王永江 焦 晶 王臨青(山西省運(yùn)城市中醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044000)

中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)雜性肛瘺115例療效觀察

王永江 焦 晶 王臨青
(山西省運(yùn)城市中醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044000)

肛瘺；中西醫(yī)結(jié)合；臨床觀察

復(fù)雜性肛瘺是肛腸科較常見且治療較為復(fù)雜的疾病之一，包括低位復(fù)雜性肛瘺、高位復(fù)雜性肛瘺和蹄鐵型肛瘺。各型肛瘺主管道位置復(fù)雜，支管道縱橫交錯，若手術(shù)方法不當(dāng)，手術(shù)后換藥不規(guī)范，則不能達(dá)到一期根治的目的，既增加患者痛苦，又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者采用切開法、掛線法、對口引流法、術(shù)后中藥坐浴熏洗、中藥換藥的中西醫(yī)結(jié)合方法治療115例復(fù)雜性肛瘺患者，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

一般資料

115例復(fù)雜性肛瘺患者均為2011—2014年運(yùn)城市中醫(yī)院住院患者，其中男62例，女53例；年齡18～68歲，平均46歲；病程1～18年；低位復(fù)雜性肛瘺74例，高位復(fù)雜性肛瘺41例；1個外口67例，1～3個外口42例，超過3個外口6例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。排除結(jié)核性肛瘺、炎癥性腸病肛瘺、化膿性汗腺炎、會陰部尿道瘺、有全身性合并癥及瘢痕體質(zhì)病者。

治療方法

術(shù)前常規(guī)檢查，確定無手術(shù)禁忌證，于術(shù)前一晚及術(shù)日晨各灌腸1次，采取骶管麻醉或腰麻，取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位或截石位。術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。麻醉后，消毒肛管及直腸下段，據(jù)術(shù)前瘺管造影檢查或美蘭染色，用探針分別從各個外口探入，并用食指伸入肛管內(nèi)做引導(dǎo)，探察瘺管走向、數(shù)目、各外口的關(guān)系、主管道走向，并探明有無分支。檢查時需輕重適宜，防止造成新的瘺管和內(nèi)口。若主管道走向直接沿縱軸向肛管內(nèi)延伸，則于外口相對應(yīng)的齒線處探出內(nèi)口。若主管道繞肛周跨越一段距離再進(jìn)入肛管，則在管道彎曲處與肛門之間呈放射狀切開皮膚及皮下組織，一般稱為開窗，切口即為“窗口”，找到通向肛管內(nèi)的管道，用探針伸入管道探查，在對應(yīng)的齒線部位，即可找到內(nèi)口。探針指檢判斷瘺管的深淺,若為低位肛瘺，則用電刀沿探針直接切開窗口至內(nèi)口之間的皮膚、皮下組織及瘺管，修剪切口兩側(cè)組織近齒狀線處，齒狀線切口兩側(cè)用彎止血鉗鉗夾并結(jié)扎，清除內(nèi)口附近病變的肛竇，使創(chuàng)口呈“V”型便于引流。若為高位肛瘺，則用電刀沿探針切開窗口至內(nèi)口之間的皮膚、皮下組織，修剪切口，使引流通暢，用探針引出橡皮筋，收緊并結(jié)扎完成掛線術(shù)。若瘺管位置較深，跨越肛門直腸環(huán)且探針最前端距直腸壁有較厚間隔時，只需清理管道內(nèi)腐敗組織。高位瘺管予以曠置，然后處理各外口及支管道。若有兩個以上外口，用探針探明各外口之間的關(guān)系，如相通且間距不超過1.5 cm，則用電刀沿探針直接切開，清除管道內(nèi)的腐敗組織并切除外口周圍瘢痕組織。若超過1.5 cm，先用電刀切除外口處的瘢痕組織，撥開管道內(nèi)的腐敗組織，用探針于兩外口之間引出橡皮筋，并不收緊，掛浮線，使橡皮筋在瘺管內(nèi)活動自如以便引流。接著用探針于外口至窗口之間引出橡皮筋，同樣掛浮線,完成對口引流術(shù)。若有外口通向另一內(nèi)口且位置較淺，如前法直接切開；如位置較深，則用探針引出橡皮筋，同樣掛浮線，使浮線在瘺管內(nèi)可自由移動，2～3周后再次行掛線術(shù)。手術(shù)完成后用生理鹽水沖洗各部位創(chuàng)口及管道，保證引流通暢，查無活動性出血，油紗條覆蓋創(chuàng)面，塔形紗布包扎。對口引流橡皮筋7～12 d后取出，掛線橡皮筋1周左右后自然脫落。

術(shù)后處理：術(shù)后控制大便24 h，囑患者術(shù)后第1天即正常飲食，忌食辛辣食物，多食水果、蔬菜，必要時服三黃片、麻仁丸等通便藥物，保持大便通暢。術(shù)后第2天用中藥熏洗坐浴。藥物組成：苦參、黃柏、黃芩、蒼術(shù)、大黃、紅花、蒲公英、金銀花、芒硝。先熏洗后坐浴，每日1次，每次20～30 min。

術(shù)后換藥：術(shù)后7 d左右為祛除腐肉階段，腐肉祛新肉生。換藥時局部使用“八二丹”紗條貼敷于各切口瘺管壁上。7 d后局部創(chuàng)口換藥改用“生肌散”紗條，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合。7～12 d若瘺管引出物明顯減少，局部有肉芽生長，即剪去對口引流線。若肉芽組織突出，虛而不實，則用刮匙刮除。掛線若7～10 d不脫落，則視情況緊線或直接剪除。管道每次換藥時用鹽水沖洗，直至傷口愈合。

治療結(jié)果

1.療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[1]。痊愈：創(chuàng)面愈合，流膿消失，無疼痛、下墜等癥。顯效：創(chuàng)面愈合，流膿消失，局部有墜脹不適感。有效：創(chuàng)面未愈合，流膿基本消失，局部墜脹，疼痛明顯減輕。無效：創(chuàng)面未愈合，傷口仍流膿，局部瘙癢，下墜，有時伴有疼痛。

2.肛門功能：肛門括約肌節(jié)制功能判斷標(biāo)準(zhǔn)，參照1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會議制定的肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。正常：控制正常大便和稀便，不漏氣，漏液，與正常人無差異。較好：能控制正常大便和稀便，不漏氣，漏液，但比正常人稍差。較差：僅能控制成型的大便，對腸氣、腸液、稀便不能控制或污染內(nèi)褲。

3.結(jié)果：115例患者全部痊愈。肛門外觀基本正常，無肛周、肛緣及肛管組織缺損，無肛門狹窄發(fā)生，肛門局部無大的瘢痕形成，無肛門畸形后遺癥。肛門括約肌控制大便功能正常，創(chuàng)面愈合時間20～35 d，平均愈合時間26 d，隨訪1年均無復(fù)發(fā)。

討論

復(fù)雜性肛瘺是肛腸科較為難治的肛腸疾病之一，手術(shù)治療即是首要選擇。傳統(tǒng)手術(shù)采用主管道切開或掛線，支管道全部切開的方法，但手術(shù)創(chuàng)面大，愈合時間長，且局部愈合后瘢痕較大、較多，肛門或周圍結(jié)構(gòu)變形，甚至影響肛門控制大便的功能。

筆者將傳統(tǒng)手術(shù)切開掛線的方法加以改良，高位用掛線法，低位用切開法，支管道之間采用瘺管曠置，放置可自由活動的橡皮引流條，形成對口引流。改良后手術(shù)時要注意以下幾點(diǎn)：①準(zhǔn)確尋找和處理內(nèi)口：根據(jù)索羅定律，結(jié)合肛門指檢、探針探查法觀察局部情況、注射亞甲藍(lán)液等措施準(zhǔn)確判斷內(nèi)口位置。若不能順利探出內(nèi)口，則應(yīng)在對應(yīng)的齒線附近找到最薄弱的地方穿出。根據(jù)探針的深淺判斷瘺管位置的高低。若探針經(jīng)過1/3以上的肛管直腸環(huán)則用掛線法，否則直接切開。直接切開的優(yōu)點(diǎn)是疼痛較輕，內(nèi)口病灶清除徹底。如遇兩條瘺管同時存在，有不同內(nèi)口時，最好不要做同一手術(shù)中的兩處括約肌的掛線切開，以免影響肛門括約肌功能。②有效合理地處理瘺管：若各外口之間相通且距離小于1.5 cm時直接切開；若各外口之間距離大于1.5 cm應(yīng)掛浮線行對口引流；若有多個外口，則從窗口到各外口之間均應(yīng)掛浮線做對口引流。浮線應(yīng)活動自如，以便換藥時自由拉動，以利引流。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)口換藥是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。筆者采用清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛類中藥坐浴熏洗。因局部術(shù)后仍有毒邪殘留，故用苦參、黃柏、黃芩、蒲公英、金銀花清熱解毒；術(shù)后局部經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血瘀滯,用大黃、紅花、芒硝、蒼術(shù)活血化瘀，消腫止痛，收斂燥濕。換藥時根據(jù)傷口的不同階段用“八二丹”“生肌散”調(diào)制成不同類型的中藥紗條祛腐生肌，可明顯減輕傷口疼痛，使局部腐肉早脫、新肉早生，有效預(yù)防傷口感染，同時隨時清除不良肉芽組織、殘余竇道，及時處理過早愈合的假道形成和傷口縮窄及內(nèi)翻，尤其防止肛瘺內(nèi)口掛線處的粘連，保證良好的引流，加速傷口愈合，縮短病程。

經(jīng)過筆者長期實踐，證明中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)雜性肛瘺既可保護(hù)肛門局部功能，又避免局部大面積瘢痕形成，縮短了病程，減輕了患者痛苦，降低了住院費(fèi)用，值得臨床推廣。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994.

[2]張有生.肛腸科手冊[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1985：208.

2016-12-08)