陳斯泰

225300南通大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院皮膚科

·來(lái)信·

對(duì)臨床診療指南與共識(shí)的幾點(diǎn)疑問(wèn)與看法

陳斯泰

225300南通大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院皮膚科

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)諸多刊物如《中華皮膚科雜志》陸續(xù)發(fā)表專(zhuān)家共識(shí)或指南等，筆者讀后收獲頗豐，但也有一些疑惑，提出與各位同道商榷。

指南與共識(shí)二者有沒(méi)有區(qū)別？國(guó)內(nèi)與國(guó)外指南有何差別？不同學(xué)會(huì)（如中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)）組織討論制定的指南與共識(shí)的效力是否不同？在臨床上碰到糾紛或醫(yī)療訴訟，指南或共識(shí)有沒(méi)有法律效應(yīng)？

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，指南指辨別方向的依據(jù)，共識(shí)指共同的認(rèn)識(shí)。從字面上看指南的可信度要大于共識(shí)，而且在一定的歷史和科學(xué)條件下，共識(shí)可能也會(huì)存在片面的認(rèn)識(shí)和不足。個(gè)人認(rèn)為指南代表一個(gè)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，共識(shí)只代表某些專(zhuān)家的觀(guān)點(diǎn)。

某些專(zhuān)業(yè)的相關(guān)專(zhuān)家與學(xué)者，召集在一起開(kāi)會(huì)，經(jīng)過(guò)幾天的討論與研究，在雜志上發(fā)表指南與專(zhuān)家共識(shí)，其成熟度和可信度有多大？筆者曾經(jīng)就“外用中成藥治療濕疹皮炎的專(zhuān)家共識(shí)（2014）”提出一些個(gè)人看法［1］，相關(guān)專(zhuān)家也發(fā)表了自己的觀(guān)點(diǎn)，體現(xiàn)了學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴。

目前國(guó)內(nèi)不少指南在文獻(xiàn)檢索方法、檢索數(shù)量和外部專(zhuān)家評(píng)審及更新程序方面未清楚予以描述，循證制定臨床實(shí)踐指南是當(dāng)前臨床實(shí)踐指南發(fā)展趨勢(shì)，但指南制定方法的嚴(yán)謹(jǐn)性和報(bào)告規(guī)范等有待提高［2］。規(guī)范的指南需要明確表述所有模糊的概念和推薦與臨床決定相關(guān)的臨界值［3］。一個(gè)好的臨床應(yīng)用指南，特別是實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南（laboratory medicine practice guidelines）應(yīng)說(shuō)明所依據(jù)的證據(jù)，是基于隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，還是分析和篩選非隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出，亦或只是憑借專(zhuān)家的意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)。制定指南時(shí)，最好是專(zhuān)家組先收集所有基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的文獻(xiàn)，從中進(jìn)行篩選，據(jù)此制定一個(gè)指南草案，在一定范圍內(nèi)讓相關(guān)醫(yī)師提出建議和進(jìn)行評(píng)論，經(jīng)過(guò)充分討論得出一定的結(jié)論［4］。指南意見(jiàn)推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量水平應(yīng)相對(duì)應(yīng)，同時(shí)應(yīng)考慮國(guó)情和配套政策對(duì)實(shí)際操作的影響。應(yīng)注重對(duì)參與制定指南人員在指南制定過(guò)程與方法、報(bào)告規(guī)范等方面進(jìn)行培訓(xùn)，使之具有權(quán)威性和可操作性［3］。

國(guó)內(nèi)發(fā)表的部分指南與共識(shí)，往往只注明哪些人員參加討論制訂，并未說(shuō)明采取何種循證醫(yī)學(xué)方法。個(gè)人認(rèn)為為保證指南與共識(shí)的質(zhì)量，一定要說(shuō)明循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，先發(fā)表征求意見(jiàn)稿，廣泛征求不同層次人群的意見(jiàn)，最后再定稿；不要完全照搬國(guó)外的指南，應(yīng)結(jié)合國(guó)內(nèi)的具體情況，體現(xiàn)中國(guó)特色。

以上只是個(gè)人之見(jiàn)，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)批評(píng)指正。

［1］陳斯泰,李鄰峰.關(guān)于《外用中成藥治療濕疹皮炎的專(zhuān)家共識(shí)（2014）》的來(lái)信［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（12）:915?916.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2014.12.027.

［2］衛(wèi)茂玲,劉鳴.中國(guó)臨床指南循證制定的方法學(xué)現(xiàn)狀分析［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13（8）:927?932.DOI:10.7507/1672?2531.20130162.

［3］Codish S,Shiffman RN.A model of ambiguity and vagueness in clinical practice guideline recommendations［J］.AMIA Annu Symp Proc,2005:146?150.

［4］楊振華.指南與循證醫(yī)學(xué)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2004,4（11）:747?749.

陳斯泰，Email：chensitai@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.11.023

2016?10?08）

尚淑賢）