常 歡 駱學(xué)新

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省紹興第二醫(yī)院 浙江 紹興 312000

癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘治驗(yàn)二則*

常 歡1駱學(xué)新2#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省紹興第二醫(yī)院 浙江 紹興 312000

癌痛 阿片類藥物 便秘 醫(yī)案

阿片類受體藥物從其功效以及作用機(jī)制來(lái)看，在中醫(yī)的藥性分類上屬于溫燥類藥物，易耗氣傷津。而腫瘤患者病情遷延，且經(jīng)各種放化療治療后胃氣衰敗，正氣虧損，元?dú)獯髠诜冒⑵愃幬锖?，耗氣傷津，?dǎo)致氣血兩虧，氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，血虛則津枯腸道失潤(rùn)，無(wú)水行舟，甚者陰陽(yáng)俱虛，致腸道失榮，導(dǎo)致便秘。本病屬本虛標(biāo)實(shí)虛實(shí)夾雜之證，本虛為肺、脾、腎虛，標(biāo)實(shí)為燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通。而且在疾病發(fā)展過(guò)程中可能會(huì)兼有其他癥候，甚至轉(zhuǎn)化為其他癥候。因此在治療時(shí)當(dāng)審證求因，補(bǔ)氣、潤(rùn)腸、通便等諸法合用，共奏奇功。

1 醫(yī)案

案1：馬某，女，53歲?；颊?014年1月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)骶部疼痛進(jìn)行性加重伴右上肢無(wú)力，稍有頭暈、乏力，偶有胸悶。經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀無(wú)緩解，疼痛開(kāi)始加劇，難以忍受。2014年6月開(kāi)始住院治療，骨ECT：多發(fā)性骨放射性分布異常增高，考慮為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤。胸部CT提示左肺占位。（纖支鏡刷片）涂片找到非小細(xì)胞癌細(xì)胞（鱗癌可能）。顱腦MR：雙側(cè)大腦半球和小腦半球內(nèi)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，符合轉(zhuǎn)移性病變表現(xiàn)。確診為肺癌IV期，行化療、全顱姑息放療，骶尾部疼痛明顯，NRS評(píng)分5分，予硫酸嗎啡緩釋片60mg，q12h口服止痛治療，疼痛控制可。服用硫酸嗎啡緩釋片后開(kāi)始出現(xiàn)便秘，口服大黃蘇打片、開(kāi)塞露塞肛等均無(wú)明顯緩解，故尋求中醫(yī)藥治療。2014年10月21日初診：間斷性大便不通1月余。大便干結(jié)、排便困難，4～5天/次，量少，乏力納差、尾骨疼痛、怠惰嗜臥，活動(dòng)后胸悶氣促明顯，口干、無(wú)頭暈頭痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸痛，舌質(zhì)淡紅苔少，脈細(xì)弱。證屬氣陰兩虛，治宜健脾補(bǔ)肺，潤(rùn)腸通便。方藥：太子參、茯苓、肉蓯蓉、薏苡仁、麥冬、火麻仁各30g，生白術(shù)60g，牛膝、枳殼、制大黃、生黃芪各10g，生山楂20g。上方服7劑，水煎服，日1劑。2014年10月28日二診：大便較前變軟，排便較前舒暢，但仍有困難，現(xiàn)大便2～3天/次，量不多，食欲較前增加，口干有明顯改善，上方去制大黃，加白花蛇舌草20g，制延胡索30g。續(xù)服7劑。2014年11月4日三診：大便已通暢，已無(wú)排便困難，大便1日1行，已無(wú)口干，尾骨疼痛較前減輕，仍口服嗎啡緩釋片60mg，q12h止痛治療，患者覺(jué)精神狀態(tài)較之前明顯改善。上方去火麻仁、麥冬，生白術(shù)減至30g，太子參改為黨參15g。續(xù)服7劑。后患者長(zhǎng)期服用中藥治療至今，無(wú)明顯不良反應(yīng)，無(wú)肝腎功能異常。

按：本例患者本就肺氣不足，經(jīng)過(guò)放化療后虛損更加明顯，肺氣不足，則大腸傳導(dǎo)亦無(wú)力，服用阿片類藥后腸燥津虧，發(fā)為便秘，患者氣陰兩虛，故治療上應(yīng)健脾益氣，潤(rùn)腸通便?；颊卟粌H有肺氣不足表現(xiàn)，亦有肺陰不足表現(xiàn)，故方選濟(jì)川煎合補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，補(bǔ)潤(rùn)相合，清補(bǔ)共用。黃芪、生白術(shù)、太子參、茯苓健脾補(bǔ)氣，脾胃氣足，中運(yùn)健旺，飲食增加，則其余四臟均能收益，則人身之正氣易于恢復(fù)。脾肺為母子相依關(guān)系，虛則補(bǔ)其母，故肺氣虛需要通過(guò)健脾來(lái)糾正。肉蓯蓉溫腎益精，潤(rùn)腸通便，火麻仁潤(rùn)腸通便，牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰，載藥下行，白術(shù)枳殼合用補(bǔ)虛泄實(shí)，補(bǔ)泄兼施，增加大腸傳導(dǎo)糟粕功能，為防止上述藥物質(zhì)重礙胃，加用山楂、薏苡仁，緩和藥性，且能健脾益胃?；颊弑忝厝站茫始佑么簏S瀉下，先緩解大便不通。全方藥性平和，補(bǔ)泄結(jié)合，增液行舟。故對(duì)于便秘有較好的調(diào)節(jié)作用。二診時(shí)患者便秘稍有改善，故去掉制大黃，防止久用傷津液；患者疼痛明顯，故加用制延胡索止痛，加用白花蛇舌草解毒抗癌。三診時(shí)患者大便已基本正常，故去掉火麻仁、麥冬，生白術(shù)減量。

案2：陳某，女，23歲?；颊?012年12因“左大腿根部疼痛1月余”入四川某院診斷為“骨盆骨肉瘤”，行2次化療后于2013年1月15日在在該院行“左盆骨骨腫瘤切除術(shù)+人工組配式半骨盆置換術(shù)”，術(shù)后病理：左骨盆軟骨母細(xì)胞為主型骨肉瘤，侵透骨組織。術(shù)后行化療9次，因左下肢感染嚴(yán)重，于2014年4月9日行截肢手術(shù)，11月再次出現(xiàn)左臀部疼痛，檢查提示進(jìn)展，后又行化療6次，2016年3月復(fù)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨轉(zhuǎn)移，此后在浙江某院行高強(qiáng)度超聲波刀聚焦治療多次（具體不詳），2016年8月出現(xiàn)腰骶部及下肢疼痛，NRS評(píng)分5～6分，后開(kāi)始予美施康定片130mg，q12h口服止痛治療，疼痛控制可。服用硫酸嗎啡緩釋片后開(kāi)始出現(xiàn)便秘，口服大黃蘇打片、開(kāi)塞露塞肛等均無(wú)明顯緩解，特來(lái)中醫(yī)藥治療。2016年8月12日初診：間斷性大便不通半月余。大便干硬、排便困難，5～7天/次，量少，精神軟弱，口唇干裂，乏力，納差，食后反胃，無(wú)嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，舌質(zhì)淡苔少，脈沉細(xì)弱。證屬氣陰兩虛，治宜健脾滋陰，潤(rùn)腸通便。方藥：玄參、麥冬、枳殼、制大黃、姜竹茹各10g，生地黃、生黃芪、生白芍各15g，太子參、茯苓、火麻仁、瓜蔞仁各30g，生白術(shù)60g，生山楂、六神曲、雞內(nèi)金各20g。7劑，水煎服，日1劑。2016年8月19日二診：大便較前變軟，排便較通暢，但仍有排便困難，現(xiàn)大便3～4天/次，質(zhì)尚可，食欲較前增加，食后反胃不明顯，仍有口干，舌淡，苔少黃，于上方去制大黃、姜竹茹，加制玉竹10g。續(xù)服7劑。2016年8月4日三診：大便已通暢，1日1行，已無(wú)口干，尾骨疼痛較前減輕，仍口服美施康定片130mg，q12h止痛治療，覺(jué)精神狀態(tài)較之前明顯改善。上方去火麻仁、瓜蔞仁、雞內(nèi)金、麥冬，生白術(shù)減至30g續(xù)服7劑。后長(zhǎng)期服用中藥治療,大便通暢，納眠無(wú)殊，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

按：本病患者為年輕女性，經(jīng)過(guò)反復(fù)的手術(shù)及化療后，患者正氣已傷，脾氣不足，脾為后天之本，后天不足影響先天，繼而影響全身之氣，出現(xiàn)乏力，精神萎靡，腸道傳導(dǎo)無(wú)力等，且患者大劑量服用阿片類止痛藥，致熱毒內(nèi)蘊(yùn)，熏灼腸胃津液，致腸燥津枯，無(wú)水行舟，燥屎內(nèi)結(jié)，口唇干裂。故治療上選用補(bǔ)中益氣湯合增液湯加減，以健脾益氣，滋陰潤(rùn)燥。方中玄參、生地黃、麥冬合用滋陰養(yǎng)液，使腸道有水行舟，生黃芪、太子參、生白術(shù)、茯苓，合用補(bǔ)中益氣，健脾益氣，滋養(yǎng)后天，脾氣健運(yùn)，增加大腸傳導(dǎo)之功，中焦氣機(jī)恢復(fù)，則運(yùn)化水濕，以傳四傍，既使腸道津液得以恢復(fù)，又能預(yù)防上諸藥滋膩礙胃；焦山楂、六神曲、雞內(nèi)金健脾消食，開(kāi)胃生津；患者大便干結(jié)較重，急則治標(biāo)，予大黃瀉下通腑，火麻仁、瓜蔞仁助玄參、生地潤(rùn)腸通便，生白芍疏肝斂陰，助黃芪等藥補(bǔ)中益氣，枳殼降氣，姜竹茹和胃止嘔，全方補(bǔ)泄兼施，通補(bǔ)并用，明顯改善便秘，二診時(shí)患者便秘好轉(zhuǎn)，據(jù)“緩則治其本”的原則，去大黃，患者無(wú)反胃停用姜竹茹，口干仍著，故加用制玉竹滋養(yǎng)陰液，三診時(shí)患者大便已通，胃納正常，無(wú)明顯口干，故去火麻仁、瓜蔞仁、雞內(nèi)金、麥冬，減少生白術(shù)用量，維持治療。

2 結(jié)語(yǔ)

阿片類藥物相關(guān)性便秘的病因復(fù)雜多變，其發(fā)生程度與患者的正氣盛衰以及感邪的強(qiáng)弱有關(guān)，屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。在病情的發(fā)展變化過(guò)程中各種兼證可以相互影響或者相互轉(zhuǎn)化，臨床辨證時(shí)要注意患者正氣盛衰與燥邪的強(qiáng)弱變化，用發(fā)展的眼光去辨別患者病情變化，同時(shí)要注意患者可能會(huì)出現(xiàn)的氣滯、郁熱、燥結(jié)、血虛、血瘀、陽(yáng)虛等兼證。顧護(hù)正氣要貫穿整個(gè)疾病的治療始終。筆者在治療過(guò)程中最常用藥物為枳術(shù)丸，其中生白術(shù)用量30～60g，若初次服用中藥，且大便2～3日一次者，在辨證論治基礎(chǔ)上加用生白術(shù)30g?；颊邚?fù)診后多數(shù)大便可增至1～2天1次，可繼續(xù)服用，直至大便正常；若復(fù)診時(shí)大便次數(shù)無(wú)改變，可加生白術(shù)劑量至60g；若大便仍舊未見(jiàn)改善者，再加枳殼10g，此合枳術(shù)丸走守相合之意，且現(xiàn)代藥理研究白術(shù)含油脂，有通便與止瀉的雙向調(diào)節(jié)功能，大劑量使用時(shí)即能起通便作用。近年來(lái)的研究證明白術(shù)具有促進(jìn)腸道菌群中的有益菌雙歧桿菌和乳桿菌的增殖、改善腸道內(nèi)菌群狀況的功能。上述病例，患者存在氣陰兩虛的臨床表現(xiàn)，治療中若單用補(bǔ)陰藥則滋膩礙胃，日久更傷陰液，單用補(bǔ)氣藥則更損陰津，加重便秘，因此在治療時(shí)宜氣陰雙補(bǔ)；患者多日大便不下，雖氣陰虧虛，但燥熱已成，單用補(bǔ)益恐效果不佳，故用少量清泄藥泄熱存陰，使熱勢(shì)得下，陰液得存，便秘方得緩解。因此在治療時(shí)需明確病情寒熱虛實(shí)，分清主次，則遣方用藥猶如神助，治病祛邪如高屋建瓴，勢(shì)如破竹。

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目加味麻杏石甘湯緩解ⅢA期NSCLC同步放化療所致放射性肺損傷的研究，編號(hào)：2015ZA207

# 通訊作者：駱學(xué)新，E-mail：luoxuexin88@163.com

2017-08-31