秦連英* 鄧清軍 蔡云剛

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院，重慶 408200）

PDCA循環(huán)作為一種管理方法最早應(yīng)用于企業(yè)管理，并得了良好的效果，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于各行業(yè)的全面質(zhì)量管理中，是目前管理界公認(rèn)的有效管理方法之一，對提高質(zhì)量管理的效果及效率十分重要。加強醫(yī)療安全（不良）事件的管理不僅是衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中患者十大安全目標(biāo)的核心條款[1]，而且是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要目標(biāo)。筆者以本院二甲復(fù)評為契機，針對近年來醫(yī)療安全（不良）事件管理情況，應(yīng)用PDCA方法進(jìn)行工作改進(jìn)，取得一定成效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 計劃階段（P）

1.1 分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題：統(tǒng)計分析2013年1月至2014年3月不良事件上報情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件管理存在諸多不規(guī)范之處，主要表現(xiàn)在：①監(jiān)管部門不統(tǒng)一。無統(tǒng)一的指定部門管理，各監(jiān)管部門及科室不重視，對標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，未進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；②制度流程不健全。全院沒有統(tǒng)一的不良事件上報制度和流程，導(dǎo)致其分級和上報流程以及填報表格不規(guī)范，且缺乏主動報告的激勵機制；③報告科室不重視。醫(yī)療安全（不良）事件的報告以護(hù)理為多，醫(yī)療及醫(yī)技科室基本未報，跟實際狀況不相符，也無登記和分析，重大事件未進(jìn)行根因分析，甚至存在科室負(fù)責(zé)人對本科室發(fā)生的不良事件不清楚，醫(yī)護(hù)人員對不良事件知曉率低、概念模糊；④報告途徑多樣化。無統(tǒng)一直報信息網(wǎng)絡(luò)平臺，通常以電話、QQ、紙質(zhì)表單或郵箱等方式報告。

1.2 根據(jù)問題，分析原因：根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件的管理中存在的監(jiān)管部門、制度流程、報告科室、報告途徑4個方面的主要問題，通過如下因果圖（又稱魚骨圖）進(jìn)行根因分析，找出導(dǎo)致這些問題的具體原因。見圖1。

圖1

1.3 制定措施，提出計劃：為慣徹落實衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中患者安全目標(biāo)，規(guī)范管理醫(yī)療安全（不良）事件。召開專題會議，對問題達(dá)成共識，提出改進(jìn)方案。見表1。

2 執(zhí)行措施（D）

2.1 健全管理體系：①由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，組織召開多部門協(xié)調(diào)會，相關(guān)各職能部門參加，提出醫(yī)院不良事件管理存在的問題；指定質(zhì)量管理辦公室統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件；指定質(zhì)量管理辦公室向縣級機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。②設(shè)定三級監(jiān)管體系，劃分職能職責(zé)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是最高權(quán)威的管理組織，負(fù)責(zé)決議整改措施落實不力事件、發(fā)生頻率最高的、影響最大的及未得到妥善處理的醫(yī)療安全（不良）事件，制定相關(guān)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)收集、匯總、統(tǒng)計、分析和公開全院醫(yī)療安全（不良）事件，協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時召開部門間協(xié)調(diào)會議，追蹤職能部門整改處理的落實情況。各相關(guān)職能部門設(shè)專人管理，負(fù)責(zé)督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，提出部門處理意見反饋各相應(yīng)科室。定期匯總、分析及處理情況形成書面材料傳質(zhì)量管理辦公室。 科室主要是上報工作，負(fù)責(zé)人組織相關(guān)人員分析評估，及時采取防范措施及醫(yī)療救治，及時消除隱患或防止損害擴大。

2.2 完善管理制度：①根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》以及本院相關(guān)規(guī)定，結(jié)合原有的部分制度，進(jìn)行整合、規(guī)范。明確報告范圍、定義及、等級劃分、上報流程、時限、方式及各職能部門相關(guān)職責(zé)。②完善醫(yī)療安全（不良）事件制度與流程，經(jīng)各級部門及院辦公會審核后下發(fā)全院統(tǒng)一執(zhí)行。③對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，科室按照制度對科內(nèi)人員再次培訓(xùn)，并組織考試。④質(zhì)量管理辦公室定期抽查醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率，并通報反饋。

2.3 規(guī)范報告途徑：①依照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》第三章患者安全中 “建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫”的要求，及時與醫(yī)院信息科協(xié)調(diào)溝通，購進(jìn)康網(wǎng)公司開發(fā)的“等級醫(yī)院評審醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”。②為了保障網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)正常運行，下發(fā)通知并組織全院員工培訓(xùn)，科室再培訓(xùn)，不定期下科室進(jìn)行督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。③制定網(wǎng)絡(luò)直報標(biāo)準(zhǔn)化流程。由質(zhì)量管理辦公室審核報告的事件，根據(jù)類別分流，指定處理部門，主管職能部門及時處理該事件，填寫存在的問題和改進(jìn)措施、部門處理意見、追蹤事件結(jié)果，將處理情況及時反饋臨床醫(yī)技科室。質(zhì)量管理辦公室追蹤相關(guān)職能部門對事件的處置情況。見圖2。

2.4 強化科室責(zé)任：實行醫(yī)療安全（不良）事件報告的科主任負(fù)責(zé)制，要求科室組織全員培訓(xùn)，反復(fù)學(xué)習(xí)相關(guān)制度流程，并有專人監(jiān)管；對每月的醫(yī)療安全（不良）納入科室質(zhì)控活動的重點內(nèi)容之一，并進(jìn)行嚴(yán)格考核。

3 檢查（C）

質(zhì)量管理辦公室聯(lián)合相關(guān)職能部門對報告科室改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤檢查，對醫(yī)療安全（不良）事件管理體系全面評估，目前經(jīng)過各級部門的共同努力，不良事件管理逐步得以規(guī)范。見表2。

表1 改進(jìn)對策與措施

表2 改進(jìn)前后不良事件管理情況對比

圖2 院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件報告流程

4 監(jiān)測結(jié)果的處理 （A）

通過運用PDCA循環(huán)規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件管理，形成常態(tài)化監(jiān)管機制，全院發(fā)行《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程》文件，報告制度與流程、激勵措施統(tǒng)一規(guī)范執(zhí)行，院內(nèi)辦公網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)運行良好，全員均可登錄賬號網(wǎng)絡(luò)直報，質(zhì)量管理辦公室統(tǒng)一管理，職能部門和科室專人管理。全院三級不良事件監(jiān)控體系健全，各級部門協(xié)作管理，形成了良性循環(huán)。

科室每月將醫(yī)療安全（不良）事件納入質(zhì)控活動討論分析，對重大不安全事件根本原因分析，相關(guān)職能部門定期匯總分析、召開安全分析會，落實整改措施；質(zhì)量管理辦公室定期培訓(xùn)、召開多部門聯(lián)合案例分析會，全院預(yù)警通報典型不良事件，分享醫(yī)療安全信息，有效的將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制、規(guī)章制度上進(jìn)行針對性改進(jìn)，完善了醫(yī)院患者安全管理制度。

雖然全年上報例數(shù)達(dá)到三甲要求，仍有部分醫(yī)護(hù)人員上報及安全意識不強，缺乏對不良事件的識別能力，漏報、醫(yī)療糾紛和投訴的時有發(fā)生。這些問題都將作為我們下一個PDCA循環(huán)改進(jìn)的依據(jù)，使

PDCA循環(huán)管理不斷向前運轉(zhuǎn)，從而促進(jìn)管理系統(tǒng)進(jìn)一步完善。

5 小 結(jié)

PDCA循環(huán)也稱戴明環(huán)，其核心內(nèi)容就是按照計劃（P）-執(zhí)行（D）-檢查（C）-處理（A）這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，是一種應(yīng)用于全面質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系。在現(xiàn)階段的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評審過程也均遵循PDCA原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)[2]。

醫(yī)療安全（不良）事件對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的。目前很多發(fā)達(dá)國家把醫(yī)療不良事件的發(fā)生和處理公開化，建立了一套較為完善的醫(yī)療不良事件報告和管理系統(tǒng)，表明醫(yī)學(xué)發(fā)展已進(jìn)入了理性思考階段，其最終目的是發(fā)現(xiàn)、分析、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中存在的不安全問題，找出那些容易因個人差錯而影響全局的不良因素，進(jìn)而有效地預(yù)防醫(yī)學(xué)不良事件的發(fā)生，這也是醫(yī)學(xué)健康發(fā)展的需要[3-8]。

總之，將PDCA循環(huán)法應(yīng)用到醫(yī)療安全（不良）事件的管理中，使我院醫(yī)療安全（不良）事件管理更科學(xué)、規(guī)范，進(jìn)一步保障了患者安全。

[1] 衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:33-34.

[2] 王吉善,陳曉紅,梁銘會.從經(jīng)驗管理走向科學(xué)管理[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(124):2-3.

[3] 梁銘會,陳曉紅,王吉善.醫(yī)院患者安全目標(biāo)手冊 [M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2013:160.

[4] 孫萬晶,吳晶,孫鶴.PDCA在藥品不良反應(yīng)與不良事件管理工作中的應(yīng)用[J].中國處方藥,2015(1):22.

[5] 程小蘭,吳宏飛,張旺生.PDCA在醫(yī)療器械不良事件管理工作中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療器械信息,2017,23(10):108-109.

[6] 劉玉潔,張金鳳,羅軍萍,等.應(yīng)用FOCUS-PDCA降低醫(yī)療安全不良事件漏報率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(2):22-24.

[7] 張容.PDCA模式在醫(yī)療輸送不良事件管理中的臨床實踐[C].2013年國際護(hù)士節(jié)護(hù)理大會,2013.

[8] 俞蕾,韓理,尹千里.PDCA循環(huán) 在新疆某醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件中的分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2017,8(12):14-15.