應(yīng)鴻鶯 劉忠達(dá) 陳海濤

浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

醫(yī)案醫(yī)話

痤瘡?fù)‘愔悟?yàn)案

應(yīng)鴻鶯 劉忠達(dá)#陳海濤

浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

痤瘡 同病異治 辨證論治 醫(yī)案

痤瘡為臨床常見的皮膚疾患，屬于中醫(yī)學(xué)“粉刺”“瘡瘍”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以毛囊炎為治，療效差強(qiáng)人意。然雖同為痤瘡，但也因人而異，故治療理當(dāng)有所區(qū)別。茲舉驗(yàn)案3則，供同道參考。

1 熱盛津虧

患者，女，21歲。未婚。2016年6月12日初診。訴前額、面頰多發(fā)痤瘡半年余，散在化膿性皰疹及皰疹破潰后留下瘢痕，兩面頰粉刺為主，無(wú)刺痛感及瘙癢，大便干，月經(jīng)量少，舌紅，苔白，脈細(xì)滑?；颊咦栽V半年來(lái)痤瘡反復(fù)發(fā)作，曾用消炎藥膏及清火解毒中藥，仍反復(fù)。辨為熱盛津虧，以清熱滋陰、解毒散結(jié)為治。擬用溫清飲加減：生地黃、生白芍各15g，當(dāng)歸、川芎、黃芩、生梔子、桔梗、枳殼、赤芍、防風(fēng)、荊芥各10g，黃連、大黃各3g。7劑。二診：痤瘡明顯減少，無(wú)反復(fù)，大便暢，舌紅、苔薄，脈滑。前法得效，宜守之，續(xù)服7劑，囑其調(diào)飲食，月后隨訪，無(wú)反復(fù)。

按：本案患者痤瘡按理屬于臨床最常見的熱毒內(nèi)蘊(yùn)，然反復(fù)予清熱解毒之劑而不愈。結(jié)合患者癥狀及舌脈象，考慮熱毒是一種外在表現(xiàn)，其內(nèi)在的津液不足才是主因，方所選用“溫清飲”，方中，四物湯養(yǎng)血滋陰、和營(yíng)生津；黃連解毒湯清熱涼血解毒，去除三焦之熱毒；排膿散散結(jié)排膿；荊芥防風(fēng)二藥，引經(jīng)導(dǎo)使，藥作用于皮膚之表，作用于血分，同時(shí)兼有散結(jié)之用；以大黃易黃柏，為加強(qiáng)通腑去熱之用，諸藥合用具有養(yǎng)血清火、調(diào)營(yíng)解毒、散結(jié)排膿的功效。

2 肝腎陰虛

患者，女，32歲。2015年10月16日初診。患者自均會(huì)反復(fù)，熬夜加班后更加明顯，無(wú)法根治，下巴處有訴1年來(lái)下巴痤瘡反復(fù)發(fā)作，經(jīng)多次診治，初次稍有效，疤痕及色素沉著，目前患者感乏力、精神疲憊，眠差，性急躁，下肢常冰冷，手心熱，胃納一般，大便偏稀，小便可，舌紅、苔薄，脈寸細(xì)滑尺弱。綜合所述，辨為肝腎陰虛、火不歸元型，治以引火歸元，擬予傅山引火湯加減：熟地黃90g，麥冬、巴戟天、天冬、連翹各30g，茯苓20g，川牛膝15g，陳皮、砂仁（后下）各10g，五味子6g，肉桂（吞）3g。10劑。二診：藥后諸癥皆愈，痤瘡減少。仍擬予引火歸元、滋陰潛陽(yáng)為治法，原方加磁石30g，服30劑，痤瘡基本消除。

按：本案患者下頜區(qū)反復(fù)長(zhǎng)痘而不愈，臨床思考從兩點(diǎn)出發(fā)：一則病起由長(zhǎng)期熬夜，反復(fù)發(fā)作，久病當(dāng)責(zé)之腎；二則下頜區(qū)比較特殊，任脈所在，陰脈之海，反而火熱制勝。四診合參，當(dāng)為久勞耗傷腎水，“肝腎同源”，腎水既虧，肝失濡養(yǎng)，肝腎陰虛，龍雷之火上越，二火相熾所致，治療當(dāng)引火歸元，滋陰潛鎮(zhèn)為主。此案用傅山引火湯加減以達(dá)滋陰潛陽(yáng)，引火歸元之功。

3 肝膽郁熱

患者，女，45歲。2016年1月25日初診。訴反復(fù)面部痤瘡2年余，以兩頰、額部、下頜為主，色紅，質(zhì)硬，少數(shù)已成膿瘡。患者平素感心煩，上腹部脹滿，不思飲食，口干苦，肚子受涼或食用寒涼性食物即腹瀉，夜眠欠佳，舌質(zhì)黯紅，苔白，脈沉弦緊。證屬肝膽郁熱失清。擬予柴胡桂枝干姜湯加減：天花粉30g，柴胡、牡蠣各20g，皂角刺、蒲公英、夏枯草各15g，桂枝、干姜、黃芩、桔梗、枳殼、炒白芍、白芷各10g，炙甘草6g。10劑。二診：首服中藥5劑左右，痤瘡較前突發(fā)增多，其他癥狀反而好轉(zhuǎn)，此為郁熱外透的佳兆，患者詢問后堅(jiān)持服用，10劑后痤瘡明顯消退，余癥亦有明顯改善。治守前法，原方去蒲公英，加薄荷6g，當(dāng)歸、生地各10g，夏枯草30g，繼服十余劑而愈。

按：本案患者為中年女性，情志有所不暢，肝郁脾虛，形成上熱下寒之勢(shì)。從辨證看，屬于肝郁脾虛兼有郁熱。治用柴胡桂枝干姜湯，寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒。方中柴胡、黃芩，和解少陽(yáng)，清利肝膽之郁熱；干姜、炙甘草、桂枝溫補(bǔ)脾陽(yáng)，既溫通血脈，疏散氣機(jī)，又與黃芩配伍，寒熱并用，辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī)；天花粉清熱生津潤(rùn)燥止渴；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；桔梗、枳殼、白芍消腫排膿；白芷、皂角刺解毒散結(jié)；蒲公英清熱解毒；夏枯草清散肝經(jīng)郁熱。合之，共奏疏肝調(diào)脾、清熱除痘之功。

2017-08-21