宋杰 陳光勝 黃楚華

指動脈皮瓣在基層醫(yī)院中的應(yīng)用

宋杰 陳光勝 黃楚華

目的 研究指動脈皮瓣在基層醫(yī)院中應(yīng)用的可行性。方法 13例(14指)指端、指腹缺損的患者為研究對象,均采用帶有指神經(jīng)背側(cè)支的指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)治療,觀察臨床效果。結(jié)果 13例(14指)皮瓣全部成活。1例于術(shù)后24 h內(nèi)即出現(xiàn)靜脈危象,部分拆除蒂部傷口縫線后,危象解除。1例術(shù)中皮瓣蒂長度不夠,行指關(guān)節(jié)屈曲后克氏針制動,縫合皮瓣,2周后拔除克氏針,行關(guān)節(jié)功能鍛煉。13例患者術(shù)后均得到隨訪,皮瓣色澤紅潤,彈性好,手指外形飽滿,手指感覺部分恢復(fù),手指關(guān)節(jié)活動正常。結(jié)論 指動脈皮瓣成活率高,外形好,感覺效果好,患者易接受,技術(shù)難度一般,易于掌握,適合在基層醫(yī)院中推廣。

指動脈皮瓣；基層醫(yī)院

手指皮膚、軟組織乃至骨的缺損在臨床上是較為常見的損傷,其治療原則是最大程度地恢復(fù)患指功能以及外觀［1-4］。本院2014年11月～2015年6月采用同指帶神經(jīng)的指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指遠端及指腹皮膚軟組織缺損13例(14指),所有皮瓣均成活,修復(fù)效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年11月～2015年6月收治的13例(14指)患者,年齡在32～63歲。其中食指5例(指腹缺損2例,指端缺損3例),中指6例(指端缺損6例),環(huán)指3例(指端缺損3例)。創(chuàng)面面積最大為2.5 cm×2.0 cm,最小為1.5 cm×1.0 cm。為指腹部分缺損或指端缺損伴有肌腱、指骨斷端的外露。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 本組病例均為急診手術(shù)。采用神經(jīng)阻滯麻醉,上臂空氣止血帶下清創(chuàng)(不過度驅(qū)血),徹底清除污染及失活組織,標(biāo)記指固有神經(jīng)殘端(一般為所取皮瓣的對側(cè))；修復(fù)肌腱和甲床,必要時行甲根切除。據(jù)所測的創(chuàng)面面積,設(shè)計皮瓣及血管蒂的長度,所取皮瓣位置多在近節(jié)指體處,盡量采用近節(jié)指體偏背側(cè)皮瓣,因此處皮膚松弛,皮瓣切取后大多能直接縫合,避免了二次取皮植皮。于皮瓣遠側(cè)切口,呈鋸齒狀以防瘢痕攣縮,向遠端延伸至指端或指腹的創(chuàng)面。皮瓣遠端設(shè)計成一三角形皮片以利于皮瓣旋轉(zhuǎn)后皮瓣蒂部的覆蓋,于皮下組織的淺層向兩側(cè)分離皮膚。于深筋膜下切取皮瓣,自皮瓣背側(cè)開始,按照所設(shè)計皮瓣面積的大小,從背側(cè)邊緣切開皮下組織、筋膜［5,6］；在伸肌腱帽的表層分離皮瓣,保護伸肌腱表面的筋膜組織以利于植皮皮片的成活。結(jié)扎指固有動脈沿途向掌側(cè)發(fā)出的各支,筋膜瓣的寬度為0.6～0.8 cm,解剖皮瓣至旋轉(zhuǎn)點,不超過中節(jié)指的遠側(cè)1/3段,切斷指神經(jīng)背側(cè)支并標(biāo)記,結(jié)扎并切斷指固有動脈近端,將皮瓣連同其皮下筋膜、血管神經(jīng)蒂一并掀起,皮瓣游離后向遠側(cè)游離血管束,解剖需仔細(xì),必要時可使用顯微鏡,避免損傷血管,直至獲得皮瓣轉(zhuǎn)移所需的血管蒂長度。松止血帶,檢查皮瓣是否邊緣滲血明顯,皮瓣色澤紅潤。旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面,將指神經(jīng)的背側(cè)支與對側(cè)之前所標(biāo)記的指神經(jīng)殘端吻合［7,8］,皮瓣供區(qū)止血后縫合,若張力較大則行皮片植皮,加壓包扎。

1.2.2 術(shù)中注意點 軸線為指動脈,皮瓣位于其背側(cè)；解剖面在指伸肌腱腱膜表面。

1.2.3 皮瓣切取范圍 兩側(cè)不超過指掌、背側(cè)正中線,近端到指根橫紋；在游離指神經(jīng)血管束時,宜帶適當(dāng)?shù)闹車M織,以確保皮瓣的靜脈回流并防止血管痙攣。

2 結(jié)果

13例(14指)皮瓣全部成活。1例于術(shù)后24 h內(nèi)即出現(xiàn)靜脈危象,部分拆除蒂部傷口縫線后,危象解除。1例術(shù)中皮瓣蒂長度不夠,行指關(guān)節(jié)屈曲后克氏針制動,縫合皮瓣,2周后拔除克氏針,行關(guān)節(jié)功能鍛煉。13例患者術(shù)后均得到隨訪,皮瓣色澤紅潤,彈性好,手指外形飽滿,手指感覺部分恢復(fù),手指關(guān)節(jié)活動正常。

3 討論

本組全部為急性外傷病例,且均有肌腱、指骨的外露,普通的皮片植皮難以成活,須行皮瓣修復(fù)治療［9,10］。目前皮瓣的種類有帶蒂島狀皮瓣、隨意皮瓣以及需要吻合血管的游離皮瓣。吻合血管的游離皮瓣,如大魚際皮瓣、小腿后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣、足拇趾趾腹腓側(cè)游離皮瓣游離移植等,因其皮瓣質(zhì)地接近,感覺恢復(fù)好,功能良好,是理想的皮瓣［11,12］；但此類皮瓣需要吻合細(xì)小血管,手術(shù)較為精細(xì)復(fù)雜,對顯微技術(shù)要求高,手術(shù)時間長、風(fēng)險大,患者不易于接受,尤其在基層醫(yī)院應(yīng)用難度較大。在基層醫(yī)院應(yīng)用較多的皮瓣為隨意皮瓣。

本文研究結(jié)果顯示,13例(14指)皮瓣全部成活。1例于術(shù)后24 h內(nèi)即出現(xiàn)靜脈危象,部分拆除蒂部傷口縫線后,危象解除。1例術(shù)中皮瓣蒂長度不夠,行指關(guān)節(jié)屈曲后克氏針制動,縫合皮瓣,2周后拔除克氏針,行關(guān)節(jié)功能鍛煉。13例患者術(shù)后均得到隨訪,皮瓣色澤紅潤,彈性好,手指外形飽滿,手指感覺部分恢復(fù),手指關(guān)節(jié)活動正常。

此類皮瓣手術(shù)簡單、安全,但有許多不足之處［13-15］：①外形差,較為臃腫,尤其是腹部帶蒂皮瓣,需多次行皮瓣修整；②在基層醫(yī)院,所面對的患者大部分為重體力勞動者,年齡50歲左右較多,手指靈活性相對較差,行鄰指皮瓣皮瓣手術(shù)張力較大,有皮瓣撕脫可能,應(yīng)用范圍相對縮小。作者曾遇到一病例,患者肥胖,腹部脂肪較厚,行鄰指皮瓣手術(shù),術(shù)中因患指靈活性差,皮瓣縫合后邊緣撕脫,改行指動脈皮瓣手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好；③此類皮瓣均需要制動一定時間后二期斷蒂,常出現(xiàn)手指乃至肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙；④手指皮瓣無感覺,需再次手術(shù)重建感覺,且后期重建感覺難度更大。

帶神經(jīng)的指動脈逆行島狀皮瓣移位可一次手術(shù)重建手指,外形與感覺較好,靜脈回流尚可,相比游離皮瓣手術(shù)難度小,成功率高。其與傳統(tǒng)局部轉(zhuǎn)移皮瓣相比優(yōu)點如下：①外形較好；②耐磨；③手術(shù)于同一指進行,不損傷其余手指,供區(qū)創(chuàng)面大部分可直接縫合,減少了二次損傷；④成活率高；⑤患肢不需長期制動,功能障礙率低；⑥除指動脈損傷外無明顯手術(shù)禁忌證；⑦對因手指靈活性差不能行鄰指皮瓣手術(shù)的病例仍適用；⑧總住院時間縮短,住院費用減少；⑨帶神經(jīng)吻合后皮瓣感覺不同程度恢復(fù),對指端及指腹缺損者優(yōu)勢更為明顯。

綜上所述,指動脈皮瓣成活率高,外形好,感覺效果好,患者易接受；技術(shù)難度一般,易于掌握,適合在基層醫(yī)院中推廣。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.06.036

2017-01-10］

435300 蘄春縣人民醫(yī)院骨科