張亞華， 鄭建銘， 張繼明

親水氣單胞菌肝膿腫1例

張亞華1， 鄭建銘2， 張繼明2

親水氣單胞菌； 肝膿腫； 膽管癌術(shù)后

1 病例資料

患者男，50歲。因“膽管癌術(shù)后16個月，伴發(fā)熱20余天。”于2016年4月7日入上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院住院治療?；颊?014年12月2日因“膽總管下端占位”于外院行“肝胰十二指腸切除+肝門部膽管成型+廣泛腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后病理示膽管癌，后多次在外院行“伽瑪?shù)丁敝委煛?016年3月15日“伽瑪?shù)丁敝委熀蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40 ℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)、惡心、腹痛。外院查血培養(yǎng)陰性，先后給予頭孢替安、頭孢曲松、美羅培南、甲硝唑、奧硝唑、頭孢哌酮-舒巴坦等藥物治療，患者仍有發(fā)熱、腹痛。2016年3月26日腹部CT提示肝右葉病灶，考慮膿腫。2016年4月1日轉(zhuǎn)上海普陀區(qū)某醫(yī)院，繼續(xù)給予美羅培南聯(lián)合甲硝唑治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)華山醫(yī)院?；颊甙l(fā)病以來精神萎靡，胃納差，睡眠不佳，大小便正常，近2年體重下降20 kg。入院體格檢查：體溫37.4 ℃，心率72次 / min，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹壁柔韌，全腹輕壓痛，有肌緊張，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，病理征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 5.41×109/ L，RBC 3.02×1012/ L，Hb 88 g / L，N 0.863，PLT 110×109/ L，中性粒細(xì)胞絕對值4.67×109/ L。肝功能ALT 33 U / L，AST 26 U / L，總膽紅素13.6 μmol / L，ALP 356 U / L，GGT 383 U / L，白蛋白28 g / L。C反應(yīng)蛋白24.2 mg / L，血沉35 mm / h，鐵蛋白1 116 ng / mL，降鈣素原1.3 ng / mL。血培養(yǎng)2次提示親水氣單胞菌，藥敏結(jié)果：氨曲南、環(huán)丙沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、阿米卡星、慶大霉素均敏感；亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦耐藥。B超（2016年4月11日）肝右后葉見109 mm×84 mm不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)見少量血流信號。根據(jù)藥敏結(jié)果予氨曲南2 g每8小時1次聯(lián)合環(huán)丙沙星0.4 g每日1次靜脈滴注治療，治療3 d后體溫恢復(fù)正常，治療15 d復(fù)查B超（2016年4月28日）：肝右后葉見90 mm×70 mm不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)見少量血流信號，較前次檢查略有縮小。因患者治療后體溫正常，未再抽取血培養(yǎng)?；颊呖垢腥局委熡行?，支持肝膿腫診斷。治療23 d患者因發(fā)生小腸梗阻死亡。

2 討論

親水氣單胞菌肝膿腫報道較少，1982年Colaco[1]首先在《Lancet》上報道親水氣單胞菌肝膿腫，后國內(nèi)也很快報道了親水氣單胞菌的腸道感染[2]。親水氣單胞菌為革蘭陰性小桿菌，是條件致病菌，可引起機(jī)會感染，通常從胃腸道標(biāo)本分離而來，但當(dāng)見于腸道外標(biāo)本中時，需引起臨床重視，因其可能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下人群或正常人群的嚴(yán)重感染[3]。而氣單胞菌血流感染易發(fā)生于重癥肝硬化者，來勢較兇猛，有休克表現(xiàn)者病死率較高，醫(yī)院感染為主，夏季多發(fā)[4]。因該菌株能產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，故對多數(shù)青霉素類和頭孢菌素耐藥，可能為早期應(yīng)用頭孢哌酮-舒巴坦治療效果不佳的原因。常用的敏感藥物為氟喹諾酮類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、甲氧芐啶-磺胺甲唑等[2，4]。本病例中親水氣單胞菌對碳青霉烯類抗生素耐藥較為少見，可能與該菌發(fā)生多與醫(yī)院感染有關(guān)，導(dǎo)致該菌的耐藥性增加。細(xì)菌性肝膿腫以肝右葉單發(fā)膿腫最常見，糖尿病和膽系疾病是主要的易患因素[5]；最常見的原因為膽道感染及門靜脈血流感染。本例患者有膽管癌病史，曾于外院多次行伽馬刀放射治療，屬于免疫低下人群，同時伽馬刀放射治療容易損傷肝臟自身抵抗膽道及門靜脈血流感染的屏障，故此可能為細(xì)菌入侵途徑及導(dǎo)致肝膿腫形成的原因。肝膿腫的外科手術(shù)治療方法主要有膿腫切開引流術(shù)及肝葉切除術(shù)，前者適用于膿腫較大或經(jīng)內(nèi)科保守治療后全身中毒癥狀仍較嚴(yán)重或出現(xiàn)并發(fā)癥，如膿腫穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入膽道等時；后者適用于慢性肝膿腫，因其壁厚難以用非手術(shù)療法治療且局限于一個肝葉者。本患者如此巨大的肝膿腫，符合外科引流指征，但是CT下見膿腔內(nèi)有分隔，針對性抗感染治療后體溫正常，且患者對行有創(chuàng)治療有顧慮，因此沒有進(jìn)行膿液引流，但是根據(jù)治療原則，肝膿腫在藥物治療效果不佳時應(yīng)考慮外科干預(yù)，并多行病原學(xué)培養(yǎng)，對于免疫低下人群應(yīng)特別注意特殊的少見病原體感染可能。

[1] COLACO CB. Aeromonas hydrophila liver abscess[J]. Lancet，1982， 1（8273）：680.

[2] 鄭德聯(lián)， 徐肇玥， 戴自英. 親水氣單胞菌腸炎的臨床與實驗研究——附26例分析[J].中華傳染病雜志， 1984， 2（3）：182-185.

[3] MUKHOPADHYAY C， CHAWLA K， SHARMA Y， et al. Emerging extra-intestinal infections with Aeromonas hydrophila in coastal region of southern Karnataka[J]. J Postgrad Med，2008， 54（3）：199-202.

[4] 曲芬， 崔恩博， 夏光明， 等. 肝硬化患者氣單胞菌敗血癥50例臨床特征及轉(zhuǎn)歸[J].中華內(nèi)科學(xué)雜志， 2003， 42（12）：840-842.

[5] 葛瑛， 劉正印， 李太生. 118例細(xì)菌性肝膿腫臨床特性分析[J].傳染病信息， 2011， 24（2）：79-81.

Liver abscess caused by Aeromonas hydrophila: one case report

ZHANG Yahua, ZHENG Jianming, ZHANG Jiming. （Department of Infectious Diseases, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou 350000, China）

R657.33

D

1009-7708 ( 2017 ) 04-0454-02

10.16718/j.1009-7708.2017.04.020

2016-09-26

2016-11-23

1. 中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院感染科，福州 350000；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科。

張亞華（1989—），男，主治醫(yī)師，主要從事感染性疾病的診療。

鄭建銘，E-mail：zhengjianming@fudan.edu.cn。