王曉珠 賴麗玉 唐純玲

瘢痕性子宮常見原因有剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù), 以剖宮產(chǎn)術(shù)最常見。目前, 剖宮產(chǎn)率居高不下已引起社會(huì)關(guān)注, 隨著二胎政策開放, 剖宮產(chǎn)瘢痕性子宮再次妊娠也隨之增加。再次妊娠分娩方式的選擇, 成為產(chǎn)婦和產(chǎn)科醫(yī)生共同面對(duì)的問(wèn)題。如何降低剖宮產(chǎn)率, 接受自然分娩, 增加人們對(duì)自然分娩的認(rèn)知, 了解自然分娩的好處,產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者要做好圍生期管理。本文就瘢痕性子宮妊娠陰道試產(chǎn)的圍生期管理進(jìn)行分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年12月～2015年7月收治剖宮產(chǎn)瘢痕性子宮再次妊娠產(chǎn)婦共101例, 選擇其中56例符合陰道試產(chǎn)條件產(chǎn)婦, 且產(chǎn)婦及家屬要求陰道試產(chǎn)并簽署知情同意書。56例產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口。年齡21～40歲, 孕周37+2～40+6周, 距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2年。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)前管理 產(chǎn)婦均定期產(chǎn)前檢查與保健。產(chǎn)前準(zhǔn)確測(cè)量骨盆, 了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道情況, 測(cè)量子宮底高度、胎頭大小、胎頭位置, 預(yù)測(cè)胎兒體重, 確定無(wú)明顯頭盆不稱,B超測(cè)瘢痕厚度≥3 mm。指導(dǎo)妊娠期營(yíng)養(yǎng)和用藥, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。對(duì)胎兒宮內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù), 保證產(chǎn)婦和胎兒的健康直至安全分娩。做有備分娩, 做好心理指導(dǎo), 講解分娩生理過(guò)程及自然分娩對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒的好處。樹立產(chǎn)婦及家屬自然分娩的自然信心。熟悉產(chǎn)房環(huán)境, 消除產(chǎn)婦恐懼緊張心理。

1.2.2 產(chǎn)時(shí)管理 在分娩過(guò)程中, 助產(chǎn)士對(duì)待產(chǎn)婦要態(tài)度和藹, 要表現(xiàn)出豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和極強(qiáng)的責(zé)任心, 耐心給產(chǎn)婦解釋每一階段的情況。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程, 檢測(cè)胎心音、宮縮及子宮瘢痕處有無(wú)壓痛, 有無(wú)先兆子宮破裂的征象, 子宮輪廓情況, 產(chǎn)婦的精神狀態(tài)影響宮縮和產(chǎn)程進(jìn)展［1］。初產(chǎn)婦產(chǎn)程較長(zhǎng), 容易產(chǎn)生焦慮、緊張、急躁情緒, 應(yīng)講解分娩是生理過(guò)程, 并安排高年資助產(chǎn)士一對(duì)一陪伴, 耐心鼓勵(lì)及安慰,放松心情有助于產(chǎn)程進(jìn)展, 鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食, 食高熱量易消化食物, 注意攝入足夠水分, 必要時(shí)靜脈補(bǔ)液, 以維持產(chǎn)婦體力, 教會(huì)產(chǎn)婦呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù), 幫助產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中保持良好精神心理狀態(tài)。使產(chǎn)婦與助產(chǎn)人員密切配合, 以便能順利分娩。應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每1～2小時(shí)排尿1次,以避免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降, 必要時(shí)導(dǎo)尿。若未破膜, 可在病房?jī)?nèi)走動(dòng), 有助于加速產(chǎn)程進(jìn)展, 若宮縮乏力, 鼓勵(lì)產(chǎn)婦按摩乳頭, 加強(qiáng)宮縮。宮口開全, 指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓。助產(chǎn)士正確掌握分娩機(jī)轉(zhuǎn), 盡量減輕分娩過(guò)于用力,可予會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉后行會(huì)陰切開術(shù), 必要時(shí)行胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù), 以縮短第二產(chǎn)程。胎兒前肩娩出后, 靜脈滴注縮宮素, 促進(jìn)子宮收縮。胎兒娩出后置母胸皮膚行早接觸,指導(dǎo)早吸吮, 并開奶, 增加子宮收縮, 促進(jìn)胎盤排出后, 常規(guī)檢查宮腔形態(tài)是否正常。如果存在新生兒窒息, 應(yīng)提前備好新生兒窒息搶救的物品、人員。必要時(shí)配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備, 緊急剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.2.3 產(chǎn)后管理 在第四產(chǎn)程，每15分鐘觀察1次宮底高度、子宮收縮情況、陰道出血、膀胱充盈程度等。每小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏1次［2］。產(chǎn)婦母嬰同室, 按需哺乳。指導(dǎo)產(chǎn)婦飲食起居, 注意衛(wèi)生、休息, 適當(dāng)活動(dòng)及做好產(chǎn)后康復(fù)鍛煉。母嬰平安出院, 定期產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后健康檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察產(chǎn)婦的分娩情況及母嬰結(jié)局。

2 結(jié)果

56例瘢痕性子宮產(chǎn)婦, 50例陰道試產(chǎn)成功。其他6例改為剖宮產(chǎn), 其中2例持續(xù)性枕后位, 2例持續(xù)性枕橫位, 2例胎兒窘迫。母嬰均平安出院。

3 討論

自“單獨(dú)二胎”政策開放, 全國(guó)各大醫(yī)院產(chǎn)科工作都受到了新的挑戰(zhàn), 高齡產(chǎn)婦的增多、瘢痕性子宮再生育的風(fēng)險(xiǎn),在一定程度上增加了妊娠合并癥與并發(fā)癥的發(fā)生率［3-6］。剖宮產(chǎn)后, 子宮瘢痕由纖維組織替代, 其拉伸能力遠(yuǎn)不及肌肉,在妊娠過(guò)程中這些組織拉伸后可能會(huì)造成子宮局部的破裂、出血、胎盤植入生長(zhǎng)、穿透等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥［4,7-9］。應(yīng)對(duì)有試產(chǎn)要求的瘢痕性子宮產(chǎn)婦進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 做好圍生期管理。大部分產(chǎn)婦由于過(guò)分擔(dān)心子宮破裂的問(wèn)題, 選擇再次剖宮產(chǎn), 增加了患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。陰道試產(chǎn)成功的產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)快, 住院時(shí)間縮短, 減少了住院費(fèi)用。順產(chǎn)兒與剖宮產(chǎn)兒相比, 順產(chǎn)兒在分娩過(guò)程中經(jīng)陰道擠壓,避免了大量肺液潴留所致的濕肺［10］。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠試產(chǎn)有一定風(fēng)險(xiǎn), 助產(chǎn)人員要有足夠愛心、耐心, 豐富的助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn), 嫻熟的助產(chǎn)技術(shù)。如果有先兆子宮破裂等并發(fā)癥,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。瘢痕性子宮再次妊娠試產(chǎn), 產(chǎn)婦及家屬要有充分的信心, 了解試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和好處, 臨床應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及圍生期管理。

總之, 做好瘢痕性子宮產(chǎn)婦的圍生期管理, 能提高瘢痕性子宮妊娠陰道試產(chǎn)順產(chǎn)成功率。

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