補(bǔ)陽(yáng)中藥序貫法，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)女性生殖內(nèi)分泌激素的調(diào)控理論，將7分期簡(jiǎn)化為經(jīng)后期滋補(bǔ)腎陰、經(jīng)前期填補(bǔ)腎陽(yáng)。并將其序貫靈活運(yùn)用于多囊卵巢綜合征等生殖內(nèi)分泌疾病，具有調(diào)經(jīng)種子的作用。周婷婷等[15]將補(bǔ)腎活血疏肝法與“調(diào)周法”相結(jié)合。認(rèn)為PCOS不孕的病理是經(jīng)后期“陰長(zhǎng)”運(yùn)失常，腎陰、天癸不足，精卵不能發(fā)育成熟，陰虛不能達(dá)到“重陰”，以致“必陽(yáng)”未能實(shí)現(xiàn)，陰虛日久及陽(yáng)，導(dǎo)致腎陰陽(yáng)失調(diào)而引起諸證。強(qiáng)調(diào)虛為本病之本，重視周期辨證論治，在經(jīng)間排卵期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，在給予補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)加重活血通絡(luò)，經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，應(yīng)以補(bǔ)陽(yáng)藥為主，兼顧活血疏肝。談?dòng)耓14]重在周期重建，靈活運(yùn)用滋陰補(bǔ)陽(yáng)中藥序貫療法，月經(jīng)后期使用滋陰方，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的排卵期，從月經(jīng)開(kāi)始干凈到基礎(chǔ)體溫升高這一階段，以滋腎陰為主，方選滋陰湯，具體藥物為熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、紫河車、當(dāng)歸、白芍，心情抑郁肝氣不舒者加廣郁金、合歡皮等。在月經(jīng)前期使用補(bǔ)陽(yáng)方，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的黃體期，即從帶下結(jié)束、基礎(chǔ)體溫上升呈高溫項(xiàng)到月經(jīng)來(lái)潮這一階段，以夏桂成經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎助孕湯加減而成，具體藥物有巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷、杜仲、紫石英等。伴精神抑郁、乳房脹痛等肝郁氣滯癥狀，加柴胡、醋香附。馬慧聰[16]結(jié)合周期療法遣方用藥時(shí)結(jié)合各個(gè)臟腑的生理特性，在超排卵階段，為獲得一定數(shù)量的優(yōu)勢(shì)卵子，應(yīng)重用補(bǔ)腎滋陰之品，以助卵泡發(fā)育，體型偏胖者常用二至天癸方，體型偏瘦者，應(yīng)補(bǔ)腎養(yǎng)血、舒肝健胃，臨床辨證加皂角刺、白芍等。連方[17]臨床具體分為瘦人、胖人指導(dǎo)辨證，臨床提出的“八期理論”是在知曉正常月經(jīng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化規(guī)律的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)腎中陰陽(yáng)氣血的調(diào)控，促其功能協(xié)調(diào)，調(diào)經(jīng)而種子。其認(rèn)為一個(gè)卵巢周期中，在卵泡期以陰長(zhǎng)為主，子宮蓄積陰血，排卵期則陰長(zhǎng)至極，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，黃體期子宮陰充陽(yáng)旺，沖任氣血充盛，以備受孕。如未獲妊娠，在經(jīng)前重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，月經(jīng)來(lái)潮，如此循環(huán)無(wú)端。故而經(jīng)后3期體內(nèi)陽(yáng)長(zhǎng)陰消，為整個(gè)周期奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。在經(jīng)后早期以二至天癸方以陰卻陽(yáng)；在經(jīng)前末期以二仙調(diào)經(jīng)方加減補(bǔ)腎助陽(yáng)，條暢肝氣。劉昭玲[18]認(rèn)為PCOS不孕治療時(shí)應(yīng)注意情志調(diào)和，疏泄得暢。在孕前治療時(shí)，從肝心脾論治，以逍遙散為主方加減。卵泡生長(zhǎng)期調(diào)泡應(yīng)益腎健脾，暖巢增液，助養(yǎng)泡膜，宣散脈絡(luò)，促泡速長(zhǎng)，同時(shí)滋補(bǔ)腎精，方選護(hù)卵湯：生地、熟地、沙參、山藥、百合、蓮肉、黃精等加減，滋腎陰而養(yǎng)肝血。

3 中醫(yī)周期療法結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PCOS不孕癥臨床進(jìn)展

西醫(yī)對(duì)PCOS不孕癥主要治療方法是通過(guò)藥物、手術(shù)以及輔助生殖技術(shù)對(duì)疾病進(jìn)行治療。有研究顯示[19]，西醫(yī)治療多從干擾內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋，以刺激卵泡生長(zhǎng)、促進(jìn)排卵，常用藥物有克羅米芬、枸櫞酸氯米芬及尿促性素；同時(shí)常規(guī)使用達(dá)英-35以抑制雌激素、改善月經(jīng)情況。甲福明片以減輕胰島素抵抗作用，提高排卵率[20]。據(jù)研究[21]，目前西醫(yī)的促排卵治療一線藥物氯米芬可以獲得75%～80%的排卵率，但妊娠率只有40%左右，且因長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致氯米芬抵抗，女性卵巢功能早衰，故聯(lián)合中藥治療已經(jīng)成為該病療效保證的主要手段。馬春梅[22]使用桂枝茯苓丸結(jié)合西藥治療，以溫陽(yáng)補(bǔ)腎，固本培元為主，佐以散瘀通絡(luò)，結(jié)果顯示，桂枝茯苓湯加味聯(lián)合西藥治療的觀察組有效率明顯高于單用西藥的對(duì)照組，性激素水平降低、子宮內(nèi)膜增厚程度、排卵率、妊娠率等均優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)桂枝茯湯通過(guò)減輕PCOS患者的胰島素抵抗，使患者性激素水平、排卵情況、妊娠情況均得到良好改善[23]。徐碧紅等[24]觀察周期療法聯(lián)合決雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)治療PCOS臨床療效及其對(duì)性激素和糖脂代謝的影響，西醫(yī)組予達(dá)英-35，中西藥組在此基礎(chǔ)上加用人工周期療法，其中藥結(jié)合月經(jīng)周期卵巢和子宮內(nèi)膜發(fā)育程度時(shí)相以補(bǔ)腎為大法，結(jié)合活血疏肝健脾，結(jié)果顯示，2組均能不同程度改善患者性激素水平，尤其中藥可通過(guò)整體調(diào)節(jié)作用改善機(jī)體糖脂代謝紊亂狀態(tài)，并可減少達(dá)英-35的不良反應(yīng)，臨床取的良好療效。周閣等[25]在臨床中觀察調(diào)周法聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療排卵障礙性不孕癥的臨床效果，于排卵期監(jiān)測(cè)患者成熟卵泡數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)以及FSH的水平變化，統(tǒng)計(jì)治療期間及治療1a的妊娠率，治療后至隨訪半年內(nèi)、一年內(nèi)顯示，觀察組患者的妊娠率分別為46.7%、86.7%顯著高于對(duì)照組的20%、53.3%。顯示中醫(yī)周期療法結(jié)合西藥聯(lián)合治療PCOS不孕有顯著療效，在保證高數(shù)量的排卵率的同時(shí)也能保證胚胎的質(zhì)量，加快并提高受孕率。

4 小結(jié)

中醫(yī)人工周期療法應(yīng)用于PCOS不孕在西醫(yī)發(fā)病機(jī)制、中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)、中西醫(yī)結(jié)合治療、辨證論治等方面正逐步趨向完善，形成一套較為成熟的診斷與治療體系。中西醫(yī)并用，突出強(qiáng)調(diào)中藥周期療法的治療特色，成為該病的治療方向。筆者認(rèn)為在該病治療中，仍存在如下問(wèn)題：①中醫(yī)人工周期療法治療PCOS(排卵障礙)不孕的理論基礎(chǔ)尚有待完善；②人工周期用藥對(duì)該病最終結(jié)局的影響求證數(shù)據(jù)尚不足；③人工周期用藥的中藥服藥劑型(目前主要為湯劑)，可以根據(jù)臨床具體情況做些靈活調(diào)整；④中醫(yī)人工周期療法在圍手術(shù)期的運(yùn)用尚未引起關(guān)注，如腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)、冷針穿刺放液術(shù)、超聲下未成熟卵泡抽吸術(shù)等。

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Research Progress of Traditional Chinese Medicine Treatment of Polycystic Ovary Syndrome with Artificial Cycle Therapy

HE Tianming HE Guoxin YANG Xiaodan

The Second Clinical Medicial College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China

Polycystic ovary syndrome(PCOS) with persistent anovulation, endocrine hormone or insulin resistance in Kaohsiung is characterized by the syndrome, is an extremely complex mechanism is not yet clear of the endocrine and abnormal glucose metabolism caused by common pathologic condition of women of childbearing age.While the traditional Chinese medicine artificial cycle therapy is based on the understanding of Chinese medicine production the mechanism of menstruation, combined with the changes of ovarian function of modern medicine in the menstrual cycle regularity, the synchronization process, based on the periodic changes during follicular development and decline of the establishment of endometrial disease, disease, stage, the whole idea of diagnosis and treatment of.Now we will use artificial cycle therapy in the treatment of PCOS in recent years The pregnancy related research is summarized as follows, to provide guidance on the clinical diagnosis and treatment of the disease.

Polycystic Ovary Syndrome;Sterility;Traditional Chinese Medicine Artificial Cycle Therapy ;Research Progress

何天明(1994-)，女，漢族，本科，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)婦科學(xué)。E-mail:1051475614@qq.com

R271.14

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1007-8517(2017)10-0043-04

2017-03-25 編輯：穆麗華)