王向杰 金曉潔 許青宗

（大連市第三人民醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116033）

急診內(nèi)科昏迷患者300例臨床分析

王向杰 金曉潔 許青宗

（大連市第三人民醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116033）

目的探討分析急診內(nèi)科中突發(fā)昏迷患者的病發(fā)原因、診斷方式以及早期處理措施。方法收集來我院急診內(nèi)科收治的300例突發(fā)昏迷癥狀患者的臨床資料，對患者的病發(fā)原因和早期的處理措施進(jìn)行回顧性的分析總結(jié)，為臨床治療急診內(nèi)科昏迷患者作指導(dǎo)。結(jié)果300例昏迷患者中，以急性腦血管意外最為多見（如腦梗死、腦出血、TIA、癲癇等），共106例，占35.3%；糖尿病并發(fā)癥（如低血糖、糖尿病酮癥酸中毒，高滲昏迷等）共59例，占19.7%；肺源性腦病共38例；中毒性腦病（如一氧化碳、有機磷、安定類藥物等中毒）共26例；機體發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌或病毒感染導(dǎo)致代謝性腦病共24例；酒精代謝異常導(dǎo)致中毒性腦病共16例；嚴(yán)重低鈉血癥共14例；肝性腦病共7例；尿毒癥并發(fā)腦病共5例；其他原因?qū)е碌幕杳裕ㄈ缒缢?，電擊傷，自縊等）共5例。經(jīng)過搶救，90.7%的患者恢復(fù)健康。結(jié)論送至急診內(nèi)的昏迷患者往往病因較為復(fù)雜，涉及各多種疾病及機體損傷，給臨床上的準(zhǔn)確診斷與治療帶來了較大的挑戰(zhàn)。接診醫(yī)師通過對病因的正確診斷，再施以有效的治療方式，將保持患者心肺功能的正常運轉(zhuǎn)作為臨床搶救的首要目標(biāo)。

急診；昏迷；臨床分析

昏迷是一種在急診內(nèi)科內(nèi)十分常見的臨床危重癥，表現(xiàn)為患者意識完全喪失，隨意活動消失，對體外環(huán)境刺激的反應(yīng)能力衰退或完全消失?；杳袁F(xiàn)象的發(fā)生，一般都預(yù)示患者的大腦皮質(zhì)區(qū)域發(fā)生損傷，使得皮質(zhì)功能發(fā)生障礙。引起患者皮質(zhì)損傷的原因較為復(fù)雜多樣，處于昏迷狀態(tài)的患者意識不清醒，表述不合理，無法積極配合醫(yī)師的全面檢查，使問診過程無法順利進(jìn)行，醫(yī)師對患者病癥信息的把握不全面，無法對病因進(jìn)行合理的診斷，治療方案的設(shè)立和實施極為困難。若此時患者病情迅速惡化，因無法對患者采取及時合理的治療，會對患者造成極大的不良反應(yīng)，甚至危及患者的生命。故我科室通過全科工作人員的積極配合，對2013年～2016年來我科治療昏迷的300例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性的總結(jié)與分析，統(tǒng)計臨床昏迷患者的發(fā)病原因，探討昏迷患者的早期處理措施，旨在指導(dǎo)臨床昏迷患者的合理診療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集在2013年1月至2016年1月期間送至我院治療的300例昏迷患者的臨床資料。男性164例，年齡24～87歲，女性136例，年齡20～93歲?；颊咴诎l(fā)病后立即送至我院治療，到達(dá)時間為0.5～6 h。同時排除有精神疾病、癲癇、假性昏迷以及有外傷病史的患者。依據(jù)Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，發(fā)現(xiàn)在300例患者中淺性昏迷173例，中度昏迷82例，深度昏迷45例。

1.2 診斷：要迅速詢問患者家屬、朋友及其他相關(guān)人員昏迷患者的病史以及發(fā)病時的癥狀表現(xiàn)，初步判斷患者的昏迷程度。快速測定必要的化驗標(biāo)判斷患者的病情如血糖、電解質(zhì)、心肌酶、血氨、CO指標(biāo)等情況，對患者的肝腎功能是否正常進(jìn)行判斷，通過心電圖判斷心臟功能，再通過瞳孔檢查、反射檢查、腦膜刺激法等方式對病因進(jìn)行進(jìn)一步診斷。在診斷過程中，要保持患者呼吸道的通暢，保證患者肺功能的正常，若患者出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即通過插管的方式輔助患者肺部通氣，同時要保持監(jiān)測患者的生命體征，及時掌握患者病癥變化。綜合考慮患者昏迷程度、發(fā)病的緩急情況、發(fā)病史以及臨床生理數(shù)據(jù)，對昏迷的病因進(jìn)行合理判斷。

1.3 早期治療措施：依據(jù)具體情況采取分類搶救措施，如腦血管意外，結(jié)合病情給予脫水藥物，低血糖昏迷，立即給予靜脈推注50%葡萄糖；外源性中毒或疑似中毒者應(yīng)先進(jìn)行徹底洗胃，再應(yīng)用相應(yīng)的特效解毒劑；頻繁抽搐者予地西泮抗抽搐；控制血壓、過高體溫；有休克者應(yīng)迅速擴容升壓；在昏迷患者的基礎(chǔ)治療中，給予促醒藥物納洛酮等，積極給予對癥治療等綜合搶救措施，穩(wěn)定生命體征。

2 結(jié) 果

在這300例昏迷患者中，昏迷的病因較為多樣：以急性腦血管意外最為多見（腦梗死、腦出血、TIA、癲癇等），共106例，占總數(shù)的35.3%；糖尿病并發(fā)癥（低血糖、糖尿病酮癥酸中毒，高滲昏迷）引起昏迷共59例，占總數(shù)的19.7%，肺性腦病38例，占12.7%，中毒性腦病（一氧化碳、有機磷、安定類藥物等）共26例，占8.7%；嚴(yán)重的病毒感染導(dǎo)致腦部代謝失常，引起昏迷共24例，占8%，酒精中毒性昏迷共16例，占5.3%，嚴(yán)重低鈉血癥共14例，占4.7%；肝性腦病共7例，占2.3%；尿毒癥性腦病共5例，占1.7%；其他原因?qū)е碌幕杳裕缢?，電擊傷）?例，占1.7%。經(jīng)過臨床搶救，272例患者恢復(fù)健康，康復(fù)率為90.7%，21例患者出現(xiàn)后遺癥，7例患者搶救無效死亡。

3 討 論

昏迷是由于各種原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)區(qū)域和（或）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能受到損害或抑制而引起的個人意識完全喪失?；杳砸话闶怯善渌鞣N疾病所引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，腦血管意外是內(nèi)科昏迷的主要原因，其次是糖尿病各種并發(fā)癥、肺性腦病、中毒性腦病，感染相關(guān)性腦病等，一般不會影響患者的心肺功能，但是若不能作出準(zhǔn)確的診斷，采取有效的治療措施，會對患者造成嚴(yán)重的后遺癥，如半身不遂、植物人等，病情危急時，甚至?xí)?dǎo)致患者的死亡[2]。在本組臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果中，有7例患者的病因判斷發(fā)生錯誤或未能及時判斷病因，錯過了最佳的治療時機，未能搶救成功。

急性腦血管意外是急診內(nèi)科昏迷的主要原因，與多項研究一致，腦血管患者也不斷增多，尤其是在老年患者的數(shù)量不斷增加。當(dāng)發(fā)生昏迷狀況時，要立刻就醫(yī)，給予充分的重視，醫(yī)師要注意詢問患者的既往病史，尤其是高血壓、糖尿病、高脂血癥，腦梗死等病史，糖尿病各種并發(fā)癥亦是昏迷常見病因[3-6]。對于急診的昏迷患者，不管其是否有糖尿病史，均應(yīng)先用指尖血糖儀查測定患者血糖含量，再通過生化、血氣分析等措施，確診或排除糖尿病和低血糖癥并發(fā)癥的可能性。此外，如今患有慢性肺部疾病的人較多，故肺性腦病昏迷在昏迷患者中也占據(jù)了較大比例，可以依據(jù)既往史及血氣分析確診。如是中毒導(dǎo)致昏迷的患者，除有昏迷的癥狀外，還伴隨有典型的臨床中毒癥狀，診斷的干擾性不大，可以較易診斷再對因治療。很多昏迷的老年患者后來確診為各種嚴(yán)重感染導(dǎo)致，應(yīng)注意鑒別治療[7]。

通過患者的臨床癥狀及病史準(zhǔn)確判斷昏迷發(fā)病病因在臨床治療昏迷患者時是極為關(guān)鍵的一步，之后針對不同的病因，實施不同的搶救措施。在搶救早期應(yīng)立即糾正危及患者生命安全的不穩(wěn)定生命體征，保證患者呼吸道通暢、血液循環(huán)平穩(wěn)，密切注意患者生命體征的變化，對相關(guān)指標(biāo)持續(xù)監(jiān)控，了解患者病情變化，調(diào)整治療方案：如針對低血糖給予高糖靜推；中毒患者進(jìn)行催吐和洗胃，并給予相應(yīng)解毒劑；中樞病變患者降顱壓藥物；必要時氣管插管等；注意做好細(xì)菌感染的預(yù)防措施，維持患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡，如患者長時間昏迷，要注意靜脈滴注葡萄糖溶液，保證能量物質(zhì)的供應(yīng)。在最短時間內(nèi)確診昏迷患者的病因，同時給予有效的對癥處理，可以極大的提高搶救成功率，使患者病情得到康復(fù)或緩解。

[1] 黃春敏,孫劍虹.基于腦性昏迷患者感知水平的喚醒干預(yù)對其覺醒意識及預(yù)后的影響[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(1):29-34.

[2] 葛東明,王正梅.刺激性護(hù)理干預(yù)對重型顱腦損傷昏迷患者促醒作用的療效觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(8):768-769.

[3] 葉先智.急診內(nèi)科搶救150例昏迷患者的臨床診斷和中西醫(yī)結(jié)合治療[J].時珍國醫(yī)國藥,2011,22(11):2814-2815.

[4] 郭洪.重型顱腦損傷昏迷患者的損傷評估及預(yù)后預(yù)測在靜息態(tài)功能磁共振中的研究[D].石家莊:河北醫(yī)科大學(xué),2015.

[5] 張清華.腦電圖反應(yīng)性聯(lián)合中腦形態(tài)對重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)后評估的臨床研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學(xué),2013.

[6] 魏偉,劉小華,黃興.662例昏迷患者內(nèi)科急診搶救回顧性研究及分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(3):269-270.

[7] 陳鳳明,胡春華.214例急診內(nèi)科昏迷患者的原因分析和急救護(hù)理[J].廣州醫(yī)藥,2014,45(3):77-79.

R5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）27-0109-02