.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 25004；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 25004

從脾胃失調(diào)論治乳腺癌化療不良反應(yīng)

翟文娟1梁棟2*
1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014

脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆賴脾胃化生氣血所養(yǎng)，化療患者出現(xiàn)骨髓抑制、惡心嘔吐、腹瀉便秘、脫發(fā)等癥狀，從中醫(yī)來說則是脾胃受損，氣機(jī)升降失常，氣血生化乏源所致。據(jù)此筆者從脾胃功能入手，分析脾胃調(diào)治與緩解化療不良反應(yīng)的關(guān)系，認(rèn)為健脾益氣恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降是治療乳腺癌術(shù)后不良反應(yīng)的關(guān)鍵。

脾胃失調(diào)；乳腺癌；化療；不良反應(yīng)

乳腺癌是女性常見的一種惡性腫瘤，據(jù)2014中國腫瘤登記年報(bào)報(bào)告，2012年中國女性乳腺癌發(fā)病率42/10萬，為女性所有惡性腫瘤的17.10%，已位居我國女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位[1]。乳腺癌在中醫(yī)理論中稱“乳巖”[2]，因乳房腫塊堅(jiān)硬如石，潰爛后凸如泛蓮，凹如巖穴而得名。對(duì)于乳腺癌的記載,最早見于葛洪《肘后備急方》中:“癰結(jié)腫堅(jiān)如石、或如大核、色不變、或作石癰不消”,“若發(fā)腫至堅(jiān)而有根者,名曰石癰”。明代《醫(yī)方集宜》有“乳癌初起內(nèi)有結(jié)核不甚痛”，在《文堂集驗(yàn)方》也有提到“(乳癌)憂郁積成乳中隱核，如棋子大，其硬如石，不痛不癢，或一二年五七年發(fā)為瘡，破陷空洞，是為難治之癥”，其初起如大核，色不變，質(zhì)硬如巖這些特征都這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中惡性腫瘤表面不光滑，質(zhì)堅(jiān)硬，易于浸潤轉(zhuǎn)移的特征相一致。

1 理論依據(jù)

中醫(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化,胃主受納；脾主升清,胃主降濁；奉養(yǎng)周身的氣血津液全賴脾胃化生,故稱脾胃為“生化之源”、“后天之本”。生理上脾胃主運(yùn)化水谷精微，而水谷精微是氣血生化之源，脾胃運(yùn)化失常,氣血化生乏源則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體正氣虛弱,抗病能力下降而發(fā)病。“脾胃和則五臟安?！睆堉倬耙苍谇叭说幕A(chǔ)上,提出“四季脾旺不受邪”的理論。李東垣認(rèn)為“脾胃為元?dú)庵?，脾胃傷則元?dú)鈧?，元?dú)獠荒艹?，而諸病由生?！敝苌鼾S提出:“治病不愈，必須尋到脾胃之中，萬無一失”。病理上，肝脾病變相互影響，肝失疏泄可致脾失健運(yùn)，《外科正宗》曰“乳巖由于憂思郁結(jié),所愿不遂，肝脾氣逆,以致經(jīng)絡(luò)阻塞,結(jié)積成核”。足陽明胃經(jīng)行貫乳中足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃上隔,后世醫(yī)家也有“男子乳頭屬肝,乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”的論述。脾胃功能失調(diào)[3]，痰濁瘀血內(nèi)生，郁結(jié)于乳，化生為毒而為乳巖。所以乳房疾病與脾胃關(guān)系密切。

2 不良反應(yīng)機(jī)制

目前乳腺癌的治療已形成了一套包括手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療、中醫(yī)治療等在內(nèi)的綜合治療方案。乳腺癌患者本就是正氣虧虛之體,加上手術(shù)治療,血液流失多,導(dǎo)致耗氣傷血進(jìn)一步加重。術(shù)后絕大多數(shù)患者仍需繼續(xù)接受化療,由于化療藥物毒性大,對(duì)增殖活躍的細(xì)胞選擇性不強(qiáng),在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí),也對(duì)人體正常組織細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用,導(dǎo)致血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)毒性、神經(jīng)毒性及肝腎功能損傷等不良反應(yīng)[4],表現(xiàn)出脘腹脹滿、納差、便秘、惡心、嘔吐等脾胃功能失調(diào)的癥狀和面色萎黃或淡白、氣短聲微、全身疲乏、精神不振、頭暈、血象降低、脫發(fā)、貧血等氣血生化乏源的癥狀。中醫(yī)亦認(rèn)為,化療藥物屬熱毒之邪,由于腫瘤本身及手術(shù)和麻醉的影響人體本已正氣不足，加之毒邪侵襲,正氣更是無力抗邪,而損傷人體氣血、津液,氣血生化障礙，氣虛不能推動(dòng)血液、津液的運(yùn)行，致使五臟六腑失于濡養(yǎng)。因此,脾胃失調(diào)，升降失常，氣血虛弱是乳腺癌化療期間的關(guān)鍵病機(jī)。

3 常見不良反應(yīng)

3.1 骨髓造血功能抑制 骨髓造血功能抑制是化療期間常見的不良反應(yīng)[5]，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板的下降，容易造成感染及出血傾向，影響化療的進(jìn)行，嚴(yán)重的可危及生命。劉陽晨等[6]曾對(duì)52例乳腺癌保乳術(shù)后放化療患者進(jìn)行臨床觀察，不同程度骨髓抑制的發(fā)生率為76.9%。根據(jù)化療骨髓抑制的臨床表現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者將其歸為中醫(yī)的“虛勞”、“血虛”范疇[7]?！镀⑽刚摗酚性疲骸捌⒉t下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！敝嗅t(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化津液，化生氣血，為后天之本，腎藏精主骨生髓化生血液，是先天之本，兩者相互促進(jìn)，相互滋生，使臟腑功能不息，氣血生化旺盛?；熕幬镌谂R床被認(rèn)為是一種毒藥，當(dāng)其侵入人體會(huì)損傷臟腑氣血，侵入脾胃則會(huì)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，水谷精微生化乏源致使氣血化生無源[8]。從脾胃入手，健脾益氣補(bǔ)血，脾胃化生功能正常則骨髓抑制的現(xiàn)象亦會(huì)隨之減輕。張燕軍等[9]運(yùn)用歸脾湯加味治療32例化療誘發(fā)的難治性骨髓抑制患者，有效率達(dá)84%。臨床上針對(duì)化療期間產(chǎn)生骨髓抑制的病人常用黃芪、白術(shù)、黨參、山藥、補(bǔ)骨脂、雞血藤、威靈仙、菟絲子、山茱萸、枸杞子、女貞子等健脾益氣，補(bǔ)益肝腎之品。

3.2 嘔吐 嘔吐是化療期間常見的不良反應(yīng)，其根本病機(jī)為胃失其和降，而致胃氣上逆[10]。嘔吐是人體的一種保護(hù)性反應(yīng)[11]，化療藥物刺激胃腸道，嗜鉻細(xì)胞釋放的神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)受體結(jié)合，由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞而致嘔吐，再者，化療藥物及其代謝產(chǎn)物對(duì)嘔吐中樞的直接刺激而引起?；熕幬飳?duì)人體來說也是一種毒物，因此也會(huì)引起惡心嘔吐，影響飲食的攝入，嚴(yán)重的可發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不足等，影響患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步影響化療的進(jìn)行[12]?！杜R證指南醫(yī)案》：脾氣升，則水谷之精微得以輸布；胃氣降，則水谷及其糟粕才得以下行，即“脾宜升則健，胃宜降則和”。化療易損傷脾胃，致使脾胃升降失司，出現(xiàn)惡心、嘔吐?？梢越的嬷箛I、益氣和胃為治則，馬計(jì)美[13]用旋覆代赭湯合二陳湯加減治療癌癥術(shù)后化療嘔吐38例取得了良好的效果，總有效率達(dá)71.05%。臨床常用半夏、生姜、竹茹、旋覆花、代赭石、柿蒂、陳皮、木香等和胃降逆，行氣止嘔。

3.3 對(duì)胃腸功能的影響 乳腺癌化療患者常會(huì)出現(xiàn)便秘伴有腹部脹滿，或泄瀉的情況。便秘一方面是由于藥物對(duì)腸胃的刺激抑制胃腸蠕動(dòng)和消化液的分泌，使腸胃蠕動(dòng)減弱，另一方面患者情緒緊張，飲食結(jié)構(gòu)不合理等所導(dǎo)致[14]?！镀⑽刚摗吩唬骸熬鸥[者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利”。脾胃居中焦，為全身氣機(jī)升降之樞紐，主運(yùn)化水谷精微，化療藥物損傷脾胃，使脾胃運(yùn)化功能失常，津液不能輸布，津枯熱結(jié)，腸失濡潤，發(fā)為便秘[15]。臨床常用黃芪、當(dāng)歸、制首烏補(bǔ)血潤腸通便；白術(shù)、生山藥滋脾陰補(bǔ)脾陽助運(yùn)化，升麻、柴胡助脾升舉清陽；枳實(shí)、厚樸行氣除滿，桔梗宣利氣機(jī),清升濁降等。泄瀉主要是由于抗癌藥物對(duì)腸粘膜細(xì)胞的抑制和破壞，導(dǎo)致胃腸道的黏膜損傷，腸道菌群失調(diào)等原因造成的[16]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。《景岳全書·泄瀉論證》中提到“泄瀉之本，無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海,而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣生血，以行營衛(wèi)”?；煹幕颊哂捎诨熕幬锏挠绊?，脾胃升降功能多已失調(diào)[17-18]，脾氣虛弱，升清不得升，濁氣不得下降，停滯中焦而見腹脹脾滿，脾氣虛則水液運(yùn)化無權(quán)，無力推動(dòng)津液輸布，清微不升，結(jié)聚成濕，直走腸間，則生飧泄。運(yùn)用益氣健脾法，使氣血生化有源，正氣得充，腸胃推動(dòng)之力恢復(fù)，則能從根本上緩解化療后泄瀉的癥狀。臨床常用健脾祛濕止瀉的葛根、升麻、山藥、薏苡仁、茯苓、扁豆；化濕和中、理氣醒脾的砂仁；芳香化濕醒脾的藿香、佩蘭；清熱利濕止嘔的黃連、黃芩等。

3.4 脫發(fā) 脫發(fā)是化療的常見不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量，受藥物和患者體質(zhì)的影響，一般發(fā)生在用藥后2周[19]。《諸病源候論》中說:“足少陰腎經(jīng)也,其華在發(fā)。沖任之脈,為十二經(jīng)之海,謂之血海,其別絡(luò)上唇口。若血盛則榮于須發(fā),故美；若血?dú)馑ト?經(jīng)脈虛竭,不能榮潤，故須禿落?！卑l(fā)為血之余，血盛則發(fā)潤，血虧則發(fā)枯?；熕旅摪l(fā)系化療藥物損傷脾胃，致使氣血生化乏源所致。脾胃為后天之本，氣血生化之源，《內(nèi)經(jīng)》云:“人之所受氣者谷也，谷之所注者胃也，胃者，水谷氣血之海也，中焦之所出，亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化生精微，”上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。治以健脾益氣，脾氣健旺,氣能生血,且脾主統(tǒng)血,氣血生化有源，則脫發(fā)亦隨之緩解。田春桃等[20]從健脾益腎、益氣補(bǔ)血的方法入手用生發(fā)飲治療88例化療后所致的脫發(fā)88例，總有效率達(dá)86.36%。臨床可用黃芪、白術(shù)、黨參、山藥、當(dāng)歸健脾益氣，赤芍、白芍、何首烏、龍眼肉等補(bǔ)脾生血，使氣血健旺，脫發(fā)得生。

4 病案舉例

西醫(yī)診斷：左乳癌術(shù)后患者王某，女，52歲，2016年12月23日初診。左乳癌術(shù)后2月，術(shù)后病理示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌，腋窩淋巴結(jié)4/9，ECT方案化療2周期后出現(xiàn)神疲乏力 ，失眠多夢，面色蒼白，手足麻木不適感，惡心，脫發(fā)，左右乳腺增生，乳腺腫瘤標(biāo)記物正常。中醫(yī)診斷：乳巖，辯為氣血兩虛，肝腎虧虛證。以自擬乳安湯加減。具體藥物：黨參30g，生黃芪30g，茯苓15g，白術(shù)15g，甘草6g，半夏9g，代赭石12g，女貞子15g，枸杞15g，白花蛇舌草30g，半枝蓮15g，蒲公英30g，天葵子12g，山慈菇9g，石見穿15g，瓜蔞15g，蜈蚣1條，全蝎6g，天葵子12g，生姜3片。14劑，日1劑，水煎服。2017年1月6日二診，患者訴劑后脫發(fā)、惡心嘔吐、乏力等癥狀減輕，偶有五心煩熱，陣汗出，遂加知母12g,鱉甲20g,浮小麥30g。繼服14劑上述癥狀明顯減輕，繼續(xù)完成全部化療周期，后續(xù)未再出現(xiàn)明顯不適。

按語：患者乳腺癌術(shù)后并化療兩周期后，正氣耗損，氣血虧虛，上方從脾胃入手，以四君子湯益氣健脾養(yǎng)胃，配以黃芪、枸杞、女貞子益氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)肝腎，增加人體免疫力，半夏、代赭石、生姜和胃降逆止嘔，加入白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、天葵子、蒲公英、石見穿、蜈蚣、全蝎驅(qū)邪解毒抗癌，故能收效。

5 結(jié)語

乳腺癌多因情志不遂，肝脾郁結(jié)致使脾胃功能失常，痰濁瘀血內(nèi)生，郁結(jié)于乳化生為毒而成[21]。在治療中多數(shù)應(yīng)用到化療，而化療藥物作為外邪侵入人體，進(jìn)一步損傷脾胃，脾胃正氣不充，氣血、津液輸布失常，升降紊亂，致使五臟六腑失于濡養(yǎng)，因而出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。所以，針對(duì)乳腺癌化療期患者，應(yīng)善于從脾胃失調(diào)角度進(jìn)行干預(yù)治療，健脾益氣，以益氣血生化之源，和胃降逆，通行臟腑，以恢復(fù)氣機(jī)升降，調(diào)理脾胃使氣血輸布正常，濡養(yǎng)機(jī)表，充實(shí)機(jī)體，這樣才能使化療所產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)減輕，起到減毒乃至增效的作用。

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1007-8517(2017)17-0075-03

2017-07-03 編輯：鄧佳麗)

翟文娟(1991-)，女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)槿橄偌谞钕偌膊〉呐R床。E-mail:1558592433@qq.com

梁棟(1974-)，男，漢族，研究生博士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槿橄偌谞钕偌膊〉呐R床。E-mail:ldong74@126.com