袁 敏

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院功能科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

不典型心肌梗死的心電圖及臨床特點(diǎn)分析

袁 敏

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院功能科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

目的探討不典型心肌梗死的心電圖改變及臨床特點(diǎn)。方法對(duì)2010年1月至2015年12月來(lái)本院就診的42例不典型急性心肌梗死患者的心電圖及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)者11例，循環(huán)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)者10例，呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)者8例，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)者8例，異位疼痛者3例，難以描述的不適感1例。結(jié)論對(duì)于年齡稍大的患者，出現(xiàn)不好解釋的胃腸道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及異位疼痛時(shí)，均應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能，及時(shí)進(jìn)行心電圖及心肌酶等輔助檢查，避免誤診。

不典型心肌梗死；心電圖；心肌酶

急性心肌梗死是內(nèi)科急危重癥之一。起病急，病情兇，臨床表現(xiàn)多樣，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，若診斷不及時(shí)，其病死率非常高。但有典型臨床癥狀和心電圖改變者僅占70%～80%，其余20%～30%的患者不典型，尤其是老年人，很容易誤診或漏診?，F(xiàn)就本院2010年1月至2015年12月。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年1月至2015年12月來(lái)本院就診的42例不典型急性心肌梗死患者，其中男性29例，女性13例，年齡49～81歲。無(wú)明顯誘因者27例，有誘者15例（其中勞累8例，情緒激動(dòng)5例，便秘用力排便2例）。既往史：高血壓史27例，冠心病17例，糖尿病史8例，腦血管病史6例，慢性支氣管炎4例。

1.2 方法：采用回顧性調(diào)查方法，分析患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、心電圖、心肌酶等輔助檢查。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 消化系統(tǒng)表現(xiàn)：以消化系統(tǒng)為主的患者有11例，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛等，查體可有劍突下的壓痛以及腹肌緊張。誤診為急性胃炎4

例，急性胰腺炎2例，急性膽囊炎3例，胃腸痙攣1例，胃穿孔1例。

2.1.2 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：以呼吸系統(tǒng)癥狀為主的患者有8例，表現(xiàn)為咳痰、氣短，部分患者伴有呼吸困難，不能平臥。誤診為支氣管哮喘2例，肺炎3例，慢支肺氣腫3例。

2.1.3 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的患者有8例，表現(xiàn)為頭暈、上肢無(wú)力麻木、神志不清以及嗜睡等。誤診為腦梗死3例，高血壓腦病3例，糖尿病酮癥酸中毒、低血糖各1例。

2.1.4 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：以循環(huán)系統(tǒng)癥狀為主的患者有10例，表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短8例，低血壓休克2例。

2.1.5 異位疼痛表現(xiàn)：頸部痛、咽喉痛、牙痛各1例。

2.2 心電圖表現(xiàn)：①左束支傳導(dǎo)阻滯；②Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；③室性心動(dòng)過(guò)速；④預(yù)激綜合征；⑤部分患者除avR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段上移以外，其余導(dǎo)聯(lián)ST段均下移，T波雙向或倒置；⑥在急性心肌梗死早期，心電圖尚無(wú)異?；騼H有T波改變；⑦非Q波心肌梗死心電圖表現(xiàn)為ST段壓低及或T波倒置，無(wú)病理性Q波（8）胸導(dǎo)V1～V6R波遞增不良或逐漸降低。

2.3 心肌酶譜：42例患者中，CK（血清磷酸肌酸激酶）、AST（天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、LDH（乳酸脫氫酶）以及LDH1（乳酸脫氫酶同工酶）明顯升高40例（95.2%）。

3 討 論

心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈閉塞所致，部分心肌因血流中斷而發(fā)生嚴(yán)重的持久性缺血，導(dǎo)致局部壞死。

臨床上不典型心肌梗死并不少見(jiàn)，且隨年齡增加發(fā)生率亦增加。老年人由于缺乏典型的胸痛癥狀易造成誤診，原因可能為老年人痛覺(jué)交感神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，使痛閾增高，以及敏感性、反應(yīng)性差，或自身不能表述疼痛；合并糖尿病者，其交感神經(jīng)病變使痛覺(jué)傳入沖動(dòng)受阻，疼痛喪失；合并冠心病者，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔逐漸狹窄，疼痛癥狀減弱；癥狀輕，梗死面積小，釋放的致痛物質(zhì)較少，不足以引起疼痛；老年人如有嚴(yán)重心律失常、心衰、腦血管意外等，往往會(huì)因其他癥狀嚴(yán)重而掩蓋其疼痛癥狀；加之老年人合并疾病較多，即使心肌梗死發(fā)生了疼痛，也容易被其他疾病的疼痛所掩蓋，或因重視原疾病而忽視心肌梗死的可能。

老年人合并腦動(dòng)脈硬化較多，發(fā)生急性心肌梗死后心排血量銳減，腦供血也進(jìn)一步減少，同時(shí)興奮的交感神經(jīng)引起大腦皮層血管反射性痙攣，減少腦細(xì)胞的血供和氧供，從而加重腦細(xì)胞水腫和功能障礙，表現(xiàn)為煩躁、抽搐、認(rèn)知能力下降、一過(guò)性失語(yǔ)、暈厥等，易被誤診為腦血管意外。當(dāng)心肌梗死位于下壁時(shí)，由于迷走神經(jīng)的傳入纖維位于心臟下壁表面較多，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。

部分患者發(fā)生心肌梗死是，疼痛可放射至下頜、頸部、背部而出現(xiàn)該部位放射痛。此外，支配咽部的感覺(jué)神經(jīng)部分來(lái)自迷走神經(jīng)，它同時(shí)也是心臟神經(jīng)叢的組成部分，所以部分心肌缺血患者可表現(xiàn)為咽部不適或疼痛。所以，異位疼痛者也不能忽略心肌梗死的可能。

合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，改變了心室除極方向，可掩蓋心肌梗死的心電圖特征。心肌梗死早期ST段抬高，T波高大，向急性期過(guò)度時(shí)，ST段降低，T波倒置，在此過(guò)程中，ST-T可正常，即偽性改善的中間階段。再發(fā)梗死時(shí)，由于梗死向量相互抵消，原有梗死圖形會(huì)消失。有時(shí)僅做12導(dǎo)聯(lián)不能全面反映實(shí)際情況，如正后壁心肌梗死需加做V7～V9導(dǎo)聯(lián)，右室心肌梗死需加做V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)。所以心電圖正?；虮憩F(xiàn)不典型，亦不能完全排除心肌梗死。

當(dāng)臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)不典型時(shí)，血清酶學(xué)檢查可補(bǔ)充不足，對(duì)心肌梗死提供重要的診斷依據(jù)。

總之，我們要對(duì)心肌梗死疼痛癥狀變異及首發(fā)癥狀變異有足夠認(rèn)識(shí)，對(duì)于年齡稍大的患者，出現(xiàn)難以解釋的胃腸道、神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)癥狀及異位疼痛時(shí)，均應(yīng)考慮心肌梗死的可能，及時(shí)做12導(dǎo)聯(lián)甚至18導(dǎo)聯(lián)電圖檢查，并動(dòng)態(tài)觀察心電圖，同時(shí)結(jié)合心肌酶學(xué)等方面的檢測(cè)，取得正確診斷，避免誤診、漏診。

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1671-8194（2017）29-0108-02