麻婷婷， 滕秀飛， 楊延超， 黃昕， 朱俊超

·醫(yī)學(xué)教育研究·

對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)型碩士培養(yǎng)并軌的探討

麻婷婷， 滕秀飛， 楊延超， 黃昕， 朱俊超

在闡述住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)碩士培養(yǎng)并軌必要性的基礎(chǔ)上，分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)碩士培養(yǎng)并軌的現(xiàn)狀。結(jié)合國內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗，探索完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)碩士培養(yǎng)并軌尚需解決的問題，提示應(yīng)進(jìn)一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)碩士培養(yǎng)并軌機(jī)制。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)； 專業(yè)碩士； 并軌

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要[1]。1993年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，此后各地逐步開展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前期探索。研究生教育是我國培養(yǎng)醫(yī)學(xué)高級人才的又一途徑，我國于1998年開始實行醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育。如何完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使之與專業(yè)碩士培養(yǎng)成功并軌(以下簡稱專碩并軌)，向社會輸送更優(yōu)秀、更專業(yè)的臨床醫(yī)療人才，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的難點和重點。

1 健全分級診療體系下專碩并軌的必要性

1.1 現(xiàn)行分級診療體系

為切實解決居民“掛號難，看病難”的問題，十二屆全國人大二次會議政府工作報告提出健全分級診療體系。分級診療體系中明確了不同級別醫(yī)院的工作職責(zé)和重點，醫(yī)院評審使二級醫(yī)院不必再去挑戰(zhàn)高難度病種，而是提高現(xiàn)有病種的診療質(zhì)量。對于三級醫(yī)院則設(shè)定高難度病種的起點，并評價其服務(wù)的質(zhì)量和效率，從而引導(dǎo)三級醫(yī)院不再與基層醫(yī)院爭奪常見病患者，而是服務(wù)疑難危重癥患者，并幫助基層醫(yī)院培養(yǎng)人才，最終形成完善的醫(yī)療服務(wù)體系[2]。2014年2月20日，由國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局召開的全國醫(yī)療管理工作會議提出，在城市轄區(qū)內(nèi)部，通過公立醫(yī)療服務(wù)體系的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一管理，組建資源縱向整合的醫(yī)療聯(lián)合體，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治、防治結(jié)合[3]。目前分級診療體系尚存在一些問題，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作仍欠缺[4-5]，很多基層醫(yī)院缺乏能夠獨(dú)立完成診療任務(wù)的臨床醫(yī)生等。切實解決體系中存在的這些問題，首要任務(wù)是培養(yǎng)并輸送臨床技能過硬的醫(yī)學(xué)人才到各級醫(yī)療單位工作中去。

1.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)型碩士培養(yǎng)并軌的必要性

當(dāng)今世界的快速發(fā)展為醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展提供了良好的機(jī)遇，創(chuàng)造了豐富的資源。與此同時，伴隨著社會的快速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，對醫(yī)療水平的要求也越來越高。如今的醫(yī)學(xué)本科教學(xué)模式重點多是理論教學(xué)，學(xué)生畢業(yè)后臨床能力薄弱，很難馬上投入臨床工作。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會，其著重培養(yǎng)學(xué)生臨床操作能力，3年的臨床科室輪轉(zhuǎn)過程中，帶教老師臨床經(jīng)驗豐富，悉心指導(dǎo)，學(xué)生們有更多臨床實踐機(jī)會。為順應(yīng)時代發(fā)展需求，我國設(shè)立了醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生，培養(yǎng)方向著重于研究生的臨床知識、創(chuàng)新和科研能力，努力提高研究生臨床操作能力及臨床疑難病癥的診治，旨在培養(yǎng)出能滿足當(dāng)代需要的高級醫(yī)學(xué)人才。這與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的宗旨有許多相似之處。

2013年，教育部在《關(guān)于批準(zhǔn)第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校的通知》中指出，將在64所高校推行臨床專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合的培養(yǎng)模式[6]，改革的目的在于研究生畢業(yè)后能夠快速適應(yīng)工作環(huán)境，免去畢業(yè)后再進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的時間，既減少了國家醫(yī)療人才培養(yǎng)資源的浪費(fèi)，又能及時向社會輸送合格的醫(yī)療人才。

1.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)型碩士培養(yǎng)并軌的合理性

專業(yè)型碩士培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)二者合二為一，一方面節(jié)省了高級醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)時間。我國醫(yī)學(xué)本科培養(yǎng)年限為5年，研究生培養(yǎng)年限為3年，若畢業(yè)后再進(jìn)行3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，則一個醫(yī)生的培養(yǎng)就需要11年，這樣的培養(yǎng)周期難以滿足當(dāng)今社會高級醫(yī)學(xué)人才大量需求的現(xiàn)狀。另一方面，優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)需要大量的人力、物力支持，將相似的培養(yǎng)內(nèi)容在同一時間段內(nèi)進(jìn)行，減少了培養(yǎng)開支，避免了教育資源浪費(fèi)。專碩并軌在時間上減少了培養(yǎng)時間，縮短了培養(yǎng)周期，加快了優(yōu)秀人才輸出；在經(jīng)濟(jì)支出方面，減少了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的支出，避免了培養(yǎng)資源的浪費(fèi)。

2 我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)型碩士培養(yǎng)并軌進(jìn)展

2.1 專碩并軌政策提出的背景

在實行專碩并軌之前，由于各教學(xué)醫(yī)院培養(yǎng)方案不同，導(dǎo)致理論知識、臨床實踐能力及臨床科研能力的參差不齊，研究生畢業(yè)后仍需重新納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，時間及資源嚴(yán)重浪費(fèi)[7]?！督逃康攘块T關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》提出，2015級醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士全面參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，而學(xué)位申請條件規(guī)定：只有取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書的專業(yè)型碩士才有資格申請碩士學(xué)位[8]。

2.2 專碩并軌尚需探索的問題

自住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施以來，一些優(yōu)秀的培養(yǎng)基地科室輪轉(zhuǎn)安排科學(xué)合理，帶教老師認(rèn)真負(fù)責(zé)，教學(xué)重點突出，醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)得到充分重視，學(xué)生的臨床接觸廣度和深度較前有所增加，培養(yǎng)模式更為科學(xué)。但是還存在一些問題尚處于探索階段，如研究生既需要在規(guī)范化培訓(xùn)的33個月內(nèi)完成相關(guān)臨床科室輪轉(zhuǎn)，又要完成課題選題、開題報告、做實驗、答辯以及最新要求的專業(yè)型碩士在規(guī)培期間必須通過的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。時間緊、任務(wù)重，如何權(quán)衡研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，合理分配時間，明確培養(yǎng)重點，仍需進(jìn)一步思考與探索。臨床思維及操作能力，科研能力及創(chuàng)新思維，這些是研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)共同的重點，教育部明確提出“科研素質(zhì)和能力訓(xùn)練要貫穿于各教學(xué)階段”[9]。所以，臨床思維及操作能力，科研能力及創(chuàng)新思維應(yīng)該成為專碩并軌培養(yǎng)的側(cè)重點。

3 國外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)借鑒

國外的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度自19世紀(jì)實行以來，經(jīng)過不斷的實踐改革日趨完善，已被各國醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可。目前，歐美澳及亞洲等國家以及我國香港、澳門和臺灣地區(qū)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、準(zhǔn)入及管理制度相對較完善，形成了學(xué)?；A(chǔ)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三個階段[10]。

3.1 考核形式

在美國，醫(yī)學(xué)生需通過美國醫(yī)師資格考試才有資格申請進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在培訓(xùn)過程中，住院醫(yī)師要接受各種形式的日常考核和年度考核，包括培訓(xùn)期間的各種考核、各學(xué)科委員會組織的執(zhí)業(yè)注冊考試、對臨床技能的考查和標(biāo)準(zhǔn)化病人考核等。英國采用綜合性考核模式，包含應(yīng)用性知識測驗，以多選題的形式進(jìn)行考核；臨床技能評估，包括模擬手術(shù)、多站考核等；工作場所評估(WPBA)。德國住院醫(yī)師在年終均要參加由主任醫(yī)師主持，?？瓶剖覂?nèi)各級醫(yī)師均要參與對科室內(nèi)住院醫(yī)師進(jìn)行評估的培訓(xùn)總結(jié)。評估時注重實際臨床技能、實踐和應(yīng)用以及溝通交流能力等方面。

3.2 考核標(biāo)準(zhǔn)

在美國以以下6項標(biāo)準(zhǔn)為考核標(biāo)準(zhǔn)，包括照顧病人的能力、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床工作中的學(xué)習(xí)與改善、人際溝通能力、醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐能力。英國綜合醫(yī)學(xué)委員會(General Medical Council，GMC)設(shè)定住院醫(yī)師應(yīng)具備良好照顧病人能力，掌握與時俱進(jìn)的醫(yī)療專業(yè)知識，教學(xué)與實踐并進(jìn)，能建立良好的醫(yī)患關(guān)系、良好團(tuán)隊協(xié)作能力等核心能力，同時還應(yīng)具有公平正直的品德和良好的身體素質(zhì)。

4 專碩并軌需進(jìn)一步探討的問題及對策

4.1 目前專碩并軌存在的問題

4.1.1有關(guān)規(guī)培期間專業(yè)碩士專業(yè)課學(xué)習(xí)時間安排的問題住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)型碩士培養(yǎng)均需在33個月之內(nèi)完成。為完成為期33個月的臨床科室輪轉(zhuǎn)，不同學(xué)校會安排專業(yè)型碩士研究生在本科畢業(yè)的暑假期間直接進(jìn)入研究生階段的理論學(xué)習(xí)，或者選取輪轉(zhuǎn)期間的晚上或周末進(jìn)行學(xué)習(xí)。研究生的理論知識學(xué)習(xí)一般應(yīng)為3個多月的學(xué)習(xí)課程，若壓縮為暑假的一個多月課程，必將導(dǎo)致課程學(xué)習(xí)質(zhì)量受到影響，不能為之后的臨床工作提供良好的理論指導(dǎo)。若安排在周末或晚上，占用了學(xué)生的休息時間，學(xué)生們在一天或一周的工作結(jié)束后，不能得到良好的休息，還要投入理論課程的學(xué)習(xí)中，狀態(tài)很難調(diào)整到最佳，使得學(xué)習(xí)、工作都受到影響。

4.1.2有關(guān)規(guī)培期間專業(yè)碩士參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的問題專業(yè)型碩士在規(guī)培期間參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，未能獲得充分的時間準(zhǔn)備考試部分內(nèi)容。如果在培學(xué)生選擇脫產(chǎn)，用幾個月時間來專門看書復(fù)習(xí)，也會嚴(yán)重影響規(guī)培的進(jìn)度和質(zhì)量。還有一些學(xué)生因工作任務(wù)重，復(fù)習(xí)時間少而焦躁不安，既影響了培訓(xùn)質(zhì)量，又影響到考試準(zhǔn)備。

4.1.3有關(guān)統(tǒng)一各培訓(xùn)基地培訓(xùn)內(nèi)容與水平的問題在臨床科室輪轉(zhuǎn)過程中，輪轉(zhuǎn)的科室、輪轉(zhuǎn)的時間、帶教老師教學(xué)側(cè)重點等在各培養(yǎng)基地尚未得到統(tǒng)一，專業(yè)型碩士雖然在畢業(yè)后同樣取得國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書，但其臨床及科研能力卻很難保證一致。這就導(dǎo)致了另一問題，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)型碩士培養(yǎng)并軌的研究生所取得的國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書，在研究生離開培訓(xùn)基地到其他單位就業(yè)時未必會得到認(rèn)可。若得不到認(rèn)可，則需在工作單位再進(jìn)行3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。對于國家和醫(yī)院而言，都造成了教育資源的浪費(fèi)。

4.2 針對目前專碩并軌存在問題的對策

4.2.1針對在培專業(yè)碩士專業(yè)課學(xué)習(xí)時間安排的對策如前文所述，專業(yè)課時間安排還仍有尚需改進(jìn)的方面。就目前情況來看，是否可將專業(yè)課的學(xué)習(xí)拆分為兩個階段，暑假完成一部分，平時培訓(xùn)期間完成一部分，這樣既可以避開夏天的炎熱天氣，也可以提高學(xué)習(xí)效率，同時，減少對學(xué)生培訓(xùn)期間周末時間的擠壓，保證學(xué)生勞逸結(jié)合。如何在既不影響學(xué)生休息，又能保證學(xué)生高效完成專業(yè)課的學(xué)習(xí)，需要相關(guān)人員在今后的教育工作中不斷摸索完善。

4.2.2針對規(guī)培期間專業(yè)碩士參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的對策專業(yè)型碩士在校時間為3年，如果能在一年級時參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考試，在二年級和三年級結(jié)束時分別設(shè)置操作考核，這樣既可順利完成培訓(xùn)，又能在通過全部考核后，再予以注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，而不是通過一次考試便可注冊為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。將執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核期延長，考試面擴(kuò)寬，將專業(yè)碩士培養(yǎng)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試三者結(jié)合，不僅能提高學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)熱情，同時也增加了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的含金量，提高了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輸出人才的質(zhì)量，確保為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)出高水平優(yōu)質(zhì)人才。

4.2.3針對統(tǒng)一各培訓(xùn)基地培訓(xùn)內(nèi)容與水平的對策各培訓(xùn)基地基礎(chǔ)設(shè)施和師資力量的差距是難以改變的，但培訓(xùn)內(nèi)容卻是可以統(tǒng)一的。進(jìn)一步細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容和考核機(jī)制，并將其具體到理論學(xué)習(xí)內(nèi)容和課時、考核的內(nèi)容、評判標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一培訓(xùn)期間各種細(xì)節(jié)問題，將有利于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的社會認(rèn)可度，減少重復(fù)培訓(xùn)造成的教育資源浪費(fèi)。如何統(tǒng)一各培訓(xùn)基地培訓(xùn)內(nèi)容和水平，提高國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)可度，還需有關(guān)人員不斷思考與探索。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)碩士培養(yǎng)并軌初步實踐，需要社會各界人士的關(guān)注和建議才能得到逐步完善。

5 啟示

專業(yè)型碩士與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌是我國醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的一大重要決策。盡管一些問題仍在思考探索之中，但初步成效已經(jīng)顯現(xiàn)。相信通過各級單位的努力和實踐，并借鑒國外成功經(jīng)驗，不斷完善制度和培養(yǎng)體系，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)碩士培養(yǎng)并軌會逐步走向正軌，從而切實保障國家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

[1] 鄧婭，鄧世雄.新形勢下完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(13)：1337-1339.

[2] 陳虎.醫(yī)院評審?fù)苿臃旨壴\療[J].中國醫(yī)院院長，2013(10)：36.

[3] 孫夢.分級診療體系建設(shè)要提速[N].健康報，2014-02-21(1).

[4] 劉春富.區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級診療結(jié)合模式研究[J].觀察與思考，2012(8)：76-77.

[5] 曾耀瑩.京醫(yī)療聯(lián)盟重構(gòu)診療秩序[J].中國醫(yī)院院長，2013(1)：52-53.

[6] 教育部，國家衛(wèi)生計生委.關(guān)于批準(zhǔn)第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校的通知[Z].北京：教育部，2013.

[7] 胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的難點及對策研究[J].學(xué)位與研究生教育，2013(2)：41-45.

[8] 教育部，國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥管理局，等.關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見[Z].北京：教育部，2014.

[9] 汪洋，寧黎，余全紅，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育存在的問題及對策研究——以中山大學(xué)為例[J].研究生教育研究，2012(4)：57-62.

[10] 佚名.國外住院醫(yī)師培訓(xùn)制度對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生人才，2010(5)：14-15.

AConciseReviewontheCombinationTrainingModeofResidentStandardizationTrainingandtheProfessionalMaster'sCultivation

MA Tingting，TENG Xiufei，ZHU Junchao，et al.

ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang，110021，China

On the basis of introducing the necessity of the combination training mode of resident standardization training and the professional master's cultivation，this article analyzed the current situation of the integration of resident standardization training with the professional master's cultivation.Combined with the experiences of foreign resi-dent standardization training，it suggested that the system of resident standardization training should be perfected.Some problems on the combination training mode of resident standardization training and the professional master's cultivation that still needs to be solved was putted forward，and it was stated that the integration of resident standardization training with the professional master's cultivation should be further perfected.

Resident standardization training； Professional master； Combination training mode

G643

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.006

2016-12-13)(本文編輯 楊婷婷)

遼寧省教育科學(xué)“十三五”規(guī)劃課題(JG16DB524)

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽，110021

朱俊超