周國宇 周紅玲 周士光

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療的臨床觀察

周國宇 周紅玲 周士光

(吉林省白山市中醫(yī)院，吉林 長白山134300 )

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱增生性骨關(guān)節(jié)炎或退行性骨關(guān)節(jié)病，屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。是一種多發(fā)病和常見病，是影響老年人日常生活及慢性殘疾的重要原因。該病系機(jī)體生理性退化或機(jī)械性積累勞損所致。目前我國社會(huì)漸入老齡化，其發(fā)病率有上升趨勢。筆者自2008年3月—2015年2月對(duì)門診收治的250例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用推拿結(jié)合中藥治療的方法，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

本組患者250例，男98例，女152例；年齡最小42歲，最大90歲，平均67歲；病程最短3個(gè)月，最長15年；左膝發(fā)病73例，右膝發(fā)病97例，雙膝發(fā)病80例。

放射學(xué)檢查[1]：根據(jù)患膝關(guān)節(jié)的X線表現(xiàn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重程度分為5度。①0度：未見關(guān)節(jié)異常者；②Ⅰ度：輕微關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常；③Ⅱ度：肯定關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅，輕微關(guān)節(jié)間隙狹窄；④Ⅲ度：少量關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅、硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄；⑤Ⅳ度：關(guān)節(jié)內(nèi)多發(fā)骨贅、硬化、囊性變，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失。參照以上分級(jí)法，本組250例患者X線表現(xiàn)屬0度0例，Ⅰ度、Ⅱ度156例，Ⅲ度81例，Ⅳ度13例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國大學(xué)風(fēng)濕病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。①過去的幾個(gè)月中膝關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛；②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)咯噔音；③發(fā)病期間早上關(guān)節(jié)僵硬≤30 min；④年齡≥42歲；⑤體檢時(shí)見膝關(guān)節(jié)骨性膨大。具有上述的①②③和④，或者①②和⑤者，可以診斷膝關(guān)節(jié)炎。本組250例患者均符合上訴診斷標(biāo)準(zhǔn)。

治療方法

1.手法治療：患者取坐位或仰臥位，患肢伸直放松，膝下墊一薄枕。①用拿揉手法放松患肢1～2 min，然后用大魚際或小魚際肌按揉髕骨四周1～2 min。②點(diǎn)按氣沖、血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、申脈等穴，每穴約1 min。③點(diǎn)揉受損之髕支持帶、髕腱及股四頭肌肌腱的髕骨附麗區(qū)[2]。治療時(shí)術(shù)者以一手推壓髕骨的一側(cè)或一端，使被治療的一側(cè)或一端翹起并固定，以充分顯露病痛區(qū)。術(shù)者另一手拇指末節(jié)指腹置于支持帶或腱的末端附麗區(qū)壓痛點(diǎn)上，由髕緣向髕骨體中心方向持續(xù)、漸漸地用力點(diǎn)壓0.5 min，然后以適中力量和速度再按揉該處2 min。每個(gè)治療點(diǎn)反復(fù)3次。④在膝關(guān)節(jié)內(nèi)，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，尤其在內(nèi)側(cè)分別能接觸到似黃豆大小筋節(jié)，壓之酸痛明顯，術(shù)者用拇指揉刮此筋節(jié)，力度以患者能忍受為度。⑤推髕療法：常用于髕內(nèi)、外側(cè)支持帶攣縮粘連，術(shù)者雙手拇指重疊置于支持帶緊縮的一側(cè)髕骨緣，其余手指握住膝的另一側(cè)。兩手拇指將髕骨均勻盡力地推向?qū)?cè)，并持續(xù)10 s左右，然后松開，反復(fù)數(shù)次。其目的是松解粘連，恢復(fù)支持帶的張力和彈性，改善髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)失調(diào)的現(xiàn)象。注意在推髕時(shí)不要用力過猛或用沖擊式手法。⑥髕股關(guān)節(jié)摩擦法：術(shù)者以虎口對(duì)準(zhǔn)髕骨上極，在推壓下均勻輕柔地左右移動(dòng)，使髕股關(guān)節(jié)面相互摩擦約2 min。然后用同法做髕骨下極。⑦兩手拿揉股四頭肌并對(duì)膝周受損的肌腱、脂肪墊、滑囊，施行按壓、彈撥等手法治療，然后屈曲膝關(guān)節(jié)，用搓揉、抖動(dòng)等手法放松小腿肌肉。⑧令患者側(cè)臥或俯臥，點(diǎn)壓環(huán)跳、承扶、委中、承山、昆侖、太溪穴各2 min，彈撥腘繩肌、半腱肌、半膜肌，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次使膝周韌帶、軟組織充分放松。

上述手法，可根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整。每次每膝治療25～30 min，隔日1次?；颊咴诔醮谓邮苤委熁騻€(gè)別急性期患者在治療后稍有不適反應(yīng)，可適當(dāng)延長治療間隔，并調(diào)整手法力度。治療期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉和肌力練習(xí)。如股四頭肌繃直直腿抬高或仰臥位蹬車練習(xí)。

2.中藥熏洗：①處方：生草烏12 g，生川烏12 g，羌活15 g，獨(dú)活15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，澤蘭12 g，肉桂12 g，當(dāng)歸12 g，桃仁12 g，紅花12 g，烏藥12 g，牛膝15 g，五加皮12 g，威靈仙12 g，乳香12 g，骨碎補(bǔ)15 g。有滑膜炎腫脹患者加豬苓、茯苓、澤瀉、大黃、蒼術(shù)、海桐皮等。②用法：上藥浸泡后文火濃煎，待溫度適合后對(duì)患肢熏洗，后將藥渣袋外敷膝關(guān)節(jié)，每日洗2次，每劑藥洗2 d。

治療結(jié)果

1.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患肢疼痛及僵硬消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)咯噔音消失或偶見，患肢活動(dòng)功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患肢疼痛減輕，僵硬減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)咯噔音存在，活動(dòng)功能明顯改善；有效：患肢疼痛減輕，僵硬存在，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)咯噔音依舊，活動(dòng)功能稍有改善；無效：患肢疼痛及僵硬無明顯變化，活動(dòng)功能無好轉(zhuǎn)。

2.結(jié)果：治愈 181例，好轉(zhuǎn)32例，有效20例，無效17例。

討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性骨關(guān)節(jié)病。國內(nèi)外近年對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)的內(nèi)應(yīng)力失衡是引起本病的重要因素[3]。人體的關(guān)節(jié)軟骨面有一定的力學(xué)負(fù)重范圍，由于先天或后天畸形、損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)病變等造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)，打破了這種平衡，超出了這種應(yīng)力范圍，使關(guān)節(jié)面某一局部的應(yīng)力超過關(guān)節(jié)軟骨的力學(xué)負(fù)重范圍或小于這一力學(xué)負(fù)重范圍，后者造成關(guān)節(jié)軟骨失用性萎縮，前者軟骨面受間歇沖力，使關(guān)節(jié)液擠入無血液的軟骨基質(zhì)以取得營養(yǎng)，同時(shí)也可使細(xì)胞破碎產(chǎn)物排出至關(guān)節(jié)液內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)出現(xiàn)微細(xì)骨折，使骨內(nèi)壓增加。為適應(yīng)壓力增加，出現(xiàn)骨骼再生形成骨贅的代償性反應(yīng)，目的是增加軟骨面的面積分擔(dān)應(yīng)力，結(jié)果使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、功能障礙或發(fā)生疼痛，產(chǎn)生退行性骨關(guān)節(jié)病。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：人到中年，肝腎漸衰，氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)。臨床所見病例，多以疼痛為主癥，且多有筋脈攣急，屈伸不利之癥，中醫(yī)有 “痹者，閉也”“不通則痛”“不榮則痛”之說法。手法中循經(jīng)取穴，通過拿揉點(diǎn)按，使局部氣血通暢，新血濡養(yǎng)筋脈，起到舒筋活血的作用。拿揉提拉股四頭肌和膝周組織，可緩解肌肉痙攣，使肌肉間不協(xié)調(diào)的力學(xué)關(guān)系得到改善和恢復(fù)，從而達(dá)到順則通，松則通，通則不痛的目的。通過后側(cè)彈撥腘繩肌的手法和經(jīng)穴刺激，達(dá)到緩解痙攣、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、增強(qiáng)肌力的目的。通過按壓、點(diǎn)揉髕周肌腱、支持帶，推摩髕骨，達(dá)到調(diào)整髕骨位置，使髕骨內(nèi)面得到均勻的壓力和摩擦，來代償“非習(xí)慣接觸區(qū)”。軟骨得不到足夠壓力刺激而致的軟骨失用性萎縮變性，通過良性摩擦擠壓，促進(jìn)了滑膜液的分泌，保持了關(guān)節(jié)面的正常潤滑；揉刮關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙的痛性筋節(jié)，是通過“以痛為俞”來緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)外支持帶的攣縮，達(dá)到止痛的效果。整套手法達(dá)到了疏通氣血，解除痙攣，滑利關(guān)節(jié)，進(jìn)而促進(jìn)了滑膜組織的刺激，達(dá)到了恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)平衡的目的。

中藥熏洗濕敷法是中醫(yī)學(xué)組成部分，有著悠久的歷史，該法通過藥與熱的協(xié)調(diào)作用，藥物直達(dá)病所，祛風(fēng)除濕，散寒止痛，活血化瘀，解痙消腫。熱則血行，使腠理疏松，加快藥物吸收，提高藥效?，F(xiàn)代研究表明，中藥熏洗濕敷法可通過溫?zé)岽碳?，促進(jìn)血液與淋巴液循環(huán)，有利于血腫和水腫的消散。方中用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、澤蘭活血祛瘀；烏藥、肉桂、乳香理氣止痛；羌活、獨(dú)活、五加皮、威靈仙、生草烏、生川烏逐風(fēng)邪、祛寒濕、通經(jīng)絡(luò)；骨碎補(bǔ)強(qiáng)筋壯骨；牛膝滑利關(guān)節(jié)。諸藥配伍，共奏祛風(fēng)散寒、舒筋活血、通絡(luò)止痛之功。筆者運(yùn)用傳統(tǒng)手法配合中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)炎，理論上可信，實(shí)踐證明療效可靠，便于臨床推廣應(yīng)用。

[1]徐衛(wèi)東，吳岳嵩，張春才.骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療[M].上海：上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：140-141.

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[3]趙文海, 郝東明. 骨性關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)代研究及進(jìn)展[J].吉林中醫(yī)藥，1992,14(4):42-43.

2016-04-20)