田宏偉綜述，喬樹賓審校

綜述

藥物涂層球囊的研究進展

田宏偉綜述，喬樹賓審校

即使在藥物涂層支架（DES）時代，慢性彌漫性阻塞病變（CTO）仍然面臨諸多挑戰(zhàn)；經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后支架永久留在體內是DES與生俱來的缺點；支架內再狹窄(ISR)仍然是不可避免的問題。隨著冠狀動脈介入技術的不斷發(fā)展，藥物涂層球囊（DCB）作為一種新型技術具有操作簡單、術后雙重抗血小板時間（DAPT）短、術后出血風險小、體內不留異物等優(yōu)點，DCB也許為冠狀動脈病變的治療提供更多的幫助。目前，關于DCB的多個臨床試驗成果已經公布，本文就DCB的研究進展作一綜述。

綜述；藥物涂層球囊；支架

1 簡介

藥物涂層球囊（DCB）是近幾年發(fā)展起來的一項冠狀動脈介入治療技術已用于臨床治療冠心病和外周動脈病變。在冠狀動脈介入治療過程中，DCB擴張病變血管的同時釋放涂在其表面的抗內皮細胞增殖的藥物，從而達到抑制內皮細胞增生的目的。與藥物涂層支架（DES）相比，DCB無體內異物殘留、無支架內血栓形成、雙重抗血小板時間短、出血風險小等優(yōu)點[1]。

2 DCB的作用機制

目前DCB表面涂層抗增殖藥物大多為紫杉醇，該藥通過與細胞微管蛋白的β亞基相結合后阻斷微管蛋白功效，從而阻斷細胞有絲分裂[2]，這也為紫杉醇抑制血管內膜增生提供了基礎依據。紫杉醇一方面抑制血管平滑肌細胞、成纖維細胞的增殖和遷移，另一方抑制基質金屬酶的分泌，從而發(fā)揮其強大的抗血管內膜增生的功效[2]。除此之外，表面涂有西羅莫斯、蕾帕霉素等抗內膜增殖藥物的DCB還在試驗當中，目前還未用于臨床[3]。在介入治療中，DCB擴張的同時，血管壁細胞組織迅速攝取藥物，從而達到抗血管內膜增殖的目的。

3 DCB臨床試驗

3.1 DCB單獨方案

目前，DCB單獨治療主要用于冠狀動脈夾層或支架置入后急性彈性回縮需要補救性治療中，在一項關于用DCB補救性介入治療的研究中，DCB補救性治療后12個月主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率為15.3 %，36個月靶血管再次血運重建率為11.9 %，而非補救性治療的患者12個月MACE發(fā)生率為6.1 %，36個月靶血管再次血運重建率為4.9 %[4，5]。有研究認為，對于無復流的冠狀動脈夾層僅需要DCB血運重建即可取得良好的療效，不需要進一步的介入治療，在一項關于48例冠狀動脈夾層患者的治療中發(fā)現，僅用DCB血運重建的患者經冠狀動脈造影證實6個月冠狀動脈夾層痊愈率為93.8 %，然而MACE發(fā)生率與夾層進一步治療組無明顯差異[6]。

3.2 DCB用于小血管病變

小血管病變（＜2.8 mm）由于其管徑小、新生內膜增生嚴重，置入DES后支架內狹窄發(fā)生率高。用DCB血運重建后，沒有異物留在管內刺激內皮增生，因此，DCB治療小血管病變可能是一種值得期待的治療方法。在PICCOLETO臨床試驗發(fā)現[7]，在管徑＜2.75 mm的血管病變隨機置入DCB和DES，隨訪冠狀動脈造影發(fā)現DCB組再狹窄比例大于DES組，分別為43.5 %和24.3 %，MACE發(fā)生率分別為35.7 %和13.8%，提示DCB治療小血管病變效果欠佳。然而，在BELLO的研究中對182例小血管（＜2.8 mm）病變患者隨機置入 DCB 和 DES，晚期管腔丟失分別為（0.08 ± 38 mm ）（DCB）和（0.29 ± 0.44 ）mm （DES），病變再次血運重建率為4.4 %（DCB）和7.6% （DES），MACE發(fā)生率分別為10 %（DCB）vs 16 %（DES）。提示DCB治療小血管病變效果優(yōu)于DES[8]。目前對于DCB治療小血管病變的研究，由于研究規(guī)模較小、研究結論缺乏一致性、隨訪時間短（最長才3年），所以，DCB治療小血管病變是否優(yōu)于DES，尚不能給出結論，還需更多的臨床隨機試驗數據進一步證明。

3.3 DCB用于分叉病變

冠狀動脈分叉病變是介入醫(yī)師面臨的嚴峻挑戰(zhàn)之一。在一項關于117例患者分叉病變的研究中[9]，患者被隨機分為3組，分別行DES+普通球囊、BMS+DCB、BMS+普通球囊處理，研究結果顯示，與BMS組相比，DCB預擴組并未顯示優(yōu)越性，與DES組相比，DCB的效果差于DES組。在另外一項關于108例分叉病變患者的研究中，患者隨機分為DCB組和DES組，DCB組主支和邊支都行DCB擴張后，于主支置入BMS，而DES組直接置入DES，9個月隨訪發(fā)現，DCB組主支管腔丟失大于DES組，兩組邊支管腔丟失無明顯差異，MACE發(fā)生率DCB組高于DES組[10]?；谝陨吓R床研究，我們不難看出，與DES相比，DCB在治療分叉病變時并不具有優(yōu)勢。

3.4 DCB用于慢性完全閉塞病變（CTO）

即使在DES時代，CTO病變被認為是冠狀動脈介入治療的最后堡壘，而攻克CTO這一最后堡壘，最重要的因素之一是新器械的研制。DCB作為介入治療的新型器械，是否能夠攻克CTO病變呢？在Wohrle等[11]的研究中，將48例CTO患者隨機分為兩組，試驗組行DCB聯合BMS介入治療，對照組行DES介入治療，結果顯示DCB+BMS組和DES組病變管腔再狹窄率無明顯差異。Basavarajaiah等[12]做了類似的研究，對CTO病變血管采用DCB+DES方案介入治療，隨訪12個月，靶血管再次血運重建率僅為5.3%，說明采用DCB+DES治療CTO病變的方案是可取的。之所以取得如此可觀的療效，可能是DCB與DES表面雙重抗增殖藥物之間的協(xié)同作用[12]。為了進一步研究DCB在CTO病變的治療效果，Basavarajaiah團隊又進行了另外一項試驗[13]，對CTO病變分別給予DCB+DES方案和單獨DES方案治療，隨訪2年發(fā)現2組MACE發(fā)生率和靶病變血管重建（TLR）率無明顯差異，說明對于CTO病變，DCB較DES無明顯優(yōu)勢。

3.5 DCB用于合并糖尿病的冠狀動脈病變

與普通冠心病患者相比，糖尿病冠狀動脈多表現為彌漫性長病變。在一項關于糖尿病合并冠心病的研究中，84例糖尿病合并冠心病的患者隨機給予DCB+BMS方案和DES方案治療。PCI術后DCB組最小管徑為2.48 mm，DES組最小管徑為2.68 mm，提示DCB組靶病變再狹窄風險更高，然而，9個月隨訪發(fā)現兩組造影終點無明顯差異[14]。在另外一項研究中，對92例糖尿病合并冠心病患者給予DCB+BMS方案治療，隨訪結果發(fā)現，與DES和BMS方案相比，DCB方案具有明顯的優(yōu)勢[15]。以上研究提示與DES相比，DCB在治療冠心病合并糖尿病病變血管效果不確切。

3.6 DCB用于支架內再狹窄（ISR）

即使在DES時代，ISR仍然是不可避免的難題。作為新型的介入器械，DCB已經成為治療ISR的重要介入方法，2014 年 ESC/EACTS 指南，已經將DCB治療包括BMS和DES在內的ISR作為I類A級推薦[16]。Alfonso等[17]在一項多中心、隨機對照的前瞻性研究中，對189例BMS-ISR隨機給予DCB和依維莫斯洗脫支架治療，9個月的隨訪發(fā)現二者治療效果相似，在晚期官腔丟失率、MACE發(fā)生率等方面無明顯統(tǒng)計學差異。2015年Seiji Habara發(fā)表的一項最新注冊研究比較了單中心DCB和DES治療777個DES再狹窄病變的療效。6～8個月后造影顯示，DCB 組的晚期管腔丟失明顯好于DES組。臨床隨訪1年時，兩組的 MACE 發(fā)生率沒有顯著性差異；亞組分析顯示，DCB 組非局限性再狹窄病變和分叉病變的靶病變血運重建率更低[18]。在國內的一項研究[19]中發(fā)現，與DES相比，DCB治療ISR，在MACE事件發(fā)生率、管腔丟失等方面均低于DES組。國內小規(guī)模術中應用DCB治療ISR也是安全的，術中未發(fā)生夾層、慢血流、無復流等不良事件[20]。在Almalla等[21]關于第二代DES-ISR的研究中，將86例DES-ISR患者隨機給予DCB和DES治療，1年MACE發(fā)生率分別為8.6%（DCB）和27.5%（DES），提示對于DESISR的治療，DCB方案優(yōu)于DES方案。目前，關于ISR的最佳治療策略體系還未建立，Siontis等[22]在一項大型Meta分析中對治療ISR的不同策略進行比較和排名，研究對27個中心5932例ISR患者隨訪6～60個月的研究數據進行分析，以血管狹窄百分比作為主要研究結果，結果發(fā)現治療ISR的DES方案和DCB方案均優(yōu)于BMS、POBA等其他介入治療方案，其中依維莫司藥物涂層支架官腔狹窄為-9.0%、DCB為-9.4%、蕾帕霉素藥物涂層支架為-10.2%、紫杉醇洗脫支架為-19.2%。提示DCB治療ISR效果排名第二，僅次于依維莫司藥物涂層支架，但是優(yōu)于蕾帕霉素、紫杉醇等藥物支架。基于以上多項研究，我們不難看出DCB治療ISR效果肯定，不劣于DES，并且具有不置入新支架、雙重抗血小板時間短、出血風險小等優(yōu)點。

4 小結

DCB作為一種新的介入治療技術，具有操作簡單、雙重抗血小板時間短、術后出血風險低等優(yōu)點。并且在冠狀動脈原發(fā)病變、分叉病變、小血管病變、CTO病變、ISR病變的治療中取得了一定的療效。然而，多個研究數據表明，與DES相比，DCB在治療冠狀動脈原發(fā)病變、分叉病變并不具有明顯的優(yōu)勢，DCB還是主要用于ISR、補救性冠狀動脈經皮冠狀動脈介入治療。由于DCB隨訪時間短、試驗規(guī)模相對較小，并且不能克服彈性回縮，所以，就目前而言，DCB并不能完全取代DES，尚需進一步的臨床試驗數據支持。

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2017-01-18)

(編輯:汪碧蓉)

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內科

田宏偉 博士研究生 主要從事冠心病內科治療研究 Email:626559403@qq.com 通訊作者：喬樹賓 Email:qsbfw@sina.com

R541.4

A

1000-3614（2017）11-1134-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.025