常 歡 駱學新

1 浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省紹興第二醫(yī)院 浙江 紹興 312000

癌痛患者阿片類藥物相關性便秘治驗二則*

常 歡1駱學新2#

1 浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省紹興第二醫(yī)院 浙江 紹興 312000

癌痛 阿片類藥物 便秘 醫(yī)案

阿片類受體藥物從其功效以及作用機制來看，在中醫(yī)的藥性分類上屬于溫燥類藥物，易耗氣傷津。而腫瘤患者病情遷延，且經各種放化療治療后胃氣衰敗，正氣虧損，元氣大傷，在服用阿片類藥物后，耗氣傷津，導致氣血兩虧，氣虛則大腸傳導無力，血虛則津枯腸道失潤，無水行舟，甚者陰陽俱虛，致腸道失榮，導致便秘。本病屬本虛標實虛實夾雜之證，本虛為肺、脾、腎虛，標實為燥熱內結，腑氣不通。而且在疾病發(fā)展過程中可能會兼有其他癥候，甚至轉化為其他癥候。因此在治療時當審證求因，補氣、潤腸、通便等諸法合用，共奏奇功。

1 醫(yī)案

案1：馬某，女，53歲?；颊?014年1月無明顯誘因下出現(xiàn)骶部疼痛進行性加重伴右上肢無力，稍有頭暈、乏力，偶有胸悶。經對癥治療后癥狀無緩解，疼痛開始加劇，難以忍受。2014年6月開始住院治療，骨ECT：多發(fā)性骨放射性分布異常增高，考慮為多發(fā)性骨轉移瘤。胸部CT提示左肺占位。（纖支鏡刷片）涂片找到非小細胞癌細胞（鱗癌可能）。顱腦MR：雙側大腦半球和小腦半球內多發(fā)環(huán)形強化結節(jié)，符合轉移性病變表現(xiàn)。確診為肺癌IV期，行化療、全顱姑息放療，骶尾部疼痛明顯，NRS評分5分，予硫酸嗎啡緩釋片60mg，q12h口服止痛治療，疼痛控制可。服用硫酸嗎啡緩釋片后開始出現(xiàn)便秘，口服大黃蘇打片、開塞露塞肛等均無明顯緩解，故尋求中醫(yī)藥治療。2014年10月21日初診：間斷性大便不通1月余。大便干結、排便困難，4～5天/次，量少，乏力納差、尾骨疼痛、怠惰嗜臥，活動后胸悶氣促明顯，口干、無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，無胸痛，舌質淡紅苔少，脈細弱。證屬氣陰兩虛，治宜健脾補肺，潤腸通便。方藥：太子參、茯苓、肉蓯蓉、薏苡仁、麥冬、火麻仁各30g，生白術60g，牛膝、枳殼、制大黃、生黃芪各10g，生山楂20g。上方服7劑，水煎服，日1劑。2014年10月28日二診：大便較前變軟，排便較前舒暢，但仍有困難，現(xiàn)大便2～3天/次，量不多，食欲較前增加，口干有明顯改善，上方去制大黃，加白花蛇舌草20g，制延胡索30g。續(xù)服7劑。2014年11月4日三診：大便已通暢，已無排便困難，大便1日1行，已無口干，尾骨疼痛較前減輕，仍口服嗎啡緩釋片60mg，q12h止痛治療，患者覺精神狀態(tài)較之前明顯改善。上方去火麻仁、麥冬，生白術減至30g，太子參改為黨參15g。續(xù)服7劑。后患者長期服用中藥治療至今，無明顯不良反應，無肝腎功能異常。

按：本例患者本就肺氣不足，經過放化療后虛損更加明顯，肺氣不足，則大腸傳導亦無力，服用阿片類藥后腸燥津虧，發(fā)為便秘，患者氣陰兩虛，故治療上應健脾益氣，潤腸通便?；颊卟粌H有肺氣不足表現(xiàn)，亦有肺陰不足表現(xiàn)，故方選濟川煎合補中益氣湯為基礎，補潤相合，清補共用。黃芪、生白術、太子參、茯苓健脾補氣，脾胃氣足，中運健旺，飲食增加，則其余四臟均能收益，則人身之正氣易于恢復。脾肺為母子相依關系，虛則補其母，故肺氣虛需要通過健脾來糾正。肉蓯蓉溫腎益精，潤腸通便，火麻仁潤腸通便，牛膝補腎強腰，載藥下行，白術枳殼合用補虛泄實，補泄兼施，增加大腸傳導糟粕功能，為防止上述藥物質重礙胃，加用山楂、薏苡仁，緩和藥性，且能健脾益胃?；颊弑忝厝站?，故加用大黃瀉下，先緩解大便不通。全方藥性平和，補泄結合，增液行舟。故對于便秘有較好的調節(jié)作用。二診時患者便秘稍有改善，故去掉制大黃，防止久用傷津液；患者疼痛明顯，故加用制延胡索止痛，加用白花蛇舌草解毒抗癌。三診時患者大便已基本正常，故去掉火麻仁、麥冬，生白術減量。

案2：陳某，女，23歲?；颊?012年12因“左大腿根部疼痛1月余”入四川某院診斷為“骨盆骨肉瘤”，行2次化療后于2013年1月15日在在該院行“左盆骨骨腫瘤切除術+人工組配式半骨盆置換術”，術后病理：左骨盆軟骨母細胞為主型骨肉瘤，侵透骨組織。術后行化療9次，因左下肢感染嚴重，于2014年4月9日行截肢手術，11月再次出現(xiàn)左臀部疼痛，檢查提示進展，后又行化療6次，2016年3月復查發(fā)現(xiàn)右側股骨轉移，此后在浙江某院行高強度超聲波刀聚焦治療多次（具體不詳），2016年8月出現(xiàn)腰骶部及下肢疼痛，NRS評分5～6分，后開始予美施康定片130mg，q12h口服止痛治療，疼痛控制可。服用硫酸嗎啡緩釋片后開始出現(xiàn)便秘，口服大黃蘇打片、開塞露塞肛等均無明顯緩解，特來中醫(yī)藥治療。2016年8月12日初診：間斷性大便不通半月余。大便干硬、排便困難，5～7天/次，量少，精神軟弱，口唇干裂，乏力，納差，食后反胃，無嘔吐，無頭暈頭痛，舌質淡苔少，脈沉細弱。證屬氣陰兩虛，治宜健脾滋陰，潤腸通便。方藥：玄參、麥冬、枳殼、制大黃、姜竹茹各10g，生地黃、生黃芪、生白芍各15g，太子參、茯苓、火麻仁、瓜蔞仁各30g，生白術60g，生山楂、六神曲、雞內金各20g。7劑，水煎服，日1劑。2016年8月19日二診：大便較前變軟，排便較通暢，但仍有排便困難，現(xiàn)大便3～4天/次，質尚可，食欲較前增加，食后反胃不明顯，仍有口干，舌淡，苔少黃，于上方去制大黃、姜竹茹，加制玉竹10g。續(xù)服7劑。2016年8月4日三診：大便已通暢，1日1行，已無口干，尾骨疼痛較前減輕，仍口服美施康定片130mg，q12h止痛治療，覺精神狀態(tài)較之前明顯改善。上方去火麻仁、瓜蔞仁、雞內金、麥冬，生白術減至30g續(xù)服7劑。后長期服用中藥治療,大便通暢，納眠無殊，無明顯不良反應。

按：本病患者為年輕女性，經過反復的手術及化療后，患者正氣已傷，脾氣不足，脾為后天之本，后天不足影響先天，繼而影響全身之氣，出現(xiàn)乏力，精神萎靡，腸道傳導無力等，且患者大劑量服用阿片類止痛藥，致熱毒內蘊，熏灼腸胃津液，致腸燥津枯，無水行舟，燥屎內結，口唇干裂。故治療上選用補中益氣湯合增液湯加減，以健脾益氣，滋陰潤燥。方中玄參、生地黃、麥冬合用滋陰養(yǎng)液，使腸道有水行舟，生黃芪、太子參、生白術、茯苓，合用補中益氣，健脾益氣，滋養(yǎng)后天，脾氣健運，增加大腸傳導之功，中焦氣機恢復，則運化水濕，以傳四傍，既使腸道津液得以恢復，又能預防上諸藥滋膩礙胃；焦山楂、六神曲、雞內金健脾消食，開胃生津；患者大便干結較重，急則治標，予大黃瀉下通腑，火麻仁、瓜蔞仁助玄參、生地潤腸通便，生白芍疏肝斂陰，助黃芪等藥補中益氣，枳殼降氣，姜竹茹和胃止嘔，全方補泄兼施，通補并用，明顯改善便秘，二診時患者便秘好轉，據“緩則治其本”的原則，去大黃，患者無反胃停用姜竹茹，口干仍著，故加用制玉竹滋養(yǎng)陰液，三診時患者大便已通，胃納正常，無明顯口干，故去火麻仁、瓜蔞仁、雞內金、麥冬，減少生白術用量，維持治療。

2 結語

阿片類藥物相關性便秘的病因復雜多變，其發(fā)生程度與患者的正氣盛衰以及感邪的強弱有關，屬于本虛標實，虛實夾雜之證。在病情的發(fā)展變化過程中各種兼證可以相互影響或者相互轉化，臨床辨證時要注意患者正氣盛衰與燥邪的強弱變化，用發(fā)展的眼光去辨別患者病情變化，同時要注意患者可能會出現(xiàn)的氣滯、郁熱、燥結、血虛、血瘀、陽虛等兼證。顧護正氣要貫穿整個疾病的治療始終。筆者在治療過程中最常用藥物為枳術丸，其中生白術用量30～60g，若初次服用中藥，且大便2～3日一次者，在辨證論治基礎上加用生白術30g。患者復診后多數大便可增至1～2天1次，可繼續(xù)服用，直至大便正常；若復診時大便次數無改變，可加生白術劑量至60g；若大便仍舊未見改善者，再加枳殼10g，此合枳術丸走守相合之意，且現(xiàn)代藥理研究白術含油脂，有通便與止瀉的雙向調節(jié)功能，大劑量使用時即能起通便作用。近年來的研究證明白術具有促進腸道菌群中的有益菌雙歧桿菌和乳桿菌的增殖、改善腸道內菌群狀況的功能。上述病例，患者存在氣陰兩虛的臨床表現(xiàn)，治療中若單用補陰藥則滋膩礙胃，日久更傷陰液，單用補氣藥則更損陰津，加重便秘，因此在治療時宜氣陰雙補；患者多日大便不下，雖氣陰虧虛，但燥熱已成，單用補益恐效果不佳，故用少量清泄藥泄熱存陰，使熱勢得下，陰液得存，便秘方得緩解。因此在治療時需明確病情寒熱虛實，分清主次，則遣方用藥猶如神助，治病祛邪如高屋建瓴，勢如破竹。

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目加味麻杏石甘湯緩解ⅢA期NSCLC同步放化療所致放射性肺損傷的研究，編號：2015ZA207

# 通訊作者：駱學新，E-mail：luoxuexin88@163.com

2017-08-31