孫 會(huì)

（吉林省松原市中心醫(yī)院，吉林 松原 138000）

主動(dòng)脈夾層誤診為急性ST段抬高型心肌梗死3例

孫 會(huì)

（吉林省松原市中心醫(yī)院，吉林 松原 138000）

主動(dòng)脈夾層；急性ST段抬高型心肌梗死；病例報(bào)告

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜并使中膜分離，沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的二層分裂狀態(tài)，又稱主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[1]。主要臨床表現(xiàn)是疼痛，大多呈腹背部疼痛，較劇烈，疼痛難受，與心肌梗死疼痛特點(diǎn)類似，且疼痛時(shí)伴血壓升高，有些患者以胸痛發(fā)病，心電圖表現(xiàn)為急性ST段抬高型心肌梗死改變，診斷為心肌梗死，進(jìn)一步檢心肌酶學(xué)及冠狀動(dòng)脈造影，示冠狀動(dòng)脈血管正常，進(jìn)一步檢磁共振示：Ⅰ主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，在我院2012年至2015年發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層誤診為心肌梗死病例3例，具體資料如下。

1 參考病例

1.1 患者1：患者男性，58歲，持續(xù)性心前區(qū)疼痛3 h而入院。高血壓病史10年，血壓最高200/120 mm Hg。腦血栓病史10年，腦出血病史1年。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏119次/分，呼吸20次/分，血壓180/110 mm Hg，神志清，口唇發(fā)紺（+），心率119次/分，心音低鈍，節(jié)律規(guī)整。心電示：急性前間壁心肌梗死。診斷為：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，急性前間壁心肌梗死，泵功能Ⅰ級(jí)，高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組），腦出血后遺癥期，腦血栓后遺癥期，入院后給予擴(kuò)冠，抗凝，抗血小板聚集，支持對(duì)癥治療。因患者有腦出血病史，不能溶栓治療，患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步急診介入治療，患者在上級(jí)醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影示，各個(gè)冠狀動(dòng)脈血管無動(dòng)脈硬化，無狹窄，檢磁共振示：Ⅰ主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷成立，病情較重，不同意手術(shù)治療，給予降壓、控制心室率，等內(nèi)科保守治療，確立診斷后轉(zhuǎn)入我院內(nèi)科保守治療，患者腦血栓后遺癥期，患者不能按時(shí)口服降壓藥物，病情逐漸加重，轉(zhuǎn)入我院后1周突然死亡。

1.2 患者2：患者男性，48歲，發(fā)作性心前區(qū)不適2 d而入院?；颊? d前因腹脹，腹部不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，入院時(shí)查心電無異常，按腸梗阻治療，1 d后檢心電示急性下壁心肌梗死，而來我院。高血壓病史15年，血壓最高200/120 mm Hg。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mm Hg，神志清，口唇發(fā)紺（+），心率78次/分，心音低鈍，節(jié)律規(guī)整。心電示：急性下壁心肌梗死。診斷為：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死，泵功能Ⅰ級(jí)，高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組），入院后給予擴(kuò)冠，抗凝，抗血小板聚集，支持對(duì)癥治療。因患者發(fā)病超過24 h，不能溶栓治療，患者及家屬不同意急診介入治療，急檢心肌酶示：正常，檢磁共振示：Ⅰ主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，心包積液，診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷、心包積液成立，病情較重，患者及家屬不同意轉(zhuǎn)院治療，給予降壓、控制心室率，等內(nèi)科保守治療，患者于1 d后突然死亡。

1.3 患者3：患者女性，55歲，持續(xù)性心前區(qū)疼痛3 h而入院。高血壓病史20年，血壓最高220/130 mm Hg。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓190/120 mm Hg，神志清，口唇發(fā)紺（+），心率88次/分，心音低鈍，節(jié)律規(guī)整。心電示：急性下壁心肌梗死。診斷為：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死，泵功能Ⅰ級(jí)，高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組），患者入院時(shí)胸痛較劇烈，血壓較高，給予檢磁共振示：Ⅰ主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷成立，病情較重，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后未手術(shù)治療，確立診斷后轉(zhuǎn)入我院內(nèi)科保守治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后患者出院。

2 討 論

2.1 急性心肌梗死（acute myocardial infracfion，AMI）是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的心悸嚴(yán)重缺血或壞死[2]。其典型癥狀是持續(xù)性心前區(qū)、胸骨后或劍突下難以忍受的壓榨樣劇烈疼痛超過30 min，伴有大汗，面色蒼白和惡心嘔吐?？煞派涞阶笊现邷y(cè)，也可向雙肩、雙上肢、頸部等部位。主要發(fā)病原因示冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊由于某些原因產(chǎn)生了冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞。主動(dòng)脈夾層主要癥狀也是疼痛，于心肌梗死癥狀極其相似。急性心肌梗死需要應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、肝素等抗凝、抗血小板聚集等藥物，抗凝、抗血小板聚集藥物絕對(duì)禁忌用于主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層本身是非常兇險(xiǎn)、病死率高的疾病，需要早期診斷、早期治療，以降低病死率，及早確立診斷，對(duì)患者是十分重要的。

2.2 主動(dòng)脈夾層主要病因是后天性原因主要有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、外傷等因素及馬方綜合征（Marfan syndrome，MFS）、ED綜合征（Ehler-Danlos syndrome，EDS）等后天性因素。高血壓是主動(dòng)脈夾層最重要的易感因素，患者高血壓、吸煙等因素，如病例1、3，導(dǎo)致主動(dòng)脈硬化，血管壁破損，在血管內(nèi)較高壓力沖擊下，沿破損處使血管從中間撕裂。先天因素如馬方綜合征，是基質(zhì)原纖維蛋白-1（fibrillin-1，F(xiàn)BN-1） 的構(gòu)像改變，F(xiàn)BN-1是細(xì)胞外基質(zhì)中微纖維的重要組成成分[3]，F(xiàn)BN-1參與大動(dòng)脈的主要組成成分彈性纖維的構(gòu)成，由 FBN1突變引起的 FBN-1結(jié)構(gòu)改變，可以導(dǎo)致彈性纖維組裝障礙。主動(dòng)脈夾層按DeBakey分型分為三型：Ⅰ型累及升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈；Ⅱ型只累及升主動(dòng)脈；Ⅲ型只累及降主動(dòng)脈[2]。

3.3 主動(dòng)脈夾層與心肌梗死都有嚴(yán)重胸痛，有相同的危險(xiǎn)因素，都是動(dòng)脈硬化引起，都與高血壓、吸煙、糖尿病等因素有關(guān)，通過臨床癥狀一般難以鑒別。主動(dòng)脈夾層患者心電大多數(shù)都正常，或有左心室肥厚勞損改變，心肌梗死有嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死改變，主動(dòng)脈夾層心肌酶學(xué)一般無異常，心肌梗死后心肌酶學(xué)升高明顯。一部分主動(dòng)脈夾層患者會(huì)有右側(cè)肢體血壓高于左側(cè)肢體血壓，壓差可達(dá)20 mm Hg以上。大多數(shù)患者通過以上改變，及通過醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)檢磁共振或CTA，可明確。但當(dāng)I主動(dòng)脈夾層時(shí)，雙側(cè)肢體血壓無明顯區(qū)別，當(dāng)主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈口時(shí)，心電圖可出現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死改變，加上臨床醫(yī)師本身對(duì)兩種疾病認(rèn)識(shí)不夠，增加了兩種疾病的鑒別難度，稍不注意，進(jìn)行了溶栓、抗凝等治療，會(huì)引起嚴(yán)重后果。臨床醫(yī)師要增加對(duì)主動(dòng)脈夾層認(rèn)識(shí)，對(duì)稍微符合主動(dòng)脈夾層的患者，及時(shí)檢磁共振等排除診斷。

[1] 陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[2] 楊躍進(jìn),華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[3] Lemaire R,Farina G,Bayle J,et al.Antagonistic effect of the ma-tricellular signaling protein ccn3 on tgf- beta- and wntmed iatedfibrill inogenesis in system icscleros is and marfan syndrome[J].J Invest Dermatol,2010,130(6):1514-1523.

R543.1；R542.2+2

B

1671-8194（2017）12-0220-02