張秉新

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

從伏邪學(xué)說論治慢性蕁麻疹的思考

張秉新

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

以伏邪學(xué)說為基礎(chǔ)，結(jié)合慢性蕁麻疹的臨床規(guī)律，從發(fā)生原因、藏匿部位、發(fā)病機(jī)制和治療原則4個(gè)方面探討慢性蕁麻疹的病機(jī)和治療。慢性蕁麻疹由伏風(fēng)兼夾熱、暑、濕、寒諸邪所致，本病伏邪主要藏匿于肌膚，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的患者伏邪可藏于絡(luò)脈;其發(fā)病可由正氣虛衰、正不勝邪以致邪氣肆虐，可由伏邪加強(qiáng)所致“因加而發(fā)”，亦可由新感六淫外邪引動(dòng)內(nèi)伏之邪，內(nèi)外相合而發(fā)病，治療的總則為扶正、透邪輔以泄熱、緩攻通絡(luò)之法，將伏邪學(xué)說運(yùn)用于慢性蕁麻疹的臨床治療收到了良好效果。

慢性蕁麻疹;伏邪;伏風(fēng)

伏者，匿藏也，所謂“伏邪”是指伏藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。明·吳又可《溫疫論》云:“凡邪所客，有行邪，有伏邪?！笔状斡谩胺啊倍直硎痉案拍?。當(dāng)正氣不足，未能及時(shí)清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不易祛除，則致邪氣留連，潛伏于人體，待時(shí)而發(fā)，待機(jī)而作，即謂之伏邪［1］。

慢性蕁麻疹屬于中醫(yī)學(xué)癮疹范疇，筆者以麻黃連翹赤小豆湯合當(dāng)歸飲子加減治療本病，收到了良好效果［2］。但經(jīng)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，患者常因勞累、睡眠障礙、精神緊張、受風(fēng)、著涼等因素復(fù)發(fā)，還有部分患者無(wú)法找到明確的誘發(fā)因素。故重新思考慢性蕁麻疹的病機(jī)，發(fā)現(xiàn)可能與伏邪有關(guān)。

1 伏邪發(fā)生的原因

伏邪多由于外感邪氣內(nèi)陷，正虛無(wú)力抗邪，邪漸入里，深入氣分、血分、膜原、臟腑反復(fù)發(fā)作，成為痼疾。很多慢性蕁麻疹患者最初都有急性發(fā)作的病史，其病因多為受風(fēng)遇冷、飲食不節(jié)、勞倦失眠、情志所傷等。由于忽視病情未治療或治療不規(guī)范，病情反復(fù)、遷延而轉(zhuǎn)為慢性蕁麻疹。

從正邪角度看，正氣為伏邪致病的先決條件，正虛是邪伏的基礎(chǔ)，正氣不足可表現(xiàn)為不能識(shí)別邪氣，而任其伏藏于體內(nèi);亦可因邪氣勝正、伏藏體內(nèi)而不被正氣所驅(qū)。如《素問·評(píng)熱病論》曰:“邪之所湊，其氣必虛?！狈囱灾?，“藏于精者，春不病溫”，正為《時(shí)病論》所謂“壯者邪不能居”之意。由此可見邪氣是否伏藏于內(nèi)取決于正氣是否充足。臨證發(fā)現(xiàn)，慢性蕁麻疹患者普遍存在氣、陰、血不足的情況，這是本病之所以遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在基礎(chǔ)。

其二，外感邪氣之強(qiáng)弱決定著藏邪與否。劉吉人在《伏邪新書》中提出的“已發(fā)者而治不得法和已發(fā)治愈而未能盡除病根”的情況，與慢性蕁麻疹的發(fā)病高度契合。葉子雨在《伏氣解》一書中指出:“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端。”其中伏風(fēng)與慢性蕁麻疹的發(fā)病密切相關(guān)。

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)氣淫勝侵入人體而伏于體內(nèi)則形成外感伏風(fēng)。風(fēng)為陽(yáng)邪，輕揚(yáng)開泄，易襲陽(yáng)位，故常傷及人體的陽(yáng)經(jīng)和肌表，使皮毛腠理開泄。如蕁麻疹以發(fā)于皮膚的風(fēng)團(tuán)、瘙癢為主要表現(xiàn);風(fēng)善行而數(shù)變，故其致病病位游移、行無(wú)定處，正如蕁麻疹風(fēng)團(tuán)的位置變化不定、毫無(wú)規(guī)律可循。風(fēng)邪致病變幻無(wú)常，發(fā)病迅速，如蕁麻疹風(fēng)團(tuán)可以迅速出現(xiàn)，又可自行消退，此起彼伏;風(fēng)邪常兼夾其他邪氣為患，蕁麻疹在一年四季均可發(fā)病，不同季節(jié)常合并不同邪氣，春季多與熱，夏季多與濕、暑，秋季多與燥，冬季多與寒邪共同致病。濕、寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，熱、燥邪易傷陰精，陽(yáng)氣及陰精受傷，加之風(fēng)邪善行而數(shù)變，為其伏藏提供了有利條件。

2 伏邪藏匿的部位

《靈樞·百病始生》云:“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈。”諸醫(yī)家對(duì)伏邪所匿部位眾說紛紜，有“寒毒藏于肌膚”說，有“邪氣盤踞募原”說，有“寒邪伏于少陰”說［3］。

從慢性蕁麻疹的發(fā)病特點(diǎn)分析，本病伏邪主要藏匿于肌膚，所以臨床表現(xiàn)為皮膚肌表反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)，但長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的患者其伏邪可藏于絡(luò)脈。葉天士提出邪伏支絡(luò)學(xué)說，如《臨證指南醫(yī)案》所說:“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)。”因邪伏支絡(luò)、正邪混處發(fā)為絡(luò)病。疾病纏綿治療困難，部分難治的慢性蕁麻疹正是由于久病入絡(luò)所致。

3 伏邪發(fā)病的機(jī)制

邪氣伏藏于體內(nèi)，感而不發(fā)，只是正邪相爭(zhēng)的暫時(shí)平衡狀態(tài)，正氣無(wú)力驅(qū)邪外出，邪氣亦無(wú)力積聚而發(fā)病。正如上文所述，伏邪發(fā)病與以下因素有關(guān):一是正氣虛衰。正氣存內(nèi)，正勝邪，邪不發(fā)病，正氣虧虛，正不勝邪，邪氣肆虐，宿疾發(fā)作;二是伏邪加強(qiáng)?！耙蚣佣l(fā)”是伏邪發(fā)病的重要病機(jī)。正如《靈樞·賊風(fēng)》所云:“此皆嘗有所傷，于濕氣藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……必有因加而發(fā)焉。”邪氣潛伏于體內(nèi)，待人體因外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等正氣受損之時(shí)伺機(jī)而發(fā);三是新感外邪。外感六淫之邪可引動(dòng)內(nèi)伏之邪，內(nèi)外合邪為患，即“新感引動(dòng)”。當(dāng)人外受風(fēng)、濕、熱、火毒則極易與內(nèi)伏之伏風(fēng)、伏濕、伏熱相合發(fā)病。

慢性蕁麻疹由于氣、陰、血虛，有風(fēng)邪夾濕、寒、熱、燥諸病邪藏匿體內(nèi)，遇感而作，因加而發(fā)，有的患者可因再次受風(fēng)、遇冷、涉水、飲食不節(jié)等明確因素誘發(fā)，而有的患者亦可由于勞累、焦慮、失眠、煩怒、合并其他疾病等隱匿因素造成復(fù)發(fā)，如果問診不細(xì)就容易忽視。因此臨床本病常見發(fā)無(wú)定時(shí)、纏綿難治，過敏原檢測(cè)常為陰性，患者長(zhǎng)期避風(fēng)寒、慎飲食但病情仍無(wú)改善，逐漸失去治療信心。

4 伏邪的治療原則

針對(duì)伏邪隱匿、潛伏纏綿難愈的特點(diǎn)以及正氣在伏邪致病中的決定性作用，伏邪治療的總原則當(dāng)為扶正透邪。

在伏邪的治療上，扶正是關(guān)鍵，扶正不僅是補(bǔ)氣、滋陰、養(yǎng)血，更要助正以使機(jī)體透邪、除邪。吳鞠通《溫病條辨》中提到:“有以補(bǔ)陰之品為退熱之用者，有一面補(bǔ)陰一面搜邪者?！眲⒓恕斗靶聲分姓f:“一面扶正，一面祛邪，不操切圓功，務(wù)使內(nèi)伏之邪解，臟腑之真元復(fù)舊而后已。”在慢性蕁麻疹的治療中，常合用當(dāng)歸引子、玉屏風(fēng)散等方，以起到補(bǔ)氣、滋陰、養(yǎng)血、扶正之功用［2］。

針對(duì)伏邪深藏的特點(diǎn)，治療時(shí)不宜直攻、猛攻，直接攻伐不但不容易祛除邪氣，反而易傷及正氣，而祛除伏邪的關(guān)鍵是要除盡，否則仍會(huì)伏留體內(nèi)，伺機(jī)而作。要驅(qū)邪外出，首先必須暢通出路。邪氣外出的出路有皮膚肌腠毛孔、五官九竅等，暢通出路則能開門逐邪。慢性蕁麻疹病在肌表，就近排邪，因勢(shì)利導(dǎo)，當(dāng)以透邪為法，常用疏風(fēng)、散風(fēng)、祛風(fēng)之法。針對(duì)風(fēng)邪多兼夾其他病邪的問題，臨床常兼顧祛風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)熱諸證，以麻黃方、麻黃連翹赤小豆湯、消風(fēng)散、荊防敗毒散等方加減使用。

伏邪有郁而化熱的特性，諸醫(yī)家都很重視“泄熱”之法。蒲輔周說:“伏氣溫病當(dāng)清涼者十之六七，溫?zé)嵊粲跉夥譃榉鼰?，郁于血分為伏火，均以清涼法為宜。”在慢性蕁麻疹的治療中，清熱是重要一環(huán)。馬融［4］擬定新制麻黃連翹赤小豆湯，在古方基礎(chǔ)上又加強(qiáng)了清熱解毒化濕之力，治療急性和慢性蕁麻疹均收到良效。

針對(duì)部分難治的慢性蕁麻疹由于邪伏支絡(luò)所致，當(dāng)遵循伏邪緩攻的策略。邪伏支絡(luò)一般的攻邪藥物難以奏效，葉天士主張取用蟲蟻類藥物，以血肉有情之品直達(dá)病所。因此，頑固難治的慢性蕁麻疹可合用全蟲方，或加用全蟲、烏蛇、僵蠶、蟬蛻、土鱉蟲等藥物。但需要注意的是，蕁麻疹患者常存在異種蛋白過敏現(xiàn)象，使用動(dòng)物類藥物之前，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的過敏史，以免發(fā)生過敏反應(yīng)，加重病情。

5 典型病案

患者李某某，男29歲，2014年11月就診。周身紅色風(fēng)團(tuán)伴癢反復(fù)發(fā)作3個(gè)月。3月前食用海鮮并遇冷風(fēng)后，于周身出現(xiàn)大小不等紅色風(fēng)團(tuán)，1 d內(nèi)可自行消退，發(fā)作時(shí)伴有劇烈瘙癢。無(wú)發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)憋氣。自行服用抗組胺藥(息斯敏)后，皮疹發(fā)作可緩解，風(fēng)團(tuán)變小，癢減輕，但仍每日反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。小便正常，大便微溏，每日一行，寐尚安，納可。查體腹部、背部、雙上肢可見散在0.5～1.5 cm大小紅色風(fēng)團(tuán)，界清，周邊無(wú)紅暈，未見紅斑、丘疹、水皰等，皮膚劃痕征陽(yáng)性。舌紅、邊有齒痕、苔白膩、脈弦，血常規(guī)、尿常規(guī)檢查無(wú)明顯異常，診斷蕁麻疹，辨證屬脾胃濕熱、風(fēng)邪伏于肌表，治宜健脾除濕、清熱解毒、祛風(fēng)止癢。組方:生麻黃3 g，赤小豆30 g，蟬蛻6 g，荊芥5 g，連翹、苦參、鹽蒺藜、防風(fēng)、赤芍、當(dāng)歸、炒白術(shù)、大青葉、天葵子各10 g，地膚子、茯苓、首烏藤、地骨皮各15 g。本方取麻黃連翹赤小豆湯之意，增清熱、除濕、祛風(fēng)諸藥。服藥2周后患者癥狀緩解，發(fā)作較服藥前減輕，但仍有細(xì)小風(fēng)團(tuán)不規(guī)律出現(xiàn)，伴輕微瘙癢，搔抓后風(fēng)團(tuán)愈加顯著，2～3 d發(fā)作1次，二便正常，舌紅邊有齒痕，苔白、脈弦略細(xì)。遂于前方加生黃芪10 g，取玉屏風(fēng)散之意以達(dá)益衛(wèi)固表之功。服藥2周后患者未再自發(fā)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，但遇風(fēng)、勞累后自覺周身輕微瘙癢不適，搔抓后可見局部細(xì)小紅色風(fēng)團(tuán)，舌紅、苔白、脈平。組方:防風(fēng)、荊芥、鹽蒺藜、生黃芪、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、烏梅、銀柴胡、五味子各10 g，川芎、蟬蛻各6 g，首烏藤15 g。本方為當(dāng)歸飲子和過敏煎之合方，扶正祛邪、陰陽(yáng)并調(diào)。守方服藥4周后患者未再出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)及瘙癢，基本痊愈?？偨Y(jié)本例患者治療經(jīng)驗(yàn)，慢性蕁麻疹邪伏肌表、郁而化熱，且常伴脾胃濕熱，先期治療以清熱除邪為主，后期正虛之狀漸顯，當(dāng)以扶正除邪并重，燮理陰陽(yáng)，方可全功。

綜上所述，從伏邪學(xué)說探討慢性蕁麻疹的病因病機(jī)，并指導(dǎo)臨床的治療，可為慢性蕁麻疹提供又一有效治療方法。

［1］任繼學(xué)．伏邪探微［J］．長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，21(3):4．

［2］張秉新．麻黃連翹赤小豆湯合當(dāng)歸飲子加減治療慢性蕁麻疹療效觀察［J］．新中醫(yī)，2013，45(11):63-64．

［3］朱松生．伏邪學(xué)說述評(píng)［J］．浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，21 (1):22-23．

［4］張喜蓮，馮兆才，馬融．新制麻黃連翹赤小豆湯治療小兒皮膚病驗(yàn)案舉隅［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9(3):102-103．

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1006-3250(2017)01-0136-02

2016-07-27

張秉新(1977-)，女，天津人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)的臨床與研究。