周明榮

作者單位：562400 貴州 興義，興義親民醫(yī)院心內(nèi)科

不典型急性心肌梗死4例報(bào)道及文獻(xiàn)回顧

周明榮

作者單位：562400 貴州 興義，興義親民醫(yī)院心內(nèi)科

文章對(duì)4例不典型急性心肌梗死患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，以加深基層醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

急性心肌梗死；不典型；誤診；心電圖

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是內(nèi)科最嚴(yán)重的急診之一，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命的可怕殺手。其典型癥狀主要表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)壓榨性或針刺樣悶痛，含服硝酸甘油癥狀持續(xù)無(wú)緩解，心電圖有特征性改變，監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物可早期診斷。但部分患者臨床癥狀表現(xiàn)并不典型，極易誤診，延誤治療。因此，加強(qiáng)對(duì)不典型AMI的認(rèn)識(shí)和警惕，有助于早期診斷和及時(shí)治療。本文旨在介紹4例臨床表現(xiàn)不典型的AMI，以加深基層醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 病例資料

病例1，患者男，43歲，因“腹痛、腹脹3 h”于2017年2月19日6：00就診我院普外科。既往體健，否認(rèn)“高血壓、血脂異常、糖尿病”病史，長(zhǎng)期吸煙，每天半包。查體：體溫37.2 ℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓98/54 mmHg，神清，急性痛苦面容，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率齊，有力，腹軟，劍突下及左上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音5次/min，神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)12.8×109/L，中性粒細(xì)胞79.5%，血紅蛋白(Hb)106 g/L。血淀粉酶218.7 U/L。B超示：肝、膽、胰、脾及雙腎均正常。立位腹平片示：腸腔積氣。初步診斷：急性胰腺炎，予抗感染、抑制胰液分泌等治療。約1.5 h后患者出現(xiàn)胸悶、氣促等不適，床旁心電圖示：下壁ST段弓背抬高。遂轉(zhuǎn)我科急查血：心肌肌鈣蛋白I(cTnI)11.28 ng/m L。心肌酶譜：肌酸激酶(CK)1 086.2 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)531.6 U/L、乳酸脫氫酶(LDH)468 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)246.8 U/L。綜合病史及輔助檢查明確診斷：急性下壁心肌梗死。立即予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀40 mg嚼服，抗血小板聚集及改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、穩(wěn)定斑塊等處理，同時(shí)急診行冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影證實(shí)為右冠狀動(dòng)脈(RCA)近端完全閉塞，并給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。

病例2，患者女，63歲，因“頭昏、乏力、納差3 d”于2017年3月24日就診我院急診科。既往患有“高血壓、糖尿病”病史。查體：體溫36.4℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓146/92 mmHg，神清、神萎，頸軟，雙下肢肌力IV級(jí)，肌張力稍差，病理征未引出。頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞征象，按“急性腦梗死”治療18 h后，患者突發(fā)暈厥、大汗淋漓，急行床旁心電圖示：前側(cè)壁可見(jiàn)“QS波”，急轉(zhuǎn)我科查CK-MB 462.4 U/L，CK 985.7 U/L，LDH 1 008.2 U/L，AST 342 U/L，cTnI 9.64 ng/mL，診斷前側(cè)壁急性心肌梗死。立即行冠脈造影顯示為左回旋支(LCX)遠(yuǎn)端99%閉塞，植入支架1枚，手術(shù)順利，病情平穩(wěn)12 d后帶藥出院。

病例3，患者男，79歲，因“頭痛、左上肢麻木2 d”于2017年5月11日就診我院骨傷科。既往患有“糖尿病、高脂血癥及冠心病”病史。此次入院前患者否認(rèn)“胸痛、胸悶”。入院后查體：生命體征平穩(wěn)，頸椎有縱向叩擊痛，左上肢臂叢牽拉試驗(yàn)(-)。頸椎CT示：頸6～7椎間盤(pán)突出并椎間孔狹窄、硬膜囊、神經(jīng)受壓，心電圖示：廣泛前壁ST-T明顯缺血性改變。骨傷科按“頸椎病”治療36 h，左上肢麻木及頭痛無(wú)任何緩解，且漸漸出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，遂請(qǐng)我科會(huì)診考慮急性冠脈綜合征(ACS)可能，急入我科查心肌壞死標(biāo)志物兩項(xiàng)示：cTnI 19.2 ng/mL，CK-MB 1 263.8 U/L，診斷為前壁非ST段抬高型心肌梗死。擬急診行PCI術(shù)，但患者家屬拒絕進(jìn)一步治療，勸說(shuō)無(wú)效，予簽字出院。

病例4，患者女，39歲，因“左腰部劇痛0.5 h”于2017年1月6日就診。曾在外院診斷“原發(fā)性血小板增多癥”1年病史，并不規(guī)則服用“羥基脲、碳酸氫鈉”治療至今。查體：脈搏106次/min，呼吸21次/min，血壓124/80 mmHg,全身皮膚黏膜無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，左腎區(qū)叩擊痛。血常規(guī)：WBC 9.6×109/L，中性粒細(xì)胞67.4%，血小板(PLT)1 234×109/L。尿常規(guī)、泌尿系B超排除泌尿系結(jié)石。腰椎CT排除腰椎間突出癥。入院心電圖正常。入院后按“功能性腎絞痛”處理，患者持續(xù)性腰痛無(wú)緩解。2 h后復(fù)查心電圖：前間壁V1-V3T波異常高聳，似“傘”狀，急查血鉀正常，排除高鉀所致。遂考慮超急性前間壁心肌梗死，并急查心肌壞死標(biāo)志物：cTnI 0.96 ng/m L，CK 90.2 U/L，CK-MB 124.7 U/L，LDH 200.8 U/L，AST 246.8 U/L，診斷明確，急行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈(LAD)前降支遠(yuǎn)端100%閉塞，并行PCI術(shù)。術(shù)后予抗血小板、抗栓等治療，4個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.9×109/L，中性粒細(xì)胞70.8%，PLT406×109/L。

2 討論

AMI是最常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)急危重癥，具有起病急、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、預(yù)后差、病死率極高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)生命和健康。在我國(guó)，隨著疾病流行譜的轉(zhuǎn)變，以及人口老齡化加劇、不良生活方式增多等原因，AMI的發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001—2011年的10年間，我國(guó)AMI的住院率翻了兩倍[1]。死亡率也逐年攀升，農(nóng)村略高于城市(2014年農(nóng)村為68.60/10萬(wàn)，城市為55.32/10萬(wàn))[2]。心梗后，射血分?jǐn)?shù)(EF) ＜ 35%者，其猝死率居高不下[3]。因此，AMI是我國(guó)，乃至全球最重大的疾病負(fù)擔(dān)之一。按心梗后心電圖ST段是否抬高，AMI可分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)兩種。本文報(bào)道的4例AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》，其中病例1系STEMI，病例2和病例3系NSTEMI。其病理基礎(chǔ)均為冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂、血小板激活與活化，血栓形成，最終引起心肌急性缺血、缺氧和冠脈急性閉塞[4]。因AMI極易并發(fā)心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭，甚至心臟性猝死(SCD)等心血管事件[5]，從而危及患者生命。因此，早期快速識(shí)別、診斷AMI，對(duì)改善患者的預(yù)后、提高生存率有著非常重要的意義[6]。

具有典型胸痛、胸悶等癥狀的AMI診斷容易，但對(duì)于首發(fā)癥狀不典型的AMI，因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，近年又有向年輕化趨勢(shì)發(fā)展，易造成誤診誤治。筆者檢索相關(guān)文獻(xiàn)，有近1/3的AMI患者缺乏典型癥狀，其中以腹痛型心肌梗死最多見(jiàn)，約占不典型AMI的30%。筆者從事內(nèi)科工作19年，遇到的不典型AMI首發(fā)癥狀誤診基本囊括如下：①以“上腹痛”誤診為“急性胃炎、膽囊炎、胰腺炎”，如本文病例1；②以“頸肩痛或左上肢麻木”誤診為“頸椎病”，如本文病例3；③以“頭昏或肢體偏癱”誤診為“腦血管意外”，如本文病例2；④以“暈厥”誤診為“TIA”；⑤以“牙痛”誤診為“牙髓炎”；⑥以“腰痛”誤診為“腎絞痛或腎結(jié)石”，如本文病例4；⑦以“咳嗽、呼吸困難”誤診為“急性左心衰或肺栓塞”；⑧臨床上也偶見(jiàn)無(wú)痛性心肌梗死以惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)就診，并誤診為“食物中毒”。目前以心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的不典型AMI，其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，有待進(jìn)一步探討。

造成不典型AMI誤診的原因，筆者可歸納如下：①對(duì)不典型AMI的各種表現(xiàn)缺乏警惕及認(rèn)識(shí)；②首診醫(yī)師“先入為主”，對(duì)相關(guān)科室知識(shí)匱乏，按常規(guī)治療，臨床癥狀不緩解或加重后，才行心電圖檢查，如本文病例1和病例2；③一次心電圖檢查正常，即排除心肌梗死，如本文病例4；④詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查不夠仔細(xì)，對(duì)心電圖檢查有明顯心肌缺血性改變時(shí)，未進(jìn)一步行心肌酶譜、肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)，如本文病例3；⑤未注意AMI近年呈年輕化趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道＜45歲AMI發(fā)病率高達(dá)9.7%～11.7%[7]，如本文病例1和病例4。

總之，不典型AMI臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多數(shù)患者并不同時(shí)具備AMI的高危因素、癥狀或體征。尤其對(duì)不明原因的上腹痛、頸肩痛、左上肢麻木刺痛、牙痛、暈厥、頭昏伴大汗淋漓，特別是突發(fā)心衰、休克時(shí)均應(yīng)提高警惕，拓寬診斷思維，想到AMI的可能，盡早動(dòng)態(tài)觀察心電圖演變及心肌生化標(biāo)志物檢測(cè)極為重要。目前，心肌生化標(biāo)志物檢測(cè)是國(guó)內(nèi)外臨床指南中一致推薦的用于AMI早期診斷和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的重要環(huán)節(jié)，且cTnI更因?yàn)檩^高的靈敏度及特異性而被推薦為首選檢測(cè)指標(biāo)[8]。一旦確診為AMI，應(yīng)盡早護(hù)送至有條件的醫(yī)院，急診行PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)(CABG)，以盡早開(kāi)通閉塞血管、恢復(fù)心肌再灌注。

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A

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2017-06-06)