姜 麗 孫 輝 徐紅玲

（大連市第三人民醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

31例急性高位脊髓損傷患者心血管并發(fā)癥的觀察護(hù)理

姜 麗 孫 輝 徐紅玲

（大連市第三人民醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

目的總結(jié)了37例急性高位脊髓損傷患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥觀察和護(hù)理要點(diǎn)和效果。方法對(duì)2012年10月至2014年7月我科收治的37例急性高位脊髓損傷患者心血管并發(fā)癥實(shí)施嚴(yán)密的觀察、及時(shí)干預(yù)護(hù)理，觀察其效果。結(jié)果31例患者均出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，其中有21例出現(xiàn)低血壓，1例高大J波并多形室性心動(dòng)過(guò)速，下肢水腫4例，8例自主神經(jīng)反射異常，通過(guò)護(hù)理干預(yù)取得了較好的護(hù)理效果，無(wú)1例發(fā)生深靜脈血栓。結(jié)論心血管系統(tǒng)功能障礙是高位脊髓損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，直接影響到患者早期康復(fù)。準(zhǔn)確觀察、及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)可以有效的控制癥狀，預(yù)防深靜脈血栓及危及患者生命的腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

急性高位脊髓損傷；心血管；并發(fā)癥；觀察；護(hù)理

高位脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）在損傷的急性期，由于植物神經(jīng)功能紊亂等因素，常導(dǎo)致患者血壓下降、心率減慢等循環(huán)系統(tǒng)異常變化[1-2]。引起心血管功能障礙，出現(xiàn)心率失常、水腫、直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）、自主神經(jīng)反射異常（autonomic dysreflexia，AD）、血栓性疾病等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，直接影響到患者早期康復(fù)。準(zhǔn)確觀察、及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)可以有效的控制癥狀，預(yù)防深靜脈血栓及危及患者生命的腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

2012年10月至2014年7月我科收治的急性高位脊髓損傷患者37例。男31例，女6例；年齡18～65歲。致傷原因?yàn)檐?chē)禍傷、高處墜落傷、重物砸傷。均經(jīng)X線、CT、MRI檢查確診為頸椎骨折和頸髓完全性損傷，四肢癱瘓。損傷節(jié)段為上頸椎（C1～C4）19例，中下位頸髓損傷（C5～T1）12例。住院時(shí)間6～67 d。31例患者均出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，其中有21例出現(xiàn)低血壓，下肢水腫1例，8例自主神經(jīng)反射異常，通過(guò)護(hù)理干預(yù)取得了較好的護(hù)理效果，無(wú)一例發(fā)生深靜脈血栓。

2 心血管功能障礙及其相關(guān)因素

2.1 損傷平面[3]：胸6平面以上胸節(jié)段損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)完全失去高級(jí)控制，人體的應(yīng)激能力和血管舒縮能力異常。胸6平面以下胸節(jié)段損傷會(huì)導(dǎo)致部分交感神經(jīng)失控，腰、骶段平面損傷不影響交感神經(jīng)系統(tǒng)，但可損害下肢血管控制能力。高位截癱或四肢癱患者最常見(jiàn)的異常是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，與心排血量下降以及血管收縮機(jī)制障礙有關(guān)。

2.2 時(shí)間因素：一般認(rèn)為脊髓休克期為2周，2周后渡過(guò)休克期脊髓低級(jí)反射建立，血壓降低、心率減慢得以恢復(fù)[4]。在脊髓休克恢復(fù)后，節(jié)段性交感神經(jīng)功能逐步恢復(fù)，心血管功能也逐步得到回復(fù)，最終達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。

2.3 年齡因素：老年性心功能減退在脊髓損傷后將進(jìn)一步加劇，容易發(fā)生冠心病、原發(fā)性高血壓以及心力衰竭。

3 常見(jiàn)心血管并發(fā)癥的處理

3.1 心率失常：常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩、室上性心律失常、原發(fā)性心臟停搏。①維持適當(dāng)?shù)暮粑瑢O2維持在60 mm Hg以上，SpO2為90%。避免低氧血癥，有學(xué)者[5]認(rèn)為；患者發(fā)生呼吸困難/低氧血癥時(shí)心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率會(huì)更高。②減輕心臟負(fù)荷，包括心理治療、止痛、減少刺激，當(dāng)患者血壓＜75 mm Hg，心率＜40次/分時(shí)，通知醫(yī)師及時(shí)處理。③應(yīng)激處理能力訓(xùn)練，應(yīng)用能量保存技術(shù)，注意排便和排尿的用力程度。④保持足夠的血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)液體出入量，保證重要器官灌注和心臟功能。⑤避免刺激迷走神經(jīng)。⑥吸痰或處理氣管插管時(shí)動(dòng)作輕柔，可先吸氧，然后吸痰。⑦隨時(shí)備用阿托品，以防心動(dòng)過(guò)緩。⑧翻身時(shí)小心動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度刺激。⑨發(fā)現(xiàn)心律失?；蛟行呐K病病史者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。⑩針對(duì)心率失常，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。⑾早期非癱瘓肢體活動(dòng)有助于提高心肺功能，并相對(duì)提高麻痹肢體的血流速度。

3.2 水腫：多發(fā)生于下肢。①采取適當(dāng)體位，下肢抬高30°，頸以下水平損傷者可將床腳抬高10°～15°。②使用梯度壓力彈力襪（GCS），足底靜脈泵（VFP）或間歇充氣加壓（IPC），促進(jìn)靜脈回流。③患肢按摩，促進(jìn)肌肉內(nèi)血液流動(dòng)和淋巴回流。④傷后盡可能早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)（不完全癱瘓者）運(yùn)動(dòng)癱瘓肢體。

3.3 直立性低血壓：常見(jiàn)于損傷后剛開(kāi)始恢復(fù)活動(dòng)時(shí)。①逐步抬高床頭，并逐步延長(zhǎng)坐位時(shí)間。②腹部可采用彈性腹帶，減少腹腔血液瘀滯。③采用起立床逐步訓(xùn)練直立體位。④避免焦慮情緒。⑤坐輪椅時(shí)，腰前傾有助于緩解直立性低血壓。⑥必要時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用藥物保持心臟收縮力和血管張力，如多巴胺等，以防止低血壓。

3.4 自主神經(jīng)反射異常：多見(jiàn)于胸6水平以上損傷，脊髓休克期過(guò)后即可發(fā)生。主要病理生理為損傷平面以下交感神經(jīng)興奮失控，主要誘因?yàn)榘螂壮溆?、直腸刺激、便秘、感染、痙攣、結(jié)石、器械操作等，引起脊髓交感神經(jīng)節(jié)過(guò)度興奮，而導(dǎo)致高血壓（可達(dá)40.0/21.3 kPa）頭痛、出汗、面紅、惡心、皮膚充血和心動(dòng)過(guò)緩等。①及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除誘因，患者取直立位或坐位，可降低脊髓損傷患者的靜息血壓。②輕癥者口服鈣拮抗劑，較嚴(yán)重者可靜脈注射交感神經(jīng)阻滯劑或硝酸甘油類(lèi)藥物，以直接擴(kuò)張血管，但要注意血壓反跳現(xiàn)象。③如血壓超過(guò)26.1/17.3 kPa，可用降壓藥物卡托普利、硝苯地平等。藥物效果不佳時(shí)，可考慮采用硬膜外麻醉的方法阻斷交感神經(jīng)節(jié)，以控制血壓。

3.5 血栓性疾?。褐饕獮樯畈快o脈形成血栓，損傷后的3個(gè)月內(nèi)發(fā)生率為15%～100%。①改善肢體血液循環(huán)狀態(tài)，早期被動(dòng)活動(dòng)。使用梯度壓力彈力襪（GCS），足底靜脈泵（VFP）或間歇充氣加壓（IPC），促進(jìn)靜脈回流。有研究[6]將IPC每次使用時(shí)間設(shè)為2 h，3次/天。②一旦有血栓形成的跡象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝素或其他藥物抗凝治療。在此期間避免使用熱療。注意避免血栓脫落，引起梗死性并發(fā)癥。③保證水分?jǐn)z入充足，防止脫水現(xiàn)象。④理療有一定幫助，包括感應(yīng)電療法。刺激小腿腓腸肌。1次/天，每次10～15 min。15～20次為1個(gè)療程。調(diào)制低頻電刺激：將波寬15 m、頻率20 Hz、調(diào)制頻率為每分鐘10～30 Hz的電流直接刺激腓腸肌，以引起肌肉強(qiáng)烈收縮為度，比使用長(zhǎng)筒彈性襪或抬高肢體均好。功能性電刺激（FES）：方法為交流電，波寬0.25 ms，電極放在腓腸肌的內(nèi)、外側(cè)頭，使肌肉強(qiáng)烈收縮60 min。對(duì)脊髓高位損傷患者準(zhǔn)確觀察心血管并發(fā)癥、及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)可以有效的預(yù)防深靜脈血栓及危及患者生命的腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

[1] Furlan JC,Fehlings MG.Cardiovascular complications after acute spinal cord injury:pahophysiology,diagnosis,and management[J]. Neurosurg Focus,2008,25(5):13-28.

[2] Claydon VE,Krassioukov AV.Clinical correlates of frequency analyses of cardiovascular control after spinal cord injury [J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2008,294(2):668-678.

[3] 賈連順,袁文.頸椎外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:448.

[4] 姚泰.生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:156-164.

[5] Mayorov DN,Adams MA,Krassioukov AV.Telemetric blood pressure monitoring in conscious rats before and after compression injury of spinal cord[J].J Neurotrauma,2001,18(7):727-736.

[6] 常紅,劉淑珍,岳鵬,等.間歇式充氣壓力泵預(yù)防缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(7):714-715.

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1671-8194（2017）11-0231-02