鄒盛海，夏木西丁，李忠志

（新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院 肝膽外科，新疆 博樂 833400）

經(jīng)典的非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)是我國肝硬化門靜脈高壓外科治療的主要術(shù)式[1]，但此術(shù)式不能有效降低門靜脈壓力，存在明顯局限性。近年來，選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)已經(jīng)成為了我國外科治療門靜脈高壓癥的新興治療方法[2]，它保留了門靜脈的自發(fā)性分流,較傳統(tǒng)斷流術(shù)能有效降低門靜脈壓力[3]。2013年3月6日，筆者于本地區(qū)率先開展脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化合并門靜脈高壓癥,截止2016年3月，共完成此術(shù)式32例，療效良好。筆者將該組臨床資料與同期完成傳統(tǒng)非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)30例進行對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年3月—2016年3月我科收治的門靜脈高壓癥患者，入院后完善腹部彩超、胃鏡、上腹部CT、心電圖、胸片、血常規(guī)、肝功、腫瘤標(biāo)記物、凝血、感染免疫學(xué)檢測等相關(guān)檢查。排除嚴重門靜脈高壓性胃黏膜病變、嚴重凝血功能異常者、難治性腹水、內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者、惡性腫瘤患者、肝前性或肝后性門靜脈高壓癥患者。符合標(biāo)準(zhǔn)者62例，經(jīng)上述檢查確診為肝硬化、門靜脈高壓、脾亢，門靜脈內(nèi)徑＞13 mm，為向肝血流，有上消化道出血病史。通過體檢及超聲檢查確定腹水嚴重程度：腹水局限于肝腎隱窩或盆腔，腹水深度徑線值≤4.0 cm為輕度；中度腹水介于輕重度兩者之間；大量腹水分布彌漫于肝前、側(cè)腹腔，腹水深度徑線值≥8 cm為重度[4]。通過胃鏡檢查明確食管胃底靜脈曲張情況，分為輕度、中度、重度三級[5]，其中觀察組：共32例，男18例，女14例；年齡31～69歲，平均年齡51.6歲；肝功能Child-pugh A級7例，B級25例；病毒性肝炎所致肝硬化者23例，酒精性肝硬化者5例，自身免疫性肝炎肝硬化者3例，不明原因肝硬化者1例；無腹水10例，輕度腹水20例，中度2例；食管胃底靜脈曲張輕度2例，中度9例，重度21例。對照組：共30例，男16例，女14例；年齡32～72歲，平均年齡50.9歲；肝功能Child-pugh A級6例，B級24例；病毒性肝炎所致肝硬化者22例，酒精性肝硬化者5例，自身免疫性肝炎肝硬化者3例；無腹水9例，輕度腹水19例，中度2例；食管胃底靜脈曲張輕度2例，中度8例，重度20例。兩組在性別、年齡、肝功能Child-pugh分級、腹水程度、食管胃底靜脈曲張程度及肝硬化病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

均取氣管插管全身麻醉，由同一手術(shù)組完成，均先完成脾切除術(shù)：取左側(cè)肋緣下斜切口，游離、結(jié)扎脾動脈，分別切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、胃短血管、脾胃韌帶，將脾臟托出體外，鉗夾、切斷、結(jié)扎脾蒂。對于巨脾、脾周粘連嚴重患者，施行原位脾切除術(shù)[6]。對照組手術(shù)方法參照經(jīng)典的賁門周圍血管離斷術(shù)[7]。觀察組施行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)：在切除脾臟過程中同時離斷胃短血管，再逐次離斷胃后動靜脈、左膈下動靜脈，切開膈下食管賁門前漿膜，顯露出食管旁靜脈、胃胰襞，離斷胃左靜脈的胃支，離斷食管旁靜脈進入食管下段的穿支靜脈，食管下段游離6～8 cm。胃大小彎漿膜化，用大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面。觀察組手術(shù)關(guān)鍵是保留胃左靜脈主干和食管旁靜脈的完整，僅離斷胃左靜脈胃支和食管旁靜脈進入食管的各穿支靜脈[8]。

1.3 FPP測量方法

采用玻璃管水柱法測量FPP[9]，具體方法是：開腹后，在脾切除斷流操作前即選取胃網(wǎng)膜右靜脈內(nèi)置管至門靜脈主干，以腋中線為零點，分別測量3次，取其平均值作為術(shù)前FPP值，斷流操作完成10 min后再次測量3次，取其平均值作為術(shù)后FPP值。兩者的差值即為FPP減少量。

1.4 隨訪

術(shù)后隨訪時間為11～46個月，隨訪方式包括電話聯(lián)系、門診復(fù)查等。復(fù)查內(nèi)容包括詢問癥狀、腹部查體以及超聲檢查、胃鏡、血常規(guī)、肝功能測定等。通過詢問患者出院后是否有嘔血、黑便等復(fù)發(fā)再出血情況，同時查大便潛血試驗明確，且通過胃鏡檢查排除上消化道潰瘍。通過查體及超聲檢查了解術(shù)后腹水情況，胃鏡檢查了解胃底食管靜脈曲張程度及是否存在PHG。PHG在胃鏡下通常有特征性改變[10]：細小粉紅斑點，或“猩紅熱樣疹”，或紅斑水腫黏膜上出現(xiàn)細白網(wǎng)樣間隔類似蛇皮狀，或散在櫻桃紅樣斑點及彌漫出血性胃炎。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

對兩組患者術(shù)后的食管胃底靜脈曲張程度、腹水程度、FPP減少量、PHG、復(fù)發(fā)出血發(fā)生率應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示， P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)前21例重度食管胃底靜脈曲張，術(shù)后15例轉(zhuǎn)為輕、中度，總好轉(zhuǎn)率71.43%；對照組術(shù)前20例重度食管胃底靜脈曲張，術(shù)后8例轉(zhuǎn)為輕、中度，總好轉(zhuǎn)率40.0%（P＜0.05）。觀察組術(shù)前22例存在不同程度腹水，其中輕度腹水20例，中度腹水2例，術(shù)后11例腹水得以改善，有效率50.0%；對照組腹水改善不明顯，且有2例患者術(shù)后腹水加重（P＜0.05）（表1）。觀察組術(shù)后6.25%（2/32）發(fā)生PHG，對照組20.0%（6/30）（P＜0.05）；觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)出血率3.13%（1/32），對照組為13.33%（4/30）（P＜0.05）；觀察組術(shù)后FPP減少量（9.8±4.1）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），對照組則為（6.3±4.0）cmH2O（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者手術(shù)前后食管胃底靜脈曲張和腹水情況[n（%）]

表2 兩組患者遠期隨訪情況對比[n（%）]

3 討 論

3.1 脾切除的爭議

脾臟作為人體最大的免疫器官，其生理作用不容忽視。門靜脈高壓患者的脾臟中，盡管淋巴細胞的密度顯著降低，但隨著脾臟體積的增大，總體淋巴細胞數(shù)量增加，使脾臟仍具有免疫功能[11]。所以有學(xué)者[12-13]認為保留脾或部分保留脾，既能糾正脾亢，又能保留部分免疫功能，對機體的不利影響也更小。保脾的另一個優(yōu)點是明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量[14]。但是，保留脾臟不能有效降低門靜脈壓力，側(cè)支血管離斷后可使門靜脈壓力升高，有可能導(dǎo)致異位靜脈曲張及門靜脈高壓性胃病出血，而且脾切除后并不影響機體免疫功能，不增加兇險性感染風(fēng)險，脾切除利大于弊[15]。所以，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)同時全脾切除。筆者認為，同時切除脾臟對于治療效果更徹底，故本組研究均行脾切除。

3.2 選擇性賁門周圍血管離斷的意義

根據(jù)本次研究總結(jié)，選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)相較于傳統(tǒng)的經(jīng)典非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，其術(shù)后的食管胃底靜脈曲張程度、腹水程度、PHG及復(fù)發(fā)出血發(fā)生率更低，F(xiàn)PP減少量更明顯。傳統(tǒng)非選擇性斷流術(shù)離斷冠狀靜脈與食管旁靜脈，阻斷了門奇靜脈間自然形成的代償性分流, 使門靜脈壓力處于過高壓狀態(tài),不僅不能增加門靜脈的肝臟灌注,還可促進食管胃底區(qū)域靜脈曲張再形成和曲張靜脈破裂再出血[16]。選擇性賁門周圍血管離斷術(shù),在保留了胃冠狀靜脈及食管旁靜脈的基礎(chǔ)上,維護了機體自發(fā)性分流，對于術(shù)后降低FPP起到了積極效果[17]。而降低門靜脈自由壓力，緩解胃壁了充血狀態(tài)，有助于改善門靜脈高壓胃病、降低復(fù)發(fā)出血率[18]。本資料顯示，選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)在上述指標(biāo)上均優(yōu)于傳統(tǒng)非選擇性斷流術(shù)，其治療效果更佳。

3.3 術(shù)中注意事項

⑴ 保留食管旁靜脈和胃冠狀靜脈主干：徹底阻斷食管胃底區(qū)反常血運的同時，也保留了胃冠狀靜脈主干、食管旁靜脈叢與體腔后壁血管之間的自發(fā)性分流, 兼具斷流與分流的優(yōu)勢[19]。⑵ 大網(wǎng)膜包腎：大網(wǎng)膜的吸收能力較強，能有效改善脾窩積液、發(fā)熱等并發(fā)癥。另外，可以促進門靜脈系統(tǒng)血液向腹膜后分流，降低門靜脈系統(tǒng)的壓力，分流渠道增加能有效降低術(shù)后再出血、PHG等的發(fā)生率[20]。⑶ 注意保護胰尾，如果術(shù)中發(fā)生胰尾損傷，及時修補、止血。⑷ 術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)同時存在脾動脈瘤或脾靜脈瘤，須在其近端結(jié)扎，避免破裂出血。

3.4 適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證包括各種原因?qū)е碌母斡不T靜脈高壓癥伴有食管胃靜脈曲張破裂出血，存在門靜脈向肝血流。禁忌證：肝功能Child-Pugh評分C級者；肝性腦病、嚴重凝血功能障礙、明顯黃疸、難治性腹腔積液者；心、肺、腎等重要器官功能嚴重障礙難以耐受全身麻醉手術(shù)者，門靜脈成為流出道不能施行斷流手術(shù)者[21]。

3.5 圍手術(shù)期處理

3.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ⑴ 一般項目的準(zhǔn)備：仔細詢問病史、認真查體，完善相關(guān)檢查，了解一般情況，確定腹水和黃疸程度以及脾臟腫大程度，明確診斷，評估患者肝功Child-pugh分級、心肺腎等臟器功能，嚴格把握其手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證。⑵ 調(diào)節(jié)患者身體狀況：保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持水電、酸堿平衡。改善肝功和腹水情況，使用保肝藥物和利尿藥物；糾正貧血和低蛋白血癥；糾正凝血功能異常，補充維生素K，必要時進行成分輸血，包括輸注血小板、新鮮血漿等。⑶ 其他準(zhǔn)備：減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生與攝取，常規(guī)以乳果糖灌腸。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防應(yīng)用抗生素，不僅為了減少細菌感染的發(fā)生率，還能提高存活率[22]。

3.5.2 術(shù)后處理 ⑴ 常規(guī)治療：預(yù)防性使用抗生素、護肝、補液等治療。⑵ 預(yù)防并發(fā)癥：脾切斷流術(shù)后外周血小板升高、脾靜脈近端湍流形成，門靜脈血栓形成是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[23]。所以應(yīng)積極預(yù)防，盡量避免使用止血藥，當(dāng)血小板計數(shù)超過1 000×109/L時，開始口服阿司匹林腸溶片、皮下注射低分子量肝素鈉等藥物以預(yù)防門靜脈血栓形成[24]，并及時復(fù)查血常規(guī)、門靜脈彩超。另外，適當(dāng)使用利尿劑、補充血清白蛋白，預(yù)防腹水形成。手術(shù)切口按時換藥，及時發(fā)現(xiàn)切口感染并處理。早期離床活動，預(yù)防腸粘連、下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)對于治療脾亢合并門靜脈高壓癥具有良好的療效。相較于傳統(tǒng)非選擇性斷流術(shù)，具有術(shù)后并發(fā)癥更少、效果更確切等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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