尹智明 綜述 余朝文 審校

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 血管外科，安徽 蚌埠 233000）

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是目前的常見病，該病的主要病理變化為下肢大、中型動脈血管的粥樣硬化病變，動脈粥樣物質(zhì)不斷擴大，嚴重情況下會繼發(fā)血栓形成，從而引起動脈管壁狹窄、閉塞，這樣就會使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血等癥狀[1]。其發(fā)病率逐年增高，根據(jù)美國1999—2000年人群調(diào)查顯示其在≥40歲人群的發(fā)病率為4%，≥70歲則上升至15%[2]。由于該病是一種全身性疾病，形成原因較復雜，其預后差，致殘率、病死率都很高，治療難度大，因此患者的生活質(zhì)量同時受到極大的影響。腔內(nèi)治療憑借其創(chuàng)傷小、療效好、安全、適用范圍廣以及術后恢復速度快等優(yōu)點獲得了廣泛關注[3]。腔內(nèi)治療下肢ASO存在眾多難題，其術后再狹窄率較高，國外研究發(fā)現(xiàn)術后1年再狹窄率可達40%～60%[4]。目前，隨著各種新材料、新技術、新器械的應用，血管腔內(nèi)治療技術日益成熟，更突顯出其優(yōu)勢。筆者對目前腔內(nèi)治療的新進展做一總結(jié)。

1 股腘動脈長段閉塞治療中支架成形與球囊擴張（PTA）的選擇

支架成形術在治療股淺動脈或近段腘動脈短段閉塞方面療效較好，至于長段病變，支架成形術與PTA兩者孰優(yōu)孰劣，仍未分出勝負；然而目前新的研究發(fā)現(xiàn)，無論是短段還是長段，支架成形術都有其絕對優(yōu)勢。Laird等[5]的一項研究支持了這一觀點，該研究所選取206例來自不同醫(yī)學中心的患者作為研究對象，并根據(jù)病變段的不同，研究對象被隨機分為PTA治療組與鎳鈦合金支架治療組。研究隨訪1年得出結(jié)果，所治療血管再次干預率支架組為12.7%，PTA組54.8%（P＜0.0001），3年之后的隨訪得出，兩組間無差異（10.0% vs.9.3%，P=0.71），兩組主要不良事件兩組間也無統(tǒng)計學差異（75.2% vs. 75.2%，P=0.98）。術后3年非研究的血管再次治療情況，支架組效果更好（75.5% vs. 41.8%，P＜0.0001）。由以上研究不難看出，對于長段的閉塞，選擇支架進行腔內(nèi)治療，遠期療效確切，這就給今后臨床醫(yī)生在選擇膝上動脈病變的治療方法時，有理可依。

2 流出道條件較差的下肢ASO治療研究新進展

無流出道顯影的下肢ASO患肢，無論是選擇傳統(tǒng)的外科搭橋手術還是PTA，都具有一定挑戰(zhàn)性，而對于PTA治療此類疾病似乎可以看到希望。丁明超等[6]做一研究：研究對象為遠端無流出道的病變，所有患者都有不同程度的靜息痛，或者伴有不同程度足部潰瘍和壞疽，經(jīng)過PTA治療后，術后隨訪1、3、6、12個月患肢足趾皮溫、跛行距離、踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)（TBI）等，術前術后相比較，觀察上述指標變化情況，并根據(jù)患者實際情況行相關影像學檢查，分析復查結(jié)果得出，通過PTA治療的患者術后1、3、6、12個月相關指標較術前有顯著改善（P＜0.05），例如：足趾皮溫、跛行距離、ABI、TBI等；術后12個月經(jīng)過手術治療的病變血管再狹窄率為39.5%（15/38），保肢率為81.6%（31/38），病變血管通暢率為55.3%（21/38）。因此，對于無流出道顯影的病變段的治療，PTA術有其絕對優(yōu)勢，并且其近期療效可靠，并發(fā)癥少；能有效緩解其臨床癥狀，從而彌補了其再狹窄的缺點，并能控制病情的進一步惡化，從而能顯著提高缺血肢體的保全率，提高患者的生活質(zhì)量。然而PTA在治療這種情況時，需具備一定前提條件的，首先要確保患者遠端無明顯潰爛，其次導絲能成功開通患者血管閉塞段，最后就是防止其復發(fā)，做到以上幾點，PTA治療無流出道顯影的下肢動脈硬化閉塞癥患肢成功率會更高。通過解剖學的研究，胡驥瓊等[7]也證實了這一點，他們選擇膝上截肢新鮮離體標本，首先向動脈中灌注紅色乳膠，對相關動脈進行解剖，觀察其病理改變，并觀察其側(cè)支分布規(guī)律；另一方面，選取收治的ASO患者進行研究，這些患者主要臨床癥狀為靜息痛，同時完善相關檢查，并進行適合的手術治療；對新鮮離體標本的解剖學實驗結(jié)果顯示，所解剖的動脈管腔僵硬，動脈粥樣板塊充滿管腔，腓腸動脈主要開口于主干動脈，膝蓋周圍的側(cè)支循環(huán)較差，而小腿肌群內(nèi)可見較豐富的側(cè)支循環(huán)，而對于收治的5例ASO患者的臨床應用結(jié)果為，5例手術均較成功，從臨床表現(xiàn)上來看，術后患肢皮溫是逐漸增高的，術后患肢的血氧飽和度明顯較術前增加，術后隨訪可以發(fā)現(xiàn)，患者下肢臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，體征較前明顯減少。因此，側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建在晚期ASO的治療方面是有效的，這給無流出道顯影的晚期ASO患者帶來了希望。

對于下肢ASO治療，無流出道顯影的閉塞患肢一直是治療的難點所在，但是通過研究可以發(fā)現(xiàn)采用PTA術，可明顯緩解患者的臨床癥狀，療效顯著，大大降低截肢率，提高患者生活質(zhì)量；同時，研究發(fā)現(xiàn)，通過對患肢側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建，在治療晚期ASO患肢的療效方面，也有其優(yōu)勢。

3 藥物涂層球囊（DEB）在治療下肢動脈硬化閉塞癥中的研究

DEB導管系統(tǒng)是目前研究的熱點，它的出現(xiàn)，解決了因球囊擴張成形術在治療下肢動脈閉塞癥所導致的術后再狹窄。DEB在治療動脈狹窄性病變的作用機制方面，其藥理作用是通過抑制內(nèi)膜增生，從而達到其藥效。紫杉醇是當前研究的熱點，也是目前最常用的涂層藥物，紫杉醇在細胞進行有絲分裂時抑制微管蛋白聚集，這樣細胞的有絲分裂將被阻斷，細胞的增值也就難以實現(xiàn)，從而起到預防術后再狹窄[8-9]。關于DEB導管系統(tǒng)的臨床療效，國外在這方面做了很多研究，通過研究發(fā)現(xiàn)DEB在治療小動脈狹窄時，其術后再狹窄率為5.5%，而裸球囊治療小動脈的再狹窄率為31%，兩者的差距是顯而易見的[10-11]。國外通過深入的研究發(fā)現(xiàn)，DEB相比裸球囊而言，其治療后的血管增生厚度較裸球囊小，血管增生厚度的降低，可反應其療效較好[8]。國外針對DEB做了一項單中心研究，該中心收集了該醫(yī)院3年共50例患者，這些患者都是膝下動脈狹窄并且通過DEB治療的，6例患者失隨訪，在研究的44例患者中平均動脈狹窄長度為（113.4 ± 55.4） mm，經(jīng)過治療后6個月及12個月的通暢率分別為90.4%和62.2%，平均隨訪時間為（13.9 ± 3.5）個月，病死率為8.1%，ABI值從0.45 ± 0.04上升至0.88 ± 0.07，膝上截肢率為2.5%，膝下截肢率為13.5%，研究[12]表明，藥涂球囊成形術對于膝下動脈狹窄性病變是有效的。對于DEB治療股腘動脈狹窄的研究，來自全球臨床研究德國研究中心治療亞組的一項研究：該研究將所收集的476例患者隨機分成兩組，DEB治療組和普通球囊治療組，并對兩組患者進行人口統(tǒng)計學、臨床及病變特征匹配，結(jié)果顯示兩組研究對象12個月的主要通暢率分別為80%、58%（P=0.015）和綜合安全終點率分別為94%、72%（P=0.001），兩組主要不良事件相似。結(jié)論為DEB在治療股腘動脈狹窄病變是安全有效的[13]。Rosenfield等[14]的一項關于DEB和一般球囊治療股腘動脈病變的研究中，兩者通暢率為65.2%、52.6%（P=0.02）。還有很多類似的研究得出此結(jié)論[15-17]。DEB的優(yōu)勢是顯而易見的，它不僅可以減少再狹窄率，而且可以得到預想的療效，但是，對于治療復雜的血管病變的臨床療效，缺乏更深入的臨床研究[18]。

4 藥物洗脫支架（DES）在治療膝上股腘動脈病變的研究進展

紫杉醇在小劑量時不但具有微管動力穩(wěn)定作用，細胞在有絲分裂時也會被其干擾，因此，平滑肌細胞的增值、遷移也就理所當然的被限制，紫杉醇的這種藥理作用在腔內(nèi)支架植入術后再狹窄的預防方面是有一定研究價值的，目前國內(nèi)尚沒有相關的臨床研究，現(xiàn)對國外的相關研究做一分析。針對紫杉醇DES的研究，Dake等[19]的研究選擇的支架是經(jīng)過紫杉醇涂層的鈦合金自彭支架，并根據(jù)患者的臨床癥狀的嚴重程度分級或病變段支架術后再狹窄進行分組，按時隨訪。結(jié)果顯示，在這些使用紫杉醇涂層的支架病變中，病變段平均長度為（99.5±82.1）mm，1年的Kaplan-Meier分析無事件生存率為89.0%，在血管通暢情況方面，其術后一期通暢率為86.2%，對于支架的安全性及并發(fā)癥方面，其1年支架斷裂率僅為1.5%，臨床癥狀明顯改善，ABI、Rutherford分級、步行距離/速度評分也明顯較前好轉(zhuǎn)（P＜0.001）。結(jié)論：對于膝上股腘全程和再狹窄病變，紫杉醇DES無疑是一個不錯的選擇，因為其是安全、有效的，并且，通過1年的隨訪更能夠從解剖學和臨床療效上證實，DES在腔內(nèi)介入方面將很好的應用前景。Dake等[20]將紫杉醇DES和PTA±金屬裸支架（BMS）治療的股腘動脈病變患者作為研究對象，患者患肢病變長度約（65±40）mm，這些患者中，有120例患者在行PTA失敗后，及時隨機分入臨時植入DES組（n=61）或臨時植入BMS組（n=59）再進行研究，對于病變段的治療療效，一期DES組的1年無臨床事件生存率為90.4% 、82.6%（P=0.004）和一期通暢率為83.1% 、 32.8%（P＜0.001），由此可以證明其療效確切，并且安全。同時發(fā)現(xiàn)臨時植入DES組和臨時植入BMS組術后1年的遠期通暢率分別為89.9%和73.0%，前者通暢率更高（P=0.01）。通過分析研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)：⑴ 一期DES組相比PTA組臨床療效更佳（88.3% vs. 75.8%，P＜0.001）；⑵ 臨時植入DES組的一期通暢率（89.9% vs.73.0%，P=0.01）和臨床收益率（90.5% vs.72.3%，P=0.009）都明顯好于臨時植入BMS組；⑶ 支架斷裂率（DES和BMS組）為0.9%（4/457）。通過以上研究可以發(fā)現(xiàn)，紫杉醇涂層支架在治療股腘動脈病變時，其術后12個月療效明顯好于PTA±BMS，其優(yōu)勢是顯而易見的。Rastan等[21]一項來自多中心的隨機對照試驗研究將西羅莫司DES與BMS的臨床療效進行對比，從而發(fā)現(xiàn)西羅莫司DES組在無事件生存率、截肢率方面明顯優(yōu)于BMS組，并且遠期病變處再手術率明顯降低，病變嚴重的部位同時也適用。對于膝下動脈的病變，仍是治療的難點，Rastan等[22]對DES和一般支架在治療膝下動脈病變的療效進行了對比，兩者1年后的一次通暢率分別為80.6%、55.6%（P=0.004）。

通過以上研究可以看出藥物洗脫支架在膝上股腘動脈病變的療效確切，對于膝下動脈病變的療效也是顯著的，但是仍然存在其適用范圍，這就給該技術帶來了挑戰(zhàn)，可以相信隨著新技術的發(fā)展，這些將不再是問題。

5 腔內(nèi)斑塊旋切技術在下肢ASO的應用研究進展

近來，動脈硬化斑塊切除術作為一種新的腔內(nèi)介入術成為國內(nèi)外研究的熱點[23-25]。在血管腔內(nèi)通過機械設備將動脈硬化斑塊直接切除是其原理所在，其短期療效是很確切的。Zeller等[26]對于SilverHawk經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊切割術的研究很早，他們是第一個將此技術應用于治療下肢動脈狹窄性病變的，通過長期的臨床研究，他們證實了該技術在切除斑塊再通管腔方面有其絕對優(yōu)勢。有報道[27-29]稱SilverHawk直接斑塊切割術在治療股腘動脈病變時，其術后遠期通暢率較高，療效確切，并且其安全性和有效性已經(jīng)得到了證實。一個來自全球的多中心的研究小組[30]將158例患者（共198個病變段）隨機分成單純斑塊旋切治療組和斑塊旋切治療+輔助治療組，該研究的技術成功標準被定義為單獨使用斑塊旋切系統(tǒng)后目標病變殘留直徑狹窄百分比≤50%，而使用斑塊切除系統(tǒng)成功的標準是經(jīng)過斑塊切除系統(tǒng)+輔助治療后病變段的再狹窄百分比≤30%，結(jié)果為經(jīng)過斑塊切除系統(tǒng)治療后的病變血管狹窄百分比從（78.7±15.1）%減少到（30.3±11.8）%（P＜0.001），而經(jīng)過斑塊切除系統(tǒng)+輔助治療的病變血管狹窄百分比減少到（22.4±9.9）%（P＜0.001），其中40例慢性完全閉塞的病變血管經(jīng)過斑塊切除系統(tǒng)治療后，其狹窄百分比減少到（35.5±13.6）%，與前者相似。故斑塊切除術對于股腘動脈病變的治療是安全有效的。另外，近關節(jié)處病變一直是腔內(nèi)介入治療的難點，其主要原因是支架的斷裂，需要再次植入支架，這樣就給患者及其家屬帶來了精神以及經(jīng)濟上的壓力。而腔內(nèi)斑塊切除系統(tǒng)的出現(xiàn)，給這個難題帶來了希望。Ramaiah等[31]研究發(fā)現(xiàn)，在1 258處下肢ASO病變中，經(jīng)過SilverHawk旋切術治療后，其安全性、有效性確切，其中經(jīng)過斑塊旋切術后仍需植入支架的患肢僅占6.3%。可以看出，斑塊切割系統(tǒng)能夠很好的處理近關節(jié)病變及分叉病變，甚至能夠替代支架的置入，降低相應并發(fā)癥發(fā)生的幾率，這就使關節(jié)處的病變不再是難題。

通過以上幾個研究可以看出，斑塊切除系統(tǒng)的療效是相當明確的，對于有些特殊部位的病變處理效果是優(yōu)于傳統(tǒng)的支架植入術，但因其是新技術，很多方面仍有欠缺，其缺點是對于鈣化程度較重的堅硬病變，其療效相對較差[32]。因為鈣化較重的病變部位質(zhì)地較硬，阻礙刀片的旋轉(zhuǎn)，使其難以被有效切除，因而影響其療效。另一方面，若流出管腔過于纖細或迂曲，導管頭段進入管腔就相當困難，因而影響導管進入，因此將會對最終管腔的充分切割產(chǎn)生影響[33]。其次就是對于支架植入后所形成的斑塊，其切除這種類型的斑塊時，應避免距離支架過近，以免發(fā)生絞索。因此，對于鈣化較重的病變部位的治療仍然是個難題，眾所周知，球囊擴張治療此疾病往往會導致動脈夾層和遠端動脈栓塞，經(jīng)常需要支架植入來補救，遠端栓塞的風險也會增加，在治療時間及造影劑的使用量都會增加[34-36]?？傮w來說腔內(nèi)斑塊切除技術的應用前景還是比較樂觀的，只要不斷改進技術，不斷創(chuàng)新，一定會體現(xiàn)出其價值所在。

6 血管腔內(nèi)超聲治療下肢動脈復雜病變的研究進展

血管腔內(nèi)超聲不僅能全方位的動態(tài)觀察動脈內(nèi)壁情況，而且能確定動脈壁及其斑塊病變性質(zhì)，這是它相對于動脈造影的優(yōu)勢所在，也是其得以迅速發(fā)展的原因，血管腔內(nèi)超聲（IVUS）技術已經(jīng)在冠脈介入領域得到廣泛應用，而將此技術應用與下肢動脈硬化閉塞癥的治療方面，仍在探索之中。通過研究發(fā)現(xiàn)，IVUS對復雜下肢ASO的診斷與治療方面尤其獨特的優(yōu)勢，它在管徑測量方面更加的精確，球囊、支架的類型選擇及定位在手術中尤其重要，而IVUS恰恰在這方面有其絕對優(yōu)勢，同時可以評估血管重建后的療效，也可以降低及預防支架相關并發(fā)癥的發(fā)生[37]。王翔等[38]的研究中，對所收集病例分別在血管重建前及重建后，分別使用DSA及IVUS，其中，IVUS可指導血管介入技術應用于治療下肢動脈的復雜病變，結(jié)果IVUS可以實現(xiàn)全方位的進行病變血管觀察，在復雜下肢ASO的診斷與治療方面有其絕對優(yōu)勢，它可以進行評估、優(yōu)化球囊、支架的選擇及定位，能大大減少及預防相關并發(fā)癥，如果外周動脈DEB在國內(nèi)被廣泛應用，IVUS更能發(fā)揮其優(yōu)勢[39]。

綜上所述，隨著新技術、新材料的出現(xiàn)，腔內(nèi)介入治療下肢ASO的技術會越來越成熟、完善，這是事物發(fā)生的必然，也是所有臨床醫(yī)生和患者所期待的。然而，這項技術還有許多不足之處，還有許多問題沒有得到根本性的解決，例如跨關節(jié)病變、膝下病變、支架的斷裂、術后再狹窄等問題。因此，還有許多技術上的問題需要解決，需要探索。

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