孫素玲

慢性阻塞性肺病患者長期家庭氧療的依從性現(xiàn)狀及其影響因素的研究進(jìn)展

孫素玲

慢性阻塞性肺病在我國發(fā)病率高且病程長，易反復(fù)，除藥物治療外，長期家庭氧療是穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病患者非藥物治療的重要方法。文章首先對慢性阻塞性肺病進(jìn)行了概述，并從長期家庭氧療相關(guān)概念及意義、患者對于長期家庭氧療的依從性情況及影響因素等方面進(jìn)行綜述。認(rèn)為增強(qiáng)健康宣教及隨訪、減少影響氧療的不利因素是提高慢性阻塞性肺病患者長期家庭氧療依從性的有效方法。

慢性阻塞性肺??；長期家庭氧療；依從性

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，其患病率和病死率高，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。WHO宣布，至2020年，COPD將躍居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國COPD患者約3200萬人，每年約有100萬人死于此病[2]。長期家庭氧療（Long term home oxygen therapy , LTDOT）是目前WHO提出的COPD患者康復(fù)治療的重要項(xiàng)目，是糾正缺氧、提高患者生命質(zhì)量的最主要的措施[3]，其不僅能改善患者癥狀，提高生存率，而且對患者生理、心理及社會適應(yīng)能力都有益處。但國內(nèi)外現(xiàn)有研究[2-4]表明，COPD患者LTDOT依從性較差，這與多種因素有關(guān)。本文將對COPD進(jìn)行概述，并從LTDOT相關(guān)概念及意義、患者對于LTDOT的依從性情況及影響因素等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 COPD概述

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[5]。COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。炎癥細(xì)胞的浸潤、黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加，慢性炎癥導(dǎo)致的氣道壁損傷和修復(fù)過程循環(huán)發(fā)生可導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢痕組織形成，引起氣腔狹窄和氣道阻塞。呼氣氣流受限是COPD病理生理改變的標(biāo)志，其氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展，肺功能損害逐年加重?；颊叱０橛蟹磸?fù)慢性咳嗽、咳痰、氣緊等癥狀[8]。由于病程遷延、反復(fù)，康復(fù)治療措施的效果不滿意，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭[3]，給患者造成軀體及心理的極大損害，生活質(zhì)量降低[8]。

2 氧療相關(guān)概念

2.1 氧療的概念及作用

氧療是氧氣療法的簡稱，是用以糾正缺氧的一種治療方法。氧療是通過增加吸入氧濃度，提高肺泡氧分壓，加大肺泡膜兩側(cè)氧分壓差，促進(jìn)氧的彌散，提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，增強(qiáng)向組織的供氧能力，改善乃至糾正組織缺氧[9]。氧療對低肺泡通氣、氧耗量增加、通氣與血流比例失調(diào)和彌散功能障礙的缺氧有效[10]。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，氧氣也是一種“藥物”，使用要有指征，要掌握其應(yīng)用方法、劑量、療程，并需監(jiān)測其療效[11]。氧療能增加組織氧的供應(yīng)，改善組織缺氧，但氧療應(yīng)用不當(dāng)，將會使病情惡化，所以必須開展合理氧療。

2.2 氧療的分類

氧療按其供氧裝置、方法和適應(yīng)證的不同分為：常規(guī)氧療、高壓氧療、長期氧療[9]。COPD患者由于通氣功能障礙和通氣/血流比例失調(diào)常導(dǎo)致缺氧和CO2的潴留，進(jìn)一步發(fā)展則導(dǎo)致肺源性心臟病和慢性呼吸衰竭。盡管抗感染、擴(kuò)張支氣管等治療是改善癥狀、控制病情發(fā)展的重要措施，而長期氧療（long term oxygen therapy , LTOT）則被認(rèn)為是改善COPD患者預(yù)后的重要措施[11]。LTOT是指給慢性低氧血癥患者每日實(shí)施吸氧，并持續(xù)較長的時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)的LTOT為每日24 小時(shí)吸氧，即持續(xù)氧療。大部分患者由于各種原因難以完成24 小時(shí)吸氧，因此，每日吸氧15 小時(shí)以上亦稱為持續(xù)氧療[9]。

3 長期家庭氧療的概念及意義

3.1 長期家庭氧療定義

患者脫離醫(yī)院環(huán)境返回家庭而施行的長期氧療稱為長期家庭氧療（long term domiciliary oxygen therapy, LTDOT）[10]。LTDOT要求患者每天持續(xù)吸氧15 小時(shí)以上，使血氧分壓達(dá)8.0kPa以上[4]。

3.2 長期家庭氧療指征和裝置

LTDOT指征[1]：休息時(shí)呼吸室內(nèi)空氣PaO255mmHg（1mmHg=0.133kPa）或SaO288%,有或無高二氧化碳血癥；PaO2為56～59mmHg或SaO2為89%，且出現(xiàn)紅細(xì)胞壓積56%或肺心病所致右心衰竭。

LTDOT裝置[11]：LTDOT的供氧裝置目前有3種：壓縮氧氣瓶、制氧機(jī)、液態(tài)氧罐。給氧方法可采用常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以及經(jīng)皮氣管導(dǎo)管吸氧。

3.3 長期家庭氧療的意義

COPD重癥患者在緩解期有低氧血癥，會影響患者的活動(dòng)能力和生命質(zhì)量，睡眠中低氧血癥可進(jìn)一步加重[12]。國外學(xué)者[13]認(rèn)為，夜間SaO2降低導(dǎo)致低氧血癥是發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)因素。肺動(dòng)脈對缺氧非常敏感，夜間暫時(shí)SaO2降低，可引起暫時(shí)性肺動(dòng)脈壓升高，反復(fù)的肺動(dòng)脈壓增高，可促進(jìn)肺動(dòng)脈高壓形成，導(dǎo)致肺心病、呼吸衰竭，預(yù)后較差。COPD預(yù)后與肺動(dòng)脈高壓有密切關(guān)系，有研究者[13]通過10年隨訪發(fā)現(xiàn)，COPD合并肺動(dòng)脈高壓的病死率為79%，而肺動(dòng)脈壓力正常者病死率僅為27% 。因此，改善COPD患者的長期缺氧狀況十分重要，即堅(jiān)持使用長期家庭氧療對COPD患者的預(yù)后十分有利。

3.3.1 LTDOT對軀體功能的影響

LTDOT能延長COPD患者的生存期，降低病死率。英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）報(bào)告了在英國3個(gè)中心87例COPD患者長期家庭氧療的結(jié)果，平均隨訪5年。結(jié)果顯示：氧療組（每日鼻導(dǎo)管吸氧至少15 小時(shí))病死率45%，而非氧療組則為67%[2]。我國周淑勤等[14]對23例接受長期家庭氧療的COPD患者進(jìn)行了為期5年跟蹤觀察，結(jié)果顯示，治療組的病死率為34.8%，對照組為70.4% 。云南省醫(yī)院對COPD中度肺心病緩解期患者開展LTDOT，吸氧15～24 小時(shí)/天，3年后氧療組病死率為20%，而對照組病死率達(dá)60%[5]。

LTDOT能夠提高COPD患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)研究[15]表明，缺氧和呼吸困難是影響COPD患者生活質(zhì)量的最主要因素。氧療不僅可以減輕靜息狀態(tài)下的呼吸困難，還可以提高患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，從而使每日活動(dòng)范圍擴(kuò)大[12,16-17]。COPD患者在夜間睡眠時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥，尤其是在快速動(dòng)眼相（rapid-eye-movement, REM）更為明顯[12]，可有睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、低通氣、呼吸暫停等，引起血壓升高，出現(xiàn)室性早搏，加重缺氧對心肌的損害。適當(dāng)?shù)难醑煟商岣咚哔|(zhì)量，增加睡眠時(shí)間，減少由此引起的日間煩躁、頭痛、嗜睡等癥狀，減輕缺氧對組織的損害[4]。

持續(xù)吸氧可降低肺動(dòng)脈壓力[4]，每日吸氧15小時(shí)以上能阻止大多數(shù)重癥COPD患者肺動(dòng)脈高壓的惡化。LTDOT可使紅細(xì)胞壓積減小，血液黏稠度降低，進(jìn)而使心肺供氧增加，進(jìn)一步改善心功能，延緩肺心病的發(fā)展。其降低COPD患者紅細(xì)胞壓積的作用，通常在氧療后4周～6周出現(xiàn)，且氧療前紅細(xì)胞壓積越高者(55%)，療效越好[2]。

3.3.2 LTDOT對心理情緒的影響

COPD患者因長期慢性缺氧，可出現(xiàn)注意力不集中、記憶力和智力下降、定向力障礙、抑郁、煩躁等一系列神經(jīng)精神癥狀[2]。有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)妄想綜合征，對生活和治療常持悲觀態(tài)度[12]。鄧星奇等[3]研究表明，COPD患者氧療1年后焦慮評分和抑郁評分較治療前明顯改善，氧療2年后持續(xù)改善。國外學(xué)者[12]報(bào)道，對COPD低氧血癥患者進(jìn)行短期（每天6小時(shí)）氧療，不能改善患者的心理功能。通過鼻導(dǎo)管以2L/min的氧流量24 小時(shí)持續(xù)氧療1個(gè)月后，總精神評分、行為、語言表達(dá)、威克萊記憶評分、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等均有顯著提高，而對照組則無變化。但國內(nèi)有學(xué)者[8,15]研究表明，LTDOT對COPD患者抑郁、焦慮情況的作用有一定局限性，LTDOT對患者心理情緒的影響與患者癥狀的輕重、能力、經(jīng)濟(jì)情況、患者自身的性格等因素有關(guān)。癥狀較輕、年齡小于64歲的患者氧療后心理社會反映的評分改善較明顯，而癥狀較重、年齡大于64歲的患者盡管其氧合改善，但心理社會反應(yīng)的好轉(zhuǎn)并不顯著，氧療對COPD患者的心理社會狀態(tài)改善的程度有限[4]。

3.3.3 LTDOT對COPD患者社會角色的影響

COPD低氧血癥患者由于心肺功能差，運(yùn)動(dòng)能力明顯下降，常常困于室內(nèi)，活動(dòng)范圍和程度嚴(yán)重受限，幾乎與社會隔絕。LTDOT可緩解癥狀，擴(kuò)大患者的活動(dòng)范圍，尤其在使用便攜式貯氧器或液氧罐后，并經(jīng)皮氣管導(dǎo)管吸氧，患者外出活動(dòng)范圍明顯擴(kuò)大，可參加一些社會活動(dòng)，部分患者還能從事職業(yè)工作[17]。

4 我國COPD患者LTDOT依從性現(xiàn)狀

要達(dá)到LTDOT預(yù)期的療效，就必須有正確的使用方法和足夠長的吸氧時(shí)間[4]。國內(nèi)現(xiàn)有研究[5-7]顯示，COPD患者家庭氧療依從性差。上海地區(qū)一項(xiàng)氧療調(diào)查[5]顯示，絕大多數(shù)患者自行決定每天吸氧與否以及吸氧時(shí)間的長短。楊晶等[7]對60例符合LTDOT指征的COPD患者調(diào)查顯示，雖然有75%患者家庭備有吸氧工具并有過吸氧經(jīng)歷，但絕大多數(shù)患者的吸氧時(shí)間都沒有達(dá)到長期氧療的要求，吸氧的隨意性較強(qiáng)，往往根據(jù)主觀感受隨意開始或停止，每日吸氧時(shí)間小于2小時(shí)者占82.2%；每日吸氧時(shí)間大于15小時(shí)的只有3例；堅(jiān)持夜間吸氧的只有2例。對于氧流量的選擇，有62.2%的患者不能正確選擇。姜燕等[6]對647例COPD患者調(diào)查研究顯示，90.1%家庭無氧氣設(shè)備，在9.9%的有氧療設(shè)備家庭中，無一例進(jìn)行正確家庭氧療。從以上各研究中可以看出，我國COPD患者LTDOT的依從性不容樂觀。

5 LTDOT依從性研究的相關(guān)工具

評價(jià) LTDOT 依從性常用方法有以下幾種：儀表讀數(shù)法、氧氣筒稱重法、患者報(bào)告法、塑料電極計(jì)時(shí)法、問卷調(diào)查法。 前3種方法有一定的局限性，常高估或低估患者的吸氧時(shí)間。 問卷調(diào)查法是國內(nèi)外依從性評估最常用的方法， 問卷內(nèi)容沒有固定形式，往往由研究者根據(jù)需要自行設(shè)計(jì)[17]。國內(nèi)一些學(xué)者[6-7]也分別自行設(shè)計(jì)問卷研究氧療的依從性。姜燕等[6]研究的重點(diǎn)是健康教育對依從性的影響，還有的問卷針對的是住院患者氧療依從性或針對心、肺、腦血管疾病患者進(jìn)行研究，而且內(nèi)容偏重于氧療知識對依從性的影響。楊晶等[7]查閱文獻(xiàn)后結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，在以往研究基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)了氧療依從性調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括3個(gè)部分：①一般情況：年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、病程及目前身體狀況。②日常家庭氧療狀況：每日吸氧時(shí)間、流量、吸氧工具。③對氧療知識的了解程度及未能堅(jiān)持氧療的原因。在未能堅(jiān)持氧療的原因中則包括：①長期吸氧易產(chǎn)生依賴；②吸氧引起咽部不適；③吸氧對于治療疾病意義不大；④夜間吸氧影響睡眠；⑤長時(shí)間吸氧影響活動(dòng)；⑥氧的來源有困難；⑦不能負(fù)擔(dān)氧療費(fèi)用。該問卷既可以調(diào)查患者氧療知識，也可以調(diào)查依從性及其影響因素。

6 LTDOT依從性的影響因素

6.1 患者方面

6.1.1 知識缺乏

國內(nèi)研究表明，COPD患者明顯缺乏家庭氧療的相關(guān)知識，增加氧療知識教育可提高患者家庭氧療的依從性。李鑒基等[17]研究表明，COPD患者對疾病及LTDOT相關(guān)的知識認(rèn)識不足，是導(dǎo)致LTDOT依從性差的重要原因。多數(shù)患者對COPD缺乏有效的認(rèn)知，認(rèn)為吸氧對疾病治療意義不大，尤其對于LTDOT的目的、機(jī)理認(rèn)知不夠，部分患者在堅(jiān)持一段低流量吸氧超過15小時(shí)后，自我感知癥狀無明顯變化，致使LTDOT 的積極性不高，嚴(yán)重影響了其LTDOT的積極性。

6.1.2 疾病嚴(yán)重程度

研究發(fā)現(xiàn)，LTDOT的依從性與動(dòng)脈血氧分壓呈輕度負(fù)相關(guān)。COPD組的依從性要比肺間質(zhì)纖維化組好，氣體交換受損害嚴(yán)重的患者依從性好[18]。另一項(xiàng)研究[19]對930例COPD 患者日氧氣使用情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn) 175 例患者由于病情加重而延長了吸氧時(shí)間；如果FEV1 / VC ＞ 50%，依從性將降低2.3倍。由此可見，病情的嚴(yán)重程度與氧療依從性有關(guān)。

6.1.3 治療中的不適感

COPD患者進(jìn)行LTDOT過程中容易受到制氧機(jī)噪音、耳鼻部不適、社會窘迫、睡眠及活動(dòng)受限影響而未能堅(jiān)持LTDOT的治療。吳少珠等[13]研究發(fā)現(xiàn)，部分COPD患者將由于長期的吸氧容易產(chǎn)生受約束的心理或鼻塞及導(dǎo)管對于鼻腔刺激容易引發(fā)不適感而放棄氧療。楊晶等[7]還發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間的氧療影響患者睡眠及活動(dòng)，也是患者不能堅(jiān)持氧療的重要原因。因而治療不適感亦為影響 COPD患者長期LTDOT的重要因素。

6.2 醫(yī)護(hù)人員方面

患者知識缺乏也反映了醫(yī)務(wù)人員對氧療知識的宣教工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，患者氧療知識較少來源于醫(yī)護(hù)人員。這可能是由于醫(yī)護(hù)人員對氧療知識教育的時(shí)間不足，宣教方法單一，并且缺少對健康教育的監(jiān)測及評價(jià)，因而影響了患者對氧療知識的掌握[17]。

6.3 社會因素方面

氧氣費(fèi)用高、設(shè)備不方便、患者的家庭經(jīng)濟(jì)條件、社會支持系統(tǒng)、居住城市的條件、醫(yī)療保障系統(tǒng)的不健全，以及社會醫(yī)療落后等因素在一定程度上也影響了患者對家庭氧療的依從性。姜燕等[6]還提出，氧氣費(fèi)用高、設(shè)備不方便、患者吸氧期的活動(dòng)范圍受限、家庭經(jīng)濟(jì)條件、社會支持系統(tǒng)、居住城市的條件、醫(yī)療保障系統(tǒng)的不健全、社區(qū)醫(yī)療落后等因素也在一定程度上影響了患者對家庭氧療的依從性[20]。國外的調(diào)查隨訪顯示，即使患者了解治療目的，且有專職的氧療機(jī)構(gòu)隨訪的情況下，仍有17%～70%的患者達(dá)不到LTDOT的規(guī)范要求[4]。氧療的依從性與多種因素有關(guān)，如上所述，包括患者癥狀的輕重、治療的動(dòng)機(jī)、患者對自身疾病及治療措施的了解程度、治療措施引起的不適感等。

7 小結(jié)

家庭氧療是COPD緩解期治療的一項(xiàng)重要措施，它不僅能改善癥狀提高生存率，而且對患者生理、心理及社會適應(yīng)能力都會產(chǎn)生有益的影響。但目前COPD患者對于LTDOT依從性較差。氧療的依從性與多種因素有關(guān)，包括患者癥狀的輕重、治療的動(dòng)機(jī)、患者對自身疾病及治療措施的了解程度、治療措施引起的不適感等。家庭氧療在歐美和日本等國已廣泛開展，而在我國卻剛剛起步?？偨Y(jié)出影響COPD患者家庭氧療依從性的因素，尋找適合我國國情的解決辦法，才能促進(jìn)COPD患者LTDOT的正確實(shí)施，達(dá)到治療目的。建議加強(qiáng)對COPD患者的宣教，使其認(rèn)識到長期家庭氧療的重要性。此外，醫(yī)務(wù)人員還可通過定期隨訪、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療或是借鑒國外經(jīng)驗(yàn)建立專業(yè)氧療機(jī)構(gòu)，由氧療設(shè)備商提供便捷和性價(jià)比高的氧療設(shè)備等措施，來提高COPD患者家庭氧療的依從性。

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Progress of the research on the compliance and influencing factors of the long-term domiciliary oxygen therapy of patients with chronic obstructive pulmonary disease

Sun Suling, School of Nursing, Peking Union Medical College, Beijing 225000, China

Chronic obstructive pulmonary disease has a high incidence in China. Its duration is long and it is recurrent. In addition to the drug therapy, the long-term domiciliary oxygen therapy is an important method of non-drug treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease in the stable stage. The paper frst provides an overview of the chronic obstructive pulmonary disease, and introduces related concepts and meanings of the long-term domiciliary oxygen therapy, patients’ compliance of the longterm domiciliary oxygen therapy, infuencing factors, etc. It is believed that enhancing health education and follow-up and reducing the adverse factors that affect the oxygen therapy are effective methods of improving the compliance of patients with chronic obstructive pulmonary disease with the long-term domiciliary oxygen therapy.

Chronic obstructive pulmonary disease; Long-term domiciliary oxygen therapy; Compliance

2016-10-20）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.013

100144 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院