孫曉偉

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 鞍山 114100）

垂體瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，除泌乳素分泌型微腺瘤可通過(guò)服用溴隱亭控制外，手術(shù)切除是治療垂體瘤的最佳方法[1]。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，而且術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。隨著顯微鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，利用顯微鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤也成為臨床常用的垂體瘤手術(shù)治療方法。我院利用顯微鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤63例，現(xiàn)將手術(shù)效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院從2013年1月至2014年12月收治的63例通過(guò)顯微鏡單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的患者，其中男性17例，女性19例，年齡19～62歲，平均年齡（41.7±9.2）歲。病程3個(gè)月～6年，平均病程（3.7±2.1）年。其中泌乳素分泌型垂體瘤18例，生長(zhǎng)激素分泌型垂體瘤11例、促腎上腺皮質(zhì)激素4例、促甲狀腺激素分泌型垂體瘤1例、混合瘤2例；微腺瘤9例，大腺瘤22例，巨大腺瘤5例。其中月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)10例，溢乳5例，乳腺發(fā)育3例，肢端肥大7例，頭痛18例，視力減退11例，合并視野缺損4例。所有患者術(shù)前經(jīng)鞍部CT及MRI檢查確診為垂體瘤。

1.2 方法：患者全麻成功后將頭后仰25°～30°，徹底消毒、清潔鼻腔，取按比例混合稀釋好的利多卡因和腎上腺素注射入鼻腔鼻前庭、中隔。在鼻小柱處切開鼻中隔黏膜，分離鼻中隔軟骨和黏膜，將蝶竇擴(kuò)張器沿鼻中隔放入鼻腔，暴露蝶竇前壁。用骨鑿鑿開蝶竇前壁，槍式咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，取出蝶竇內(nèi)黏膜和脂肪組織，充分暴露鞍底，鑿開蝶竇后壁，擴(kuò)大骨窗暴露硬腦膜，切開并電凝硬腦膜，使用垂體刮匙和吸引器切除垂體瘤并徹底止血。用明膠海綿填滿鞍內(nèi)，取出蝶竇擴(kuò)張器，復(fù)位鼻中隔軟骨，用膨脹海綿填塞雙側(cè)鼻腔，術(shù)后2～3 d取出。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，無(wú)死亡病例，垂體瘤全部切除21例，大部分切除11例，小部分切除4例，總有效率88.9%。平均手術(shù)時(shí)間（54.9±8.1）min，術(shù)后平均住院時(shí)間（10.5±4.6）d。術(shù)后尿崩1例，應(yīng)用抗利尿激素5～7 d后患者癥狀消失，停藥后未復(fù)發(fā)；腦脊液漏2例，預(yù)防感染、頭部太高等對(duì)癥處理，1例3周后愈合，1例通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)后治愈。顱內(nèi)感染1例，通過(guò)抗感染、腰大池引流等治療后6周康復(fù)出院。

術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，所有患者臨床癥狀及激素分泌水平異常均有不同程度改善。其中2例患者仍有閉經(jīng)，3例患者泌乳素分泌水平未恢復(fù)正常，術(shù)后服用溴隱亭治療，1例患者視野缺損未完全恢復(fù)。復(fù)發(fā)3例，2例經(jīng)再次手術(shù)治療，1例放棄治療。

3 討 論

垂體瘤是是一種常見的顱內(nèi)良性腫瘤，小的腺瘤就會(huì)引起患者內(nèi)分泌紊亂，造成生長(zhǎng)發(fā)育、生理功能的異常，大腺瘤不僅影響內(nèi)分泌功能還會(huì)壓迫視神經(jīng)影響視力、視野，甚至壓迫的腦組織造成其他神經(jīng)功能的異常[2]。內(nèi)科治療往往只能緩解癥狀，而且一旦停藥后腫瘤就會(huì)繼續(xù)增大，目前手術(shù)切除是治療垂體瘤的最佳方法。利用顯微鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、預(yù)后佳等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。研究報(bào)道顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)可提高垂體瘤的治療有效率達(dá)到90%，本研究大部分以上切除患者32例，總有效率88.9%[3]。

雖然顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多，但也要把握好適應(yīng)證。①小的未造成神經(jīng)功能影響的泌乳素分泌型垂體瘤可以先選擇溴隱亭治療，較大的泌乳素分泌型垂體瘤可選擇手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道泌乳素分泌型微腺瘤通過(guò)服用溴隱亭能達(dá)到良好的治療效果[4]。②術(shù)前要仔細(xì)閱讀CT及MRI，對(duì)于大腺瘤主體位于鞍內(nèi)可以全切的，突破鞍隔向鞍上生長(zhǎng)并且腰比較寬術(shù)中隨著鞍內(nèi)壓力下降能逐漸返回鞍內(nèi)的，未侵襲周圍血管的侵襲性腫瘤以及老年不能耐受開顱手術(shù)的應(yīng)該優(yōu)先選擇顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)[5]。

垂體是腦內(nèi)極其重要的生理作用組織之一，其周圍的毗鄰組織對(duì)人體功能起到很重要的控制作用，因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，避免追求全部切除而損傷到周圍的組織造成不必要的后果。因?yàn)樯砦恢玫奶厥庑裕行┠[瘤不能完全切除，因此腫瘤偶有復(fù)發(fā)，本組中術(shù)后復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率8.3%。與開顱手術(shù)相比，經(jīng)鼻蝶竇入路不是完全清潔的手術(shù)，顱內(nèi)感染是其常見的并發(fā)癥，本組顱內(nèi)感染患者1例，因此術(shù)前一定要嚴(yán)格多次消毒，避免死角。腦脊液漏也是手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，其原因考慮為術(shù)中蛛網(wǎng)膜破裂所致，嚴(yán)重者可能引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，本組中2例患者出現(xiàn)腦脊液漏，只要處理得到多能自行愈合，有研究認(rèn)為，鞍底骨窗外界不要超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起的內(nèi)膜，能防止腦脊液瘤的發(fā)生[6]。

[1] Halvorsen H,Ramm –Pettersen J,Josefsen R.Surgical complications aftertranssphenoidal microscopic and endoscopicsurgery for pituitary adenoma:a consecutiveseries of 506 procedures [J].Acta Neurochir,2014,156(3):441-449.

[2] Sheehan JM,Sheehan JP,Douds GL,et al.DDAVP use in patientsundergoing transsphenoidal surgery for pituitary adenomas [J].Acta-Neurochir (Wein),2006,148(3):287-291.

[3] 樊友武,王漢東,胡志剛,等.術(shù)中磁共振成像輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(22):2737-2738.

[4] Smith TR,Hulou MM,Huang KT,et al.Compication after transsphenoidalsurgery for patients with Cushing,sdisease and silent corticotroph adenomas[J].Neurosurgical Focus,2015,38(2):E12.

[5] 羅勇,王凡,陳治軍,等.經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)90例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2013,32(2):49-51.

[6] 陳偉朝,李少鵬,劉斌.顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)切除技巧的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新(電子版),2013,10(4):12.