梁 勇

(山西省臨汾市人民醫(yī)院，山西 呂梁 041000)

高頻噴射通氣在小兒氣道異物取出術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

梁 勇

(山西省臨汾市人民醫(yī)院，山西 呂梁 041000)

高頻噴射通氣；傳統(tǒng)機(jī)械通氣；氣管異物；氣道管理

小兒氣管或支氣管異物是耳鼻喉科常見(jiàn)的臨床急癥，因發(fā)生急驟，病情危急，存在不同程度的呼吸道梗阻，導(dǎo)致患者合并肺部感染、肺不張和不同程度的缺氧，嚴(yán)重者可出現(xiàn)窒息、呼吸困難，所以氣管異物是兒童意外死亡的主要原因之一[1-2]。因此及時(shí)取出異物，保持呼吸道通暢是手術(shù)治療的首要目的。臨床中支氣管鏡下取出異物是常見(jiàn)的急診術(shù)式，但這種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，并發(fā)癥嚴(yán)重，術(shù)中患者易出現(xiàn)呼吸、心搏驟停。另外手術(shù)操作與麻醉管理共用一個(gè)氣道，既影響麻醉管理，又干擾手術(shù)操作，還易造成損傷和并發(fā)癥(皮下氣腫、氣胸等)。因此，選擇合理有效的氣道管理方案，在小兒氣管異物取出術(shù)中顯得尤為重要。本文分別采用高頻噴射通氣法和傳統(tǒng)機(jī)械通氣麻醉治療小兒氣道異物，并進(jìn)行比較分析，為臨床麻醉管理提供參考依據(jù)。

一般資料

收集臨汾市人民醫(yī)院2013年1月—2016年10月收治的60例氣管異物患兒的病例資料，其中男25例，女35例；年齡最小10個(gè)月，最大8歲；體重(11.0±4.5)kg；氣管異物48例，左支氣管異物4例，右支氣管異物8例；異物種類：西瓜子、葵花子、花生米、塑料管等。多有明確異物吸入史,結(jié)合體征、胸部X線片確診?；純壕胁煌潭鹊暮粑щy、咳喘、三凹征等。

患兒在全身麻醉下按照通氣方法不同，將60例患兒均分為A、B兩組，A組采用高頻噴射通氣法，B組采用傳統(tǒng)機(jī)械通氣法進(jìn)行麻醉管理。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前進(jìn)行必要的診斷檢驗(yàn)及檢查，確診為氣管異物患兒；耐受全麻手術(shù)；術(shù)前簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重呼吸困難、手術(shù)治療者；心肺功能不全及其他手術(shù)禁忌證者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

麻醉方法

兩組患兒均采用全身麻醉。術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射東莨菪堿0.01 mg/kg；入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及心電圖；開(kāi)放外周靜脈，注射地塞米松2～5 mg；給予純氧面罩吸入。A組、B組麻醉誘導(dǎo)均按咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼1～2 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.1～0.3 mg/kg緩慢靜脈注射誘導(dǎo)。兩組術(shù)中麻醉深度不足時(shí)，分次追加誘導(dǎo)量的依托咪酯、芬太尼1/4～1/2至麻醉滿意。輔助呼吸，至患兒意識(shí)消失、下頜松弛。

A組患兒面罩輔助呼吸充分供氧15 min后開(kāi)始插入支氣管鏡進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)前支氣管鏡吸痰孔用膠塞暫時(shí)封堵(吸痰可在操作孔進(jìn)行)。支氣管鏡進(jìn)入氣管即將高頻通氣機(jī)輸送管與支氣管鏡側(cè)孔密閉連接供氧,頻率60或120次/min,氧氣驅(qū)動(dòng)壓0.6～1.0 kg/cm2，吸呼比為1∶1.5。術(shù)中若出現(xiàn)SpO2下降并低于90%時(shí),排除異物移位所致主氣管完全阻塞的可能,囑術(shù)者暫停操作,若麻醉偏淺，應(yīng)盡快加深麻醉。同時(shí)，利用高頻通氣機(jī)進(jìn)行輔助或控制呼吸，即以支氣管鏡側(cè)孔為進(jìn)氣口，操作孔為出氣口，用大拇指間斷封堵操作孔。間斷頻率相當(dāng)于通氣機(jī)通氣頻率，形成對(duì)患兒的輔助或控制呼吸，視患兒胸廓抬舉的幅度調(diào)節(jié)氧氣驅(qū)動(dòng)壓。SpO2回升并穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)操作，SpO2再次下降時(shí)用相同的方法處理。若此方法不能提升SpO2且持續(xù)低于80%約2 min,暫時(shí)退出支氣管鏡，改為面罩加壓輔助或控制呼吸供氧,充分供氧至SpO2回升正常后再置入支氣管鏡繼續(xù)手術(shù)。

B組患兒插入小兒喉罩，檢查無(wú)漏氣、氣道梗阻后接麻醉機(jī)行傳統(tǒng)機(jī)械通氣后開(kāi)始手術(shù)。

術(shù)畢，兩組患兒立即行麻醉機(jī)面罩輔助或控制呼吸，待患兒自主呼吸正常，SpO2>94%時(shí)，清除呼吸道分泌物，常規(guī)應(yīng)用阿托品0.01 mg/kg和新斯的明0.01～0.05 mg/kg拮抗。若仍然有舌后墜者，視情況置入口咽通氣道或用氟馬西尼0.03～0.05 mg/次催醒。送回麻醉恢復(fù)室后繼續(xù)吸氧，并監(jiān)測(cè)SpO2直至患兒清醒，再送回普通病房。

治療結(jié)果

1.觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間(從麻醉后開(kāi)始置入氣管鏡至異物取出的時(shí)間)，手術(shù)成功例數(shù)，術(shù)后隨訪并記錄患兒術(shù)后并發(fā)癥情況。根據(jù)兩組手術(shù)平均所耗時(shí)間、總手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥(聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位等)發(fā)生率及死亡率進(jìn)行通氣療效的對(duì)比。

2.結(jié)果

(1)手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較：A組手術(shù)持續(xù)時(shí)間為(18.6±7.2)min，B組為(35.8±15.4)min，兩組手術(shù)所用時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明高頻通氣噴射法的麻醉氣道有利于手術(shù)時(shí)間的縮短。

(2)手術(shù)成功率比較：A組手術(shù)成功的例數(shù)為28例，成功率為93.3%；B組手術(shù)成功的例數(shù)為26例，成功率為86.7%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明小兒異物取出術(shù)中采用高頻通氣噴射有助于提高手術(shù)成功率。

(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：A組術(shù)后1例聲帶損傷致聲音嘶啞，均予霧化治療很快恢復(fù)，無(wú)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%(1/30)。B組術(shù)后5例聲帶損傷嚴(yán)重，經(jīng)治療并隨訪半年后聲音仍有少許嘶啞，1例出現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，并發(fā)癥發(fā)生率為20%(6/30)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明高頻噴射通氣的應(yīng)用能降低小兒氣道異物取出術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。

(4)死亡率比較：A組1例未取出異物，后轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療，無(wú)死亡。B組3例未取出異物，轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療，3例死亡(危重癥病例)，死亡率為3.3%。說(shuō)明高頻噴射通氣的應(yīng)用可降低死亡率。

討論

小兒氣管異物為臨床常見(jiàn)急癥，臨床表現(xiàn)為患側(cè)肺呼吸音低或消失，氣管異物處可聞及喘鳴音、三凹征(+)、帶孔異物有哨笛音等?；純撼Ｓ忻鞔_的異物吸入史，幾乎都具備典型的4期表現(xiàn)[3]：異物進(jìn)入期、安靜期、刺激或炎癥期、并發(fā)癥期。氣管、支氣管異物患兒由于年齡較小，機(jī)體各項(xiàng)功能的發(fā)育不成熟，且氣管、支氣管異物常伴肺部感染、肺不張或肺氣腫等，耐受缺氧的時(shí)間較短，癥狀變化較快，容易出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、腦水腫等危及生命的癥狀。因此，無(wú)論診斷延誤或者手術(shù)不及時(shí)都會(huì)增加患兒的死亡率，手術(shù)取出異物是唯一有效的手段。但是患兒年齡越小，聲門裂及氣管、支氣管的管徑越小，手術(shù)的空間越小，難度越大。此外，由于阻塞氣管的物品多為各種體積較小的種子、堅(jiān)果或者谷類等，一次性成功取出異物難度較高，所以如何快速、有效地取出異物，解除呼吸道梗阻，是手術(shù)的重點(diǎn)。

以往臨床中選擇鎮(zhèn)靜加表面麻醉的方法取出氣管異物，但由于患兒躁動(dòng)不能合作，術(shù)中大多數(shù)病例因呼吸困難和窒息發(fā)生心臟停搏[4]，危及患兒生命安全。如果患兒無(wú)嚴(yán)重氣道梗阻和缺氧，可先糾正并發(fā)癥后再手術(shù)，以提高患兒對(duì)手術(shù)麻醉的耐受性[5]。小兒氣管異物具有緊迫性及危險(xiǎn)性，術(shù)前要做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備；小兒氣管腔狹小，加上異物堵塞，麻醉極其危險(xiǎn)；另外，患兒易因分泌物增多造成呼吸道堵塞。

高頻噴射是一種安全有效的通氣給氧技術(shù)，可明顯提高動(dòng)脈血氧分壓，獲得良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，具有通氣頻率高、平均氣道內(nèi)壓低、潮氣量小等特點(diǎn)。全麻下應(yīng)用高頻噴射通氣取氣管異物，一方面保證了良好的通氣，防止缺氧，另一方面為術(shù)者創(chuàng)造了良好的視野和操作的連續(xù)性，同時(shí)解決了麻醉深度帶來(lái)的呼吸抑制。手術(shù)時(shí)常用高頻噴射給氧裝置連接氣管鏡(金屬硬鏡)的供氧側(cè)孔直接向氣管供氧。患者具有自主呼吸時(shí)，使用高頻通氣方式能滿足患者的供氧，而且高頻產(chǎn)生的壓力可沖擊異物邊緣的分泌物，為術(shù)者提供了清晰視野，便于手術(shù)操作。

手術(shù)時(shí)氣管鏡刺激黏膜會(huì)影響氣體交換，當(dāng)麻醉過(guò)淺因鏡檢操作刺激引發(fā)屏氣嗆咳或氣管鏡進(jìn)入患側(cè)支氣管時(shí)，由于異物、炎癥分泌物或細(xì)支氣管痙攣，同時(shí)另一側(cè)肺通氣不足時(shí)，就會(huì)引起通氣障礙。當(dāng)出現(xiàn)上述情況，必須中止手術(shù)，立即退出氣管鏡，使用面罩接麻醉機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸等一系列急救措施。反復(fù)的進(jìn)、退鏡易引起嗆咳、屏氣及氣道痙攣甚至引起聲門、氣管內(nèi)膜水腫和損傷，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。目前國(guó)內(nèi)多使用面罩或者藥物來(lái)解決上述問(wèn)題[6-7]。支氣管鏡插入氣管和支氣管后SpO2下降，是由于麻醉相對(duì)偏淺，患兒?jiǎn)芸取⑵翚饧皻獾蜡d攣等原因引起，此時(shí)必須盡快加深麻醉，同時(shí)配合采用高頻噴射通氣的方式，才能糾正低SpO2。高頻噴射通氣則不僅能讓支氣管鏡較長(zhǎng)時(shí)間停留在氣管內(nèi)，保證術(shù)者手術(shù)操作的相對(duì)連續(xù)性，縮短手術(shù)時(shí)間，而且能避免支氣管鏡反復(fù)多次操作引起的不良反應(yīng)。

綜上所述高頻噴射通氣可縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)或功率，減少術(shù)后并發(fā)癥和降低死亡率，同時(shí)為臨床麻醉提供參考數(shù)據(jù)，可在臨床進(jìn)一步推廣。

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2016-12-07)