郝 云，吳紅彥，竇建衛(wèi)

(1．甘肅中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，蘭州 730000;2．西安交通大學醫(yī)學部藥學院，西安 710061)

葉天士透風滲濕對治療急性濕疹的指導作用

郝 云1，吳紅彥1，竇建衛(wèi)2△

(1．甘肅中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，蘭州 730000;2．西安交通大學醫(yī)學部藥學院，西安 710061)

以葉天士《溫熱論》“或透風于熱外，或滲濕于熱下”論述為主線，按照肺肝脾同病、風濕熱搏結(jié)的病變機理，依據(jù)臨床癥狀將急性濕疹分解為風邪郁表、熱結(jié)三焦、濕中伏火3個證型，依據(jù)證型特征分別確定透風肅肺、清熱涼肝、滲濕健脾3個治則;依據(jù)治則要求以辛涼輕宣之劑透風于外，使在表之風邪不得助長內(nèi)熱;以苦降寒涼之劑清熱于中，使郁結(jié)之邪火不得傷津動血;以甘淡利水之劑滲濕于下，使停蓄之水濕不得郁蒸蘊結(jié)，同時強調(diào)透風、清熱、滲濕并用，輔之以涼血散血、解毒消疹，結(jié)合臨床實踐探究急性濕疹中醫(yī)辨證論治。

透風滲濕;急性濕疹;指導作用;葉天士

急性濕疹相當于中醫(yī)急性濕瘡，因皮損形態(tài)之別，中醫(yī)有浸淫瘡、血風瘡或粟瘡等不同名稱［1］。《醫(yī)宗金鑒·血風瘡》言:“血風瘡證生遍身，粟形瘙癢脂水淫，肝肺脾經(jīng)風濕熱，久郁燥癢抓血津。［2］”概括了急性濕疹肝肺脾同病、風濕熱搏結(jié)、浸淫損害膚表血絡(luò)病變機理和“粟形瘙癢脂水淫”等臨床主癥。葉天士《溫熱論》其“在表初用辛涼輕劑。夾風則加入薄荷、牛蒡之屬，夾濕加蘆根、滑石之流，或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”［3］。討論的本是夾風裹濕類溫熱病的證治，但蘊含其中因勢利導、分而治之的治療方法和辛涼透風、甘淡滲濕用藥規(guī)律，對于急性濕疹的辨證論治具有重要指導作用。

1 風邪郁表，透風肅肺

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·風論》言:“風為百病之長也。［3］”中醫(yī)名家施今墨認為“若無內(nèi)熱郁聚，雖有邪風亦難致病。［4］”指出外風引動內(nèi)熱是溫熱類疾病的基本成因。急性濕疹風邪郁表證型的臨床癥狀，是在具有“粟形瘙癢脂水淫”等表皮癥狀的同時，伴發(fā)熱、咽痛、口干、脈浮等衛(wèi)表之癥。其病理機制為風邪外襲，肺失宣肅，引動內(nèi)蘊濕熱，發(fā)越于皮表，波及營血，治當辛散外透，苦降內(nèi)清，滲濕清熱，涼血活血。對因風熱之邪為病者，《溫熱論》言:“溫邪上受，首先犯肺。［5］”肺經(jīng)郁熱，夾風裹濕，發(fā)于皮表，傷及血絡(luò)，瘙癢紅腫。依“或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”［5］之論須分而治之，“辛涼散風”、“甘淡驅(qū)濕”，以桑菊飲、銀翹散等方加入淡滲泄熱之品。對因風寒之邪為病者，屬太陽與陽明合病?！秱畞硖K集》言:“心胸是陽明地面，而為太陽之通衢。［6］”肺居胸中，胸中蘊熱即肺系之熱。治當辛溫散表寒以解太陽，甘寒清里熱以潤陽明，用麻杏石甘、麻黃連翹赤小豆湯等方隨癥加減。筆者跟師以透風肅肺治療急性濕疹風邪郁表證型獲效。

案1:王某某，女，33歲，護士，2014年2月6日就診。自述因2 d前洗澡后受風，出現(xiàn)額及眉部皮膚紅斑水腫、丘皰疹、自覺灼熱瘙癢等癥。癥見額及眉部皮膚紅斑水腫、丘皰疹、瘙癢抓破滲液、咽干、咳嗽、舌質(zhì)紅、舌苔薄白、脈浮。西醫(yī)診斷急性濕疹，中醫(yī)辨證屬風邪郁表、濕熱內(nèi)蘊，治宜透風肅肺、滲濕泄熱。處方:荊芥12 g，薄荷6 g，牛蒡子9 g，蟬衣6 g，杏仁9 g，黃芩9 g，蘆根15 g，白茅根15 g，白蒺藜9 g，丹皮9 g，7劑水煎服，每日1劑。服藥1周后痊愈。

2 熱結(jié)三焦，清熱涼肝

黃元御《四圣心源》言:“其下熱者，肝木之不升也;其上熱者，膽火之不降也。［7］”指出肝膽氣機不暢、郁而化火是內(nèi)熱之根源。急性濕疹熱結(jié)三焦證型的臨床癥狀，是在具有“粟形瘙癢脂水淫”等表皮癥狀的同時，伴發(fā)熱、心煩、大便干結(jié)或不暢、小便短赤、口渴、脈浮滑等里熱之癥。其病理機制為風濕熱搏結(jié)、郁結(jié)于肝膽，充斥于三焦，浸淫于膚表?！稖責嵴摗分杏小霸僬摎獠∮胁粋餮郑傲羧?，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”［5］，明確指出濕熱蘊結(jié)，“邪留三焦”，須“分消上下之勢”，舉例以杏仁肅肺達表、厚樸行氣暢中、茯苓滲下利水——達邪以外出。依上述之論，急性濕疹熱結(jié)三焦證型的治療應(yīng)以清肝膽之熱為主，通三焦泄水濕為輔，用龍膽瀉肝湯、蒿芩清膽湯、三仁湯等方隨癥加減。筆者跟師以清熱涼肝治療急性濕疹熱結(jié)三焦證型獲效。

案2:劉某，男，48歲，廚師，2014年8月15日就診。自述3 d前因酒后受風，背部皮膚潮紅、起疹，灼熱瘙癢，抓破后滲液，服防風通圣丸無明顯療效求治。癥見背部皮膚潮紅，丘皰疹密集，滲液浸淫，伴有低熱、口苦、心煩、大便不暢、小便短赤、舌紅苔黃、脈浮滑。西醫(yī)診斷急性濕疹，中醫(yī)辨證屬熱結(jié)三焦、肝膽郁火，治宜清熱涼肝、利濕瀉火。處方:梔子12 g，野菊花12 g，苦參9 g，黃芩9 g，杏仁9 g，厚樸9 g，滑石30 g，茯苓15 g，藿香9 g，郁金9 g，7劑水煎服，每日1劑。服藥2周后皮膚潮紅、丘皰疹、瘙癢、滲液浸淫等癥狀明顯緩解，原方去梔子、滑石，加薏苡仁30 g、蒼術(shù)9 g、赤芍9 g、丹皮9 g，連續(xù)服用3周痊愈。

3 濕中伏火，滲濕健脾

黃元御《四圣心源》言:“土為四維之中氣，木火之能生長者，太陰己土之陽升也;金水之能收藏者，陽明戊土之陰降也。［7］”指出脾土健運是人體陰陽水火升降平衡的根本。急性濕疹濕中伏火證型的臨床癥狀，是在具有“粟形瘙癢脂水淫”等表皮癥狀的同時，伴納差、便溏、舌紅苔膩、脈滑等濕熱之癥。其病理機制為脾失健運、水濕內(nèi)停、氣機不暢、郁而化火，治當滲濕健脾、清解郁火。一是滲濕健脾。濕中伏火證型，脾失健運，水濕停蓄與氣機升降不暢郁而化火并存，而脾失健運為病機根本，治當尊葉天士之“滲濕于熱下”，淡滲清利，布化水濕，健運脾土，使肝膽氣機調(diào)暢，無郁而化火之患。二是清解郁火。濕中伏火證型濕重于熱，火蘊濕中，須因勢利導，主以微寒淡滲使郁火隨水濕而去，輔以苦寒清解熱毒，在滲濕中消散郁火。尚須注意用藥分寸，既避免溫燥之品助火生熱，又不可過用寒涼損傷衰憊之脾胃。筆者跟師以滲濕健脾治療急性濕疹濕中伏火證型獲效。

案3:李某某，男，52歲，教師，2013年9月2日就診。自述患急性濕疹，經(jīng)服用西藥治療療效不顯，欲服中藥調(diào)治。癥見小腿外側(cè)皮膚潮紅，散在丘皰疹糜爛漿液滲出、瘙癢，食欲不振，便溏，舌質(zhì)暗紅，苔膩脈弦。中醫(yī)辨證屬脾失健運，濕中伏火，治宜滲濕健脾、清解郁火。處方:茯苓15 g，薏苡仁30 g，赤小豆30 g，藿香9 g，蒼術(shù)9 g，連翹9 g，黃芩9 g，烏梢蛇9 g，赤芍9 g，丹皮9 g，7劑水煎服，每日1劑。服藥2周后癥狀明顯緩解。原方去赤小豆加厚樸、陳皮繼服1個月痊愈。

4 結(jié)語

急性濕疹風濕熱交織，肺肝脾同病，具有外感、內(nèi)傷雙重病變特征。辨證論治既要透過臨床主癥研判肺肝脾各“經(jīng)”病理狀況以及風、濕、熱邪主從關(guān)系，選擇透風、清熱、滲濕遣方用藥重點，又要肝脾肺、風濕熱并重，透風、清熱、滲濕并用，同時輔以涼血、活血，解外與安內(nèi)并用，全方位且有針對性地恢復病變損害的臟腑氣血生理機能。本文以葉天士《溫熱論》透風滲濕治則為遵循，應(yīng)用中醫(yī)學基本原理，參以中醫(yī)名家論述，結(jié)合臨床實踐分析急性濕疹臟腑氣血病變機理，依癥狀定證型，依證型定治則，提高對證治療的精準度，以證的調(diào)治實現(xiàn)病的痊愈，旨在探究深化急性濕疹中醫(yī)辨證論治的思路和方法。

［1］李曰慶．中醫(yī)外科學［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007: 166．

［2］吳謙．醫(yī)宗金鑒［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:1958．

［3］王冰．黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1981: 238．

［4］祝諶予，翟濟生，施如瑜，等．施今墨臨床經(jīng)驗選集［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:18．

［5］葉天士．外感溫熱病篇［M］．上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1979:87-97．

［6］柯韻伯．傷寒來蘇集［M］．北京:學苑出版社，2009:219．

［7］黃元御．四圣心源［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:77，19．

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1006-3250(2017)02-0131-02

2016-07-22

郝 云(1988-)，男，甘肅白銀人，在讀碩士，從事方劑學的臨床與研究。

△通訊作者:竇建衛(wèi)，Tel:15117186267，E-mail:djw@mail．xjtu．edu．cn。