趙倩楠 陳蘭蘭

（北京大學(xué)國際醫(yī)院NICU，北京 102206）

早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強化方法的研究進展

趙倩楠 陳蘭蘭

（北京大學(xué)國際醫(yī)院NICU，北京 102206）

隨著早產(chǎn)兒數(shù)量的增加、新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來對早產(chǎn)兒強化母乳喂養(yǎng)的研究也很多，現(xiàn)就早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強化方法的研究進展綜述如下。

早產(chǎn)兒；母乳；母乳強化劑

早產(chǎn)兒是一個特殊的群體。2012年世界衛(wèi)生組織報告顯示全球每年出生早產(chǎn)兒有1500多萬，我國每年出生早產(chǎn)兒約150萬左右，約占全球早產(chǎn)兒總數(shù)的10%。隨著我國經(jīng)濟水平的提高、圍生醫(yī)學(xué)和新生兒重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展及新生兒復(fù)蘇技術(shù)的大力推廣[1]，使得早產(chǎn)兒的存活率逐漸升高。關(guān)注存活早產(chǎn)兒的健康和生存質(zhì)量已成為備受關(guān)注的家庭、社會和醫(yī)學(xué)問題。尋求早產(chǎn)兒的最佳喂養(yǎng)方式和營養(yǎng)管理策略，改善早產(chǎn)兒近、遠期預(yù)后，提高早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量越來越受到人們的重視，目前國際上已公認強化母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)的最佳選擇[2]。國內(nèi)從第一次使用母乳強化劑[3]至今已有將近10年的時間，由于多方面的原因，國內(nèi)母乳強化劑還沒有廣泛使用，關(guān)于母乳強化劑的添加方法和添加時機還存在爭議。

1 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點

由于早產(chǎn)兒需要“追趕式生長”才能達到宮內(nèi)生長速度，而其各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對營養(yǎng)物質(zhì)的要求比較高，已有大量研究表明母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒最好的喂養(yǎng)方式。早產(chǎn)兒母親的乳汁中，蛋白質(zhì)含量要比足月分娩母親的乳汁高出80%，更適合早產(chǎn)兒快速生長發(fā)育的需要，而其所含的維生素A、維生素B、維生素E、微量元素以及鈣、鐵、鋅等也明顯高于足月兒母親的乳汁，且易于吸收。除此之外，母乳中特有的長鏈不飽和脂肪酸是人腦發(fā)育的必須物質(zhì)，母乳中的免疫活性物質(zhì)，如溶菌酶、免疫球蛋、乳鐵蛋白等能加快早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟，生長因子、酶類、激素、免疫活性細胞等能增強早產(chǎn)兒的抗感染能力。有免疫防御作用的白細胞、抗炎因子和免疫保護因子等是配方奶中無法添加的物質(zhì)。早產(chǎn)兒攝入蛋白質(zhì)3.0～3.5 g/（kg·d）和熱量502 kJ/（kg·d）時有最佳的生長和代謝效果[4]，而早產(chǎn)母親分娩后初乳中蛋白質(zhì)的含量約為（2.22±0.49）g/dL，隨著泌乳時間的延長過渡乳和成熟乳中蛋白質(zhì)含量明顯下降，且早產(chǎn)兒成熟乳和足月成熟乳中蛋白質(zhì)的含量沒有明顯差別[5]。由此看來單純母乳喂養(yǎng)無法達到早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求。美國兒科學(xué)會和歐洲兒科胃腸營養(yǎng)與肝病學(xué)會等推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用母乳強化劑（human milk fortifier，HMF），以確保滿足其預(yù)期的營養(yǎng)需求。各級醫(yī)院應(yīng)加強早產(chǎn)兒母親的健康教育，告知母乳對早產(chǎn)兒的重要性，指導(dǎo)如何進行產(chǎn)后乳房和泌乳護理，如何收集、保存和運輸母乳；加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)，合理、安全的保存和使用母乳。由于生理、心理和疾病等因素有些早產(chǎn)兒母親泌乳不足或不能母乳喂養(yǎng)，而如何使這些早產(chǎn)兒也能安全的完成母乳喂養(yǎng)呢？母乳庫的建立可以提高母乳喂養(yǎng)率，給這些早產(chǎn)兒更好地營養(yǎng)支持，目前我國需要加大母乳庫的建設(shè)，加強母乳庫的管理，積極宣傳母乳庫的益處，轉(zhuǎn)變?nèi)藗儗鹘y(tǒng)母乳喂養(yǎng)的認識，接受并愿意捐贈母乳。

2 母乳強化劑的作用及種類

母乳強化劑是包含能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)、微量元素及維生素和電解質(zhì)等多種營養(yǎng)素的一種母乳營養(yǎng)補充劑。在母乳中添加母乳強化劑則彌補了早產(chǎn)兒純母乳喂養(yǎng)的不足，不僅能使早產(chǎn)兒獲得母乳喂養(yǎng)的益處，還能滿足其快速生長發(fā)育的營養(yǎng)需要。

根據(jù)母乳強化劑的性狀可分為粉狀和液狀兩種產(chǎn)品，粉狀母乳強化劑可在不稀釋的前提下強化其營養(yǎng)成分，為目前臨床常用產(chǎn)品。根據(jù)提煉方法將其分為兩類，一類是通過對人乳進行加熱、凍干、處理而生產(chǎn)，因其加工程序復(fù)雜且需消耗大量人乳，經(jīng)濟成本過高，故在臨床上極少應(yīng)用。另一類是用牛乳蛋白強化母乳喂養(yǎng)，現(xiàn)已在新生兒病房廣泛使用[6]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對早產(chǎn)兒強化母乳喂養(yǎng)的大量研究，現(xiàn)在母乳強化劑中的營養(yǎng)成分更能滿足早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求，目前常見的3中復(fù)合配方母乳強化劑均是歐美品牌，不同生產(chǎn)商的母乳強化劑在成分上稍有差別。國內(nèi)最先研究添加母乳強化劑母乳喂養(yǎng)對住院早產(chǎn)兒短期生長、營養(yǎng)狀況的影響，使用的母乳強化劑是FM85（1 g×70袋，德國）[3]，而現(xiàn)在國內(nèi)有關(guān)母乳強化劑應(yīng)用研究則有其他品牌。我院使用的母乳強化劑是荷蘭原裝進口的特別能恩（深度水解工藝）母乳營養(yǎng)補充劑（70 g，70×1 g）。雖然國際上母乳強化劑的應(yīng)用已久，但我國仍然沒有自主研發(fā)的母乳強化劑產(chǎn)品。我國早產(chǎn)兒數(shù)量逐年增加，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)和家庭接受母乳強化喂養(yǎng)并認識到母乳喂養(yǎng)的重要性，根據(jù)我國早產(chǎn)兒的生理特點自主研發(fā)母乳強化劑急需解決。

3 添加母乳強化劑的時機和方法

在2009年王晨等對出生胎齡≤34周、出生體質(zhì)量≤1800 g的24例早產(chǎn)兒分為母乳強化組（實驗組，11例）和早產(chǎn)兒配方奶組（對照組，13例）進行研究，實驗組母乳強化劑的添加時機是早產(chǎn)兒母乳量達100 mL/（kg·d）時，添加方法，最初是母乳強化劑o.5 g加入20 mL母乳（半量強化），24 h后無喂養(yǎng)不耐受者改為母乳強化劑1 g加入20 mL母乳（足量強化）。對照組用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，結(jié)果顯示：身長、頭圍和體質(zhì)量的增長速度相似，實驗組和對照組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、NEC、院內(nèi)感染人數(shù)相近[3]。

有研究將出生體質(zhì)量在500～1250 g的207例早產(chǎn)兒隨機分為3組，HM40[攝入母乳達40 mL/（kg·d）時加HFM]、HM100[攝入母乳達100 mL/（kg·d）時加HFM]及混合喂養(yǎng)組（母乳和早產(chǎn)配方奶混合喂養(yǎng)），比較NEC發(fā)生率。結(jié)果顯示，NEC發(fā)生率HM40組為4.4%，HM100組5%，混合組為16%，強化母乳組NEC發(fā)生率明顯低于混合組，提前強化并未增加NEC的發(fā)生率，且發(fā)生NEC這90%無需外科手術(shù)治療[7]。

母乳強化劑應(yīng)用研究協(xié)作組將125例體質(zhì)量≤34+6周、出生體質(zhì)量≤1800 g的早產(chǎn)兒分為實驗組（強化母乳喂養(yǎng)62例，住院期間母乳量占喂養(yǎng)總量的50%以上，母乳均來自早產(chǎn)兒自己的母親，母乳不足部分由早產(chǎn)配方奶補充），對照組（63例，住院期間全部早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)）。實驗組母乳強化劑的添加是養(yǎng)量達80 mL/（kg·d）時開始，開始20 mL母乳加0.5 g母乳強化劑，無喂養(yǎng)不耐受時2～5 d內(nèi)逐漸達到20 mL母乳加1 g母乳強化劑。早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受實驗組為21例，對照組為25例；NEC每組各2例，其中實驗組NEC早產(chǎn)兒平均初生胎齡31周，平均出生體質(zhì)量1445 g，對照組NEC早產(chǎn)兒平均初生胎齡30+5周，平均出生體質(zhì)量1110 g；實驗組和對照組院內(nèi)感染率10例（16.1%）和20例（31.7%）。實驗組開始添加母乳強化劑的平均日齡為第11天，日齡達到第5天時開始母乳喂養(yǎng)，平均母乳喂養(yǎng)量占喂養(yǎng)總量的88%。結(jié)果顯示，在生長速率，院內(nèi)感染發(fā)生率，NEC發(fā)生率和喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率上實驗組和對照組無顯著差異，當(dāng)母乳喂養(yǎng)達到80 mL/（kg·d）時開始添加母乳強化劑是安全有效的[8]。

為評價早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強化時機對早產(chǎn)兒住院期間生長的影響，探討早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強化的最佳時機和進程，有研究將67例出生12 h內(nèi)、出生體質(zhì)量≤1800 g的早產(chǎn)兒根據(jù)添加母乳強化劑的時間分為晚強化組35例[奶量≥90 mL/（kg·d）開始強化]和早強化組32例[奶量＜90 mL/（kg·d）即開始強化）]，再根據(jù)從開始添加母乳強化劑至足量強化的時間分為慢強化組26例（≥4 d完成足量強化）和快強化組41例（1～3 d完成足量強化）。結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)晚強化或慢強化均加劇宮外生長遲緩，快強化和早強化組住院期間體質(zhì)量增長速率更快、住院時間更短。母乳強化劑在喂養(yǎng)達到90 mL/（kg·d）時開始添加；達到足量喂養(yǎng)在3 d內(nèi)完成是安全且有效的[9]。

4 討 論

雖然有大量證據(jù)表明，母乳喂養(yǎng)能減少早產(chǎn)兒短期及長期的各種并發(fā)癥，包括喂養(yǎng)不耐受、院內(nèi)感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、慢性肺疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩和再次住院等。專家建議胎齡26～30周、體質(zhì)量800～1500 g和胎齡30～36周、體質(zhì)量1500～2700 g早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)攝入量分別為3.5～4.3 g/（kg·d）和3.0～4.3 g/（kg·d），但早產(chǎn)母乳中的蛋白質(zhì)為14～17 g/L，甚至更少且含量不穩(wěn)定，純母乳喂養(yǎng)無法滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求。最早被廣泛采納的開始強化時間點為早產(chǎn)兒攝入母乳量達100 mL/（kg·d）[10]，也是現(xiàn)在廣泛采納的開始強化的時間點。目前專家建議當(dāng)早產(chǎn)兒母乳量達80～100 mL/（kg·d）時開始添加母乳強化劑，國內(nèi)臨床研究表，母乳喂養(yǎng)量達到50～70 mL/（kg·d）時即可添加母乳強化劑[11]。目前我院使用的母乳強化方法是“標(biāo)準母乳強化”，即添加固定含量的營養(yǎng)成分至母乳中，只是根據(jù)早產(chǎn)兒自身情況的不同，開始母乳強化和達到足量強化的時間、喂養(yǎng)方式、每天的喂養(yǎng)次數(shù)（q2h/q3h等）有所不同。但是仍有早產(chǎn)兒的生長速度低于宮內(nèi)生長速度，標(biāo)準母乳強化在早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求上有一定缺陷，由于其容易實行、操作簡單，實際應(yīng)用較廣。早產(chǎn)兒母乳中何時添加母乳強化劑，何時達到足量強化對早產(chǎn)兒是安全又有益的是今后的研究重點。更能滿足早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求的是個體化母乳強化，即根據(jù)母乳中營養(yǎng)成分的含量（目標(biāo)性強化）[12]或早產(chǎn)兒自身的代謝情況化（調(diào)整性強化）[13-17]的進行強化母乳喂養(yǎng)。由于個體化母乳強化成本高、儀器昂貴、操作繁瑣等，臨床應(yīng)用較少，但其能更好的達到早產(chǎn)兒的目標(biāo)營養(yǎng)需求，應(yīng)提高早產(chǎn)兒的個體化母乳喂養(yǎng)率。

5 小 結(jié)

早產(chǎn)母親用自己的母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的好處已經(jīng)被大量研究證實。目前對母乳強化劑的國內(nèi)外的研究表明，強化母乳喂養(yǎng)不僅保留了母乳不可替代的免疫保護優(yōu)勢，而且能滿足早產(chǎn)兒生長發(fā)育所需能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及多種微量元素。目前有關(guān)母乳強化劑的添加時機和方法沒有明確的定論，而關(guān)于此方面的研究也較少，早產(chǎn)兒強化母乳喂養(yǎng)添加母乳強化劑的最佳起始點和安全有效的添加方法有待進一步探討。早產(chǎn)兒對營養(yǎng)的需求有個體差異，目前國內(nèi)關(guān)于早產(chǎn)兒個體母乳強化的研究資料較少，如何根據(jù)我國早產(chǎn)兒的生理特點做出適合每個早產(chǎn)兒的個體化母乳強化方案，是今后研究的方向。同時隨著生殖技術(shù)的提高和國內(nèi)二胎政策的實施，早產(chǎn)兒的近、遠期健康問題越來越需要重視，今后關(guān)于早產(chǎn)兒出院后母乳強化喂養(yǎng)的時間、方法及需要添加的營養(yǎng)成分和對強化母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的長期隨訪有待進一步的研究和探索。

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