李春梅

鼻出血又稱鼻衄，是耳鼻咽喉科急癥，也是臨床常見病[1]，具有反復(fù)發(fā)作、不易自止和出血兇猛的特點(diǎn)，若治療護(hù)理不及時(shí)或不當(dāng)，可能危及患者生命安全[2]。另外，鼻腔生理位置特殊，治療過程中并發(fā)癥較多，因此科學(xué)的護(hù)理干預(yù)尤為重要。選取我院2014年7月至2016年7月收治的30例反復(fù)鼻出血老年患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2016年7月期間在成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院耳鼻喉科住院治療反復(fù)鼻出血30例患者，所有患者均符合《眼、耳鼻咽喉科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中反復(fù)鼻出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男性18例，女性12例，年齡范圍在65～87歲間，平均為71.5±4.9歲；病程3～14年，平均5.4±3.4年，其中因鼻黏膜糜爛引起出血的7例，鼻中隔骨嵴出血5例，單純鼻中隔偏曲8例，鼻血管明顯擴(kuò)張10例；合并高血壓病有16例，合并糖尿病10例，出血量100～200ml 13例，200～400ml 15例，>400ml 2例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①30例患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡范圍在65～87歲；③鼻竇CT檢查顯示鼻部未見異常，凝血功能、肝腎功能和血常規(guī)檢查均正常。④所有患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①鼻外傷及鼻腔、鼻竇、鼻咽部腫瘤患者;②排除鼻腔疾病和手術(shù)治療者;③排除中途選擇其他方法或者放棄治療;④臨床治療依從性較差;⑤資料記錄有誤或不齊整。

1.3 方法 30例患者在住院過程中視病情予以詢問病史，檢查鼻腔，根據(jù)不同的原因、出血部位選擇適宜的止血方法,保守治療者根據(jù)病情予以鼻前孔和/或后鼻孔填塞者，保留堵塞物72小時(shí)后取出，若在此過程中鼻部出血不能控制，則考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。鼻內(nèi)鏡手術(shù)者，在全麻或局麻下，由前向后尋找出血點(diǎn)，找出準(zhǔn)確的出血部位，并根據(jù)病情進(jìn)行電凝治療或局部填塞。針對病因給予抗感染、止血藥物、補(bǔ)液及對癥支持處理。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 心理護(hù)理:鼻出血很容易讓患者產(chǎn)生緊張、恐懼，并且給患者帶來痛苦和不便，尤其是對于老年患者來說更容易讓患者產(chǎn)生不良心理狀態(tài)，對于特別是嚴(yán)重出血或者是反復(fù)鼻出血老年患者有效終止鼻腔出血，是醫(yī)護(hù)必須要做到的，要分析患者的實(shí)際需求。在患者住院后要進(jìn)行第一次評估，詳細(xì)分析患者的病情和癥狀，了解患者的具體心理狀況、精神狀態(tài)和患者自身對病情的認(rèn)知情況。要認(rèn)真分析患者的具體情況，根據(jù)不同的情況進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。要有足夠的耐心，站在患者和家屬的角度考慮，照顧他們的情緒。按照患者不同的癥狀和心理情緒采取不同的方案。

1.4.2 病情觀察：①密切關(guān)注和監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征的變化情況:為患者安排干凈整潔的病房，將溫度和濕度調(diào)節(jié)到合理范圍內(nèi)；注意觀察鼻出血的量，若患者出現(xiàn)膚色蒼白，肢體發(fā)冷，表示出血量達(dá)500ml，若收縮壓降至70mmHg則說明出血量已達(dá)全身出血量的1/4，需做好補(bǔ)液準(zhǔn)備，避免失血性休克的發(fā)生。②鼻部的觀察及護(hù)理：術(shù)后患者鼻腔堵塞物反復(fù)滲出新鮮血液，或患者出現(xiàn)頻繁吞咽動作，需警惕活動性出血，需要第一時(shí)間告知主治醫(yī)生，并協(xié)助引導(dǎo)患者吐出喉部異物，若咽下者可能出現(xiàn)嘔吐、黑便、胃痛等。③同時(shí)注意監(jiān)測患者的血糖和血壓，如果有異常反應(yīng)請及時(shí)對癥處理。

1.4.3 鼻腔填塞物護(hù)理:鼻腔堵塞期間，每日鼻腔內(nèi)滴入石蠟油4～6次，以潤滑鼻腔黏膜和紗條，預(yù)防紗條抽出時(shí)引起再次出血和加重疼痛；填塞期間叮囑患者勿自行取出紗條，避免用力咳嗽、打噴嚏、用力擤鼻、彎腰低頭，避免外力碰撞鼻部，以免引起大出血。

1.4.4 保持呼吸道通暢:鼻腔填塞止血后會造成患者呼吸道變狹窄，影響患者正常呼吸，由于患者都是年齡較大體弱者，會導(dǎo)致血氧飽和度下降，心肺負(fù)擔(dān)加重，應(yīng)給予患者持續(xù)低流量吸入；術(shù)后常規(guī)予以半臥位，以減輕頭部充血和鼻黏膜水腫，以利呼吸和分泌物的排出，保持呼吸道通暢。在上述評價(jià)結(jié)果的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)護(hù)人員多年臨床經(jīng)驗(yàn)、患者實(shí)際情況與自身愿望制定最佳護(hù)理方案，以解決實(shí)際問題為目標(biāo)。

1.4.5 口腔護(hù)理:術(shù)后因鼻腔水腫或填塞物使鼻腔變狹窄，患者常為張口呼吸，又因鼻部滲血常從口腔內(nèi)排出，故患者常表現(xiàn)為口咽部干燥和口腔異味重，嚴(yán)重影響患者的舒適?？捎枚湄愂弦菏冢咳?～4次，并每日口腔護(hù)理2次，配合超聲霧化吸入每日2次，以保持口腔清潔濕潤，去除異味。

1.4.6 疼痛護(hù)理:盡可能減輕患者疼痛，如松弛肌肉、緩慢呼吸、注意力分散。醫(yī)務(wù)人員要提供患者適合的止痛方法，對患者進(jìn)行必要的關(guān)心和照顧。醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)仔細(xì)觀察患者的病情發(fā)展情況，患者的內(nèi)心想法在傾訴時(shí)要認(rèn)真傾聽，囑咐患者有任何需要都可以找護(hù)士，給予適當(dāng)?shù)陌参?，要盡可能語氣輕柔、話語溫馨，盡量減少使用止痛藥，防止止痛藥過多使患者產(chǎn)生耐藥性。要采取積極和針對性的措施治療患者，讓患者減輕疼痛，安撫不良情緒[4]。

1.4.7 飲食護(hù)理:因鼻腔有填塞物，患者吞咽不適，影響正常進(jìn)食，應(yīng)給予營養(yǎng)豐富易消化的溫涼半流質(zhì)或軟食，減少咀嚼。以流質(zhì)飲食為主，出院后3～5周可逐漸過渡為半流質(zhì)飲食，飲食原則以優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高營養(yǎng)的清淡食物為主。

1.4.8 健康指導(dǎo):出院時(shí)盡量告知2個(gè)月內(nèi)禁止過度摳鼻，禁止高輕度或者劇烈運(yùn)動，由于都是老年患者容易三高，嚴(yán)格控制血壓，食鹽<3～4g/d，盡量戒掉不良生活習(xí)慣例如：抽煙、喝酒、熬夜等，每日飲水1500～1700ml,并積極治療鼻腔原發(fā)疾病。教會患者掌握簡易止血法，若出院后再次發(fā)生出血，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，可先采取簡易止血法處理，再到醫(yī)院就診。

1.5 評價(jià)指標(biāo) 采用我院自制的滿意度調(diào)查表，包括服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、健康教育、關(guān)愛患者及心理支持方面5個(gè)方面，總分為100分，90分以上為非常滿意，80～90分為滿意，60～80分為一般滿意，60以下為不滿意，滿意率=(病例總數(shù)-不滿意例數(shù))/病例總數(shù)×100%。對兩組患者進(jìn)行回訪3～6個(gè)月，觀察再出血情況。

2.結(jié)果

在30例反復(fù)血出血老年患者中，對護(hù)理服務(wù)非常滿意者11例(36.67%)，滿意者13例(43.33%)，一般滿意者5例(16.67%)，不滿意者1例(3.33%)，總滿意率為96.67%(29/30)。隨訪3～6個(gè)月，只有1例患者因血壓控制不好再次發(fā)生鼻腔出血，其余29例患者均未再發(fā)生出血。

3.討論

老年性鼻出血患者由于本身年齡、體質(zhì)的變化而合并有高血壓、高血糖等慢性病，其身體存在血管彈性較差、鼻血難以自我停止等現(xiàn)象[5]；鼻出血往往沒有明顯誘因和先兆癥狀，突然發(fā)作，來勢兇猛，不能自主凝血，如得不到及時(shí)止血治療及相應(yīng)護(hù)理，易引起貧血、失血性休克甚至死亡[6]。本次研究結(jié)果顯示：針對30例反復(fù)鼻出血患者在積極止血的同時(shí)，根據(jù)病情給予對應(yīng)治療及護(hù)理措施，保證出血得到及時(shí)控制，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。30例患者對臨床治療及護(hù)理滿意度高達(dá)96.67%，隨訪3～6個(gè)月，只有1例患者因血壓控制不好再次發(fā)生鼻腔出血，其余29例患者均未再發(fā)生出血，說明針對反復(fù)鼻出血患者，實(shí)施細(xì)致的病情觀察和個(gè)體化的護(hù)理可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高護(hù)理滿意度。

老年患者是一個(gè)特殊群體，更加需要社會的幫助，包括需要家庭的照顧和理解， 在治療過程中應(yīng)注意照顧老年患者的

特殊需要[7]；由于鼻腔生理位置及結(jié)構(gòu)特殊，鼻腔填塞及手術(shù)治療后，對老年患者的呼吸、飲食、睡眠、心理等方面造成一定影響，易使老年患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等不適反應(yīng)，所以護(hù)理人員需要給予個(gè)體化的干預(yù)護(hù)理措施，可有效減輕老年患者心理負(fù)擔(dān)，增加其依從性，提高治療效果。在住院期間密切病情觀察，保持老年患者呼吸道的通暢，能有效預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本院在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)護(hù)理上給予個(gè)性化精細(xì)化的口腔護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理等護(hù)理干預(yù)，能增加老年患者的舒適度，加快康復(fù)速度，提高患者對護(hù)理工作的滿意度；出院時(shí)給予老年患者健康指導(dǎo)干預(yù)，告知2個(gè)月內(nèi)禁止過度摳鼻，禁止高度或者劇烈運(yùn)動，由于老年患者年齡相對較高應(yīng)盡量保持良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒可避免鼻出血的復(fù)發(fā)。

綜上所述，針對反復(fù)鼻出血患者，實(shí)施細(xì)致的病情觀察和個(gè)體化的護(hù)理對有效快速治療鼻出血有重要作用，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)老年患者早日康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度。

1 黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1-1328.

2 孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1-680.

3 貝政平,舒懷,周梁.眼、耳鼻咽喉科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)出版社,2007:1-436.

4 劉剛,顏家渝,黃映紅.鼻內(nèi)鏡下電凝治療頑固性鼻出血78例體會[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(4):723-724.DOI:10.3969/j.issn.1672-3511.2010.04.055.

5 王沁,喻紅之,阮盛.老年人鼻出血的臨床特征及其相關(guān)因素的探討[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2000(3):147-148.

6 廖勝英.心理干預(yù)在老年性鼻出血治療中的作用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2017,23(18):172-173.DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.085.

7 歐陽美芳.老年性鼻出血25例的護(hù)理體會[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,12(2):64-65.DOI:10.3969/j.issn.1671-8054.2013.02.036.

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