李燕村，張 偉

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014;2．山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

《時(shí)病論》對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“三因制宜”思想的繼承與發(fā)揮*

李燕村1，張 偉2

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014;2．山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

《時(shí)病論》為清末著名溫病學(xué)家雷豐的代表著作，是一部全面總結(jié)外感時(shí)病證治的專書。雷氏兼參先圣后賢之訓(xùn)，薈萃百家之長，積平生之心得方撰此書。本書學(xué)術(shù)思想深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)影響，而其中的知時(shí)論治、辨體立法則是對《內(nèi)經(jīng)》中“三因制宜”思想的繼承與發(fā)揮，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨治過程中原則性與靈活性的巧妙融合。故主要以《內(nèi)經(jīng)》中“三因制宜”思想為基礎(chǔ)，從因時(shí)、因人、因地三方面對《時(shí)病論》中相關(guān)內(nèi)容及理論內(nèi)涵進(jìn)行探討。

《時(shí)病論》;《黃帝內(nèi)經(jīng)》;三因制宜

雷豐，字少逸，浙江衢州人。其幼承父訓(xùn)，歷覽諸家之書，學(xué)本《內(nèi)經(jīng)》，引類觸伸，方成此書。書以《素問·陰陽應(yīng)象大論》中八句經(jīng)文“冬傷于寒，春必病溫，春傷于風(fēng)，夏生饗泄;夏傷于暑，秋必痎瘧;秋傷于濕，冬生咳嗽”為綱領(lǐng)，繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》中的諸多珍貴學(xué)術(shù)思想。而“三因制宜”思想是《內(nèi)經(jīng)》提出的重要中醫(yī)辨治原則，更是中醫(yī)學(xué)的理論特色和精華。

1 因時(shí)制宜與“知時(shí)論治”

雷豐在《時(shí)病論》自序中提到:“甚矣，醫(yī)道之難也!而其最難者尤莫甚于知時(shí)論證，辨體立法?！庇衷谛⌒蛟?“夫春時(shí)病溫，夏時(shí)病熱，秋時(shí)病涼，冬時(shí)病寒……必按四時(shí)五運(yùn)六氣而分治之……是為時(shí)醫(yī)必識時(shí)令，因時(shí)令而治時(shí)病，治時(shí)病而用時(shí)方，且防其何時(shí)而變，決其何時(shí)而解，隨時(shí)斟酌。［1］”四時(shí)有溫?zé)岷疀鲋兓梭w氣血流轉(zhuǎn)隨節(jié)氣而產(chǎn)生規(guī)律性的特點(diǎn)，而四時(shí)所感六淫邪氣亦性質(zhì)不同，可見“知時(shí)論證”是醫(yī)者必須遵循的診治原則，故醫(yī)者需依時(shí)令特點(diǎn)進(jìn)行遣方用藥，“因于風(fēng)者，宜以解肌散表法;因于寒者，宜以辛溫解表法;因于暑者，宜以清涼滌暑法;因于濕者，宜以增損胃苓法;因于燥者，宜以苦溫平燥法”［1］，此即對《內(nèi)經(jīng)》提出因時(shí)制宜思想的臨床發(fā)揮。

《內(nèi)經(jīng)》中因時(shí)制宜思想主要體現(xiàn)在于人體在不同時(shí)令臟腑氣血的變動、所罹患疾病不同以及治法的差異。雷豐較《內(nèi)經(jīng)》對發(fā)病的時(shí)令研究更深入，將外感病的發(fā)病規(guī)律與二十四節(jié)氣結(jié)合［2］。如他在《時(shí)病論·附論·辟俗醫(yī)混稱傷寒論》中，反駁了當(dāng)下醫(yī)者對于“人被寒所傷者，皆謂之傷寒”的謬論，認(rèn)為在小雪、大雪、冬至、小寒之節(jié)，“斯時(shí)之氣，人感觸者，盡屬傷寒之病”，而“勿可以大寒至驚蟄之風(fēng)木，春分至立夏之君火，小滿至小暑之相火，大暑至白露之濕土，秋分至立冬之燥金等之時(shí)所患者，混同一稱傷寒”［1］，其分析之縝密可見一斑。而在針對上述所提及的冬令4種節(jié)氣，雷豐亦論述了其間差異，認(rèn)為“小雪居于十月，乃六陰盡出之際，而寒氣方盛之時(shí)，大雪、冬至居十一月，小寒居十二月，正發(fā)栗烈之候”，故對于寒氣方盛與寒氣凜冽所致病定有輕重之分。

《內(nèi)經(jīng)》“用寒遠(yuǎn)寒，用熱遠(yuǎn)熱”的因時(shí)而異治療大法在《時(shí)病論》中有諸多體現(xiàn)。如在《時(shí)病論·卷之二·風(fēng)寒》中，雷豐指出:“春令之風(fēng)，多兼濕氣;冬令之風(fēng)，多兼溫氣;夏令之風(fēng)，多兼暑氣;秋令之風(fēng)，多兼濕氣;冬令之風(fēng)，多兼寒氣”，所以在春季感受風(fēng)寒之病，應(yīng)當(dāng)以治風(fēng)為主，而在冬季感受風(fēng)寒之邪，當(dāng)以散寒為要。對于感受寒邪，“在春令辛溫不宜過劑，在冬令辛熱亦可施之”，春季不宜大劑應(yīng)用麻、桂等辛溫之劑，要考慮到“溫”之時(shí)令之氣，可選擇藥性較平和之蔥豉湯以代麻黃解表散寒，再合風(fēng)藥之潤劑如防風(fēng)等物。而冬季寒邪當(dāng)令，若再合患者素體陽虛則更易產(chǎn)生寒中三陰之證，如《時(shí)病論·卷之八·擬用諸法》中提到的“甘熱祛寒法”則在方中加入的干姜、淡附片、吳茱萸等辛熱藥物以溫經(jīng)祛寒。

2 因人制宜與“辨體立法”

由于個(gè)體間差異而采取不同的辨病、治療方法的因人制宜思想，在《內(nèi)經(jīng)》中早有體現(xiàn)。“人以天地之氣生，四時(shí)之法成(《素問·寶命全形論》)”，雷豐在《時(shí)病論》開篇即提到了“體有陰、陽、壯、弱之殊”，在全書中亦滲透著《內(nèi)經(jīng)》因人制宜的思想。附論中亦提到“尤當(dāng)審體之虛實(shí)，病之新久，在女子兼詢經(jīng)期，婦人兼詳胎產(chǎn)，如是者，則用藥庶無差矣”。由于人的體質(zhì)差異，易感邪氣有別、邪氣所犯部位不同、邪氣所伏藏部位亦有著差異。體質(zhì)是個(gè)人的特征，這種特征受到性別、年齡、職業(yè)、生活居處的影響，所以醫(yī)者在辨證論治時(shí)必須考慮到患者個(gè)體的特異性，對不同體質(zhì)采取相應(yīng)的手段，才能提高診治療效。

《時(shí)病論·卷之一》雷豐著重論述了“冬傷于寒，春必病溫”與“冬不藏精，春必溫病”兩者的差異與治法，實(shí)則是從患者的體質(zhì)著手分析辨證。冬傷于寒，寒邪較重即發(fā)者則為傷寒，若感寒較輕則可能伏于體內(nèi)。而此伏邪根據(jù)患者體質(zhì)差異，所潛伏的部位有所差異:“或伏藏于肌膚，或伏藏于少陰”，而引發(fā)所伏藏位置不同的原因?yàn)椤捌洳赜诩∧w者，都是冬令勞苦勤作汗出之人;其藏于少陰者，都是冬不藏精，腎臟內(nèi)虧之輩”［1］。伏氣雖同，但兩者在發(fā)病與治療上則需明辨，勞苦之輩病邪較為輕淺，多為頭痛惡風(fēng)、身熱自汗、咳嗽口渴等一派風(fēng)熱在衛(wèi)分、氣分之象，治法采用辛涼解表即可。而“冬不藏精”之人，多表現(xiàn)津傷熱盛之象，甚則神昏譫語、手足瘛瘲等，所以必須“總宜時(shí)時(shí)顧其津液，在陰虛者更兼滋補(bǔ)為要耳”。

對于患者素體的寒熱陰陽偏頗，雷豐辨證時(shí)亦作為重要參考?！稌r(shí)病論·卷之三·風(fēng)痢》在治療風(fēng)痢時(shí)提出了“體素寒者，宜用培中瀉木法加木香、蒼術(shù)治之;體素?zé)嵴?，宜本法去吳萸、炮姜，加芩、連、煨葛治之”的治療方法。在《卷之五·牝瘧》中提到患牝瘧的人多是“真陽素虛之體”，陽不能制陰邪而發(fā)，治療以“宣陽透伏法”，其中以干姜、附子為君直溫下焦陽氣。“鬼瘧”篇中則指患此病者“都系體弱屬陰之人，而強(qiáng)壯屬陽之體，無一患者”?！昂疂瘛逼性?“濕熱之證，患于陰虛火體者為多?！?/p>

各卷后的“臨證治案”項(xiàng)，對于產(chǎn)婦、孕婦這一特殊群體更多有專述，如“有孕發(fā)斑”“妊娠燥氣為病”“產(chǎn)后寒疫”“小產(chǎn)后偶沾風(fēng)痢”“產(chǎn)后癉瘧熱補(bǔ)至變”等，在附論中更有《胎前產(chǎn)后慎藥論》。有孕注意用藥必須保護(hù)胎兒，而孕婦受邪，胎在腹中，則有“攻其邪則胎必?fù)p，安其胎必礙乎邪”的矛盾，這種情況則“莫以攻下方中，兼以護(hù)胎為妥”用藥需謹(jǐn)小慎微，并列出了半夏、厚樸等等“犯胎之品”應(yīng)當(dāng)少用不用。如血熱胎動則多配黃芩、生地等較為平和的清熱涼血安胎之品。而對于產(chǎn)后、滑胎則在補(bǔ)虛和血同時(shí)注意排凈胞宮內(nèi)惡露瘀血，以達(dá)養(yǎng)營滌污之效?？傊疤デ氨仨毑讲阶o(hù)胎，產(chǎn)后當(dāng)分虛實(shí)而治”，性命攸關(guān)之事不容有毫厘差謬。

3 因地制宜的應(yīng)用與發(fā)揮

《素問·異法方宜論》中對地域不同對人的體質(zhì)、發(fā)病等產(chǎn)生的不同影響作了較為精煉的描述?！稌r(shí)病論》單純對此描述不多，如《卷之四·痧氣》云:“南方之人，體氣不實(shí)，偶觸糞土沙穢之氣，即腹痛悶亂?！蹦戏酱颂幹饕搁L江以南地區(qū)，氣候多潮濕溫?zé)?，眾人腠理較稀疏，邪氣易犯。故書中對于瘟疫、濕熱、瘧疾、霉?jié)竦饶戏匠Ｒ娂膊〉闹委煻嘤袀?cè)重。對于“因地制宜”方面《時(shí)病論》中雖無專論，實(shí)則地域的差異對人體的影響可歸結(jié)于因人制宜中。另作者雷豐為南方人，書中可見用藥遣方的特色鮮明，組方藥味精簡，而藥量亦輕靈。這與南方人體質(zhì)不似北方般腠理致密、體質(zhì)輕靈亦有一定的相關(guān)性。所謂輕靈，首為用量輕、藥味少，觀其諸方中最輕者三分，重者不過五錢，而方中藥味少則二三味，多則八九味，如治療霉?jié)?、濁穢之氣的“芳香化濁法”，方中藥物5味，量最多者廣陳皮不過一錢五分，少者厚樸僅八分，總量六錢八分，可謂量輕劑微;另選藥多用清宣暢達(dá)氣分之品，以達(dá)“輕以去實(shí)”之功，如多用紫蘇梗、藿香、桔梗等藥物。

4 結(jié)語

《時(shí)病論》作為全面總結(jié)外感時(shí)病證治的一部專書，學(xué)術(shù)思想深受《內(nèi)經(jīng)》影響，而貫穿始終的“知時(shí)論治、辨體立法”理論精髓，則是對《內(nèi)經(jīng)》“三因制宜”思想的繼承與發(fā)揮，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨治的原則性與靈活性。其啟示于醫(yī)者，在臨床辨證時(shí)應(yīng)綜合其發(fā)病時(shí)令、患者體質(zhì)及所處地域特異性，拓寬思路，斟酌遣方選藥。

［1］雷豐．時(shí)病論［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012．

［2］宋詠梅，張思超．《時(shí)病論》及其主要學(xué)術(shù)特點(diǎn)［J］．山東中醫(yī)雜志，2007，26(9):654．

R222．15

A

1006-3250(2017)01-0031-02

2016-07-09

山東省政府“泰山學(xué)者”建設(shè)工程專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(ts20110819)

李燕村(1992-)，女，山東濟(jì)南人，在讀碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與基礎(chǔ)理論研究。

△通訊作者:張 偉(1963-)，男，中醫(yī)肺病學(xué)泰山學(xué)者，崗位特聘專家，享受國務(wù)院特殊津貼專家，從事中西醫(yī)結(jié)合呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療與基礎(chǔ)理論研究，Tel:15820018590，E-mail:huxizhijia@126．com。