白瑞娜，易文慧，白 洋，李立志

·理論探索·

中西醫(yī)結(jié)合在雙心醫(yī)學(xué)中的優(yōu)勢(shì)探討

白瑞娜，易文慧，白 洋，李立志

心血管病往往和精神-心理障礙共存，國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生越來越重視心臟和心理的“雙心健康”問題。中醫(yī)學(xué)亦倡導(dǎo)“形神合一”的整體觀念，認(rèn)為心之形態(tài)功能與情志密切相關(guān)。但目前臨床多數(shù)心內(nèi)科醫(yī)生欠缺對(duì)“雙心疾病”的識(shí)別及臨床處理能力，此外，精神科藥物存在諸多不良反應(yīng)且多數(shù)病人對(duì)精神科藥物存在抵觸情緒，導(dǎo)致臨床治療存在困難。本文旨在將中醫(yī)理論與辨證論治同西醫(yī)診療進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，在“雙心疾病”的防治中凸顯優(yōu)勢(shì)。

中西醫(yī)結(jié)合；雙心醫(yī)學(xué)；情志；優(yōu)勢(shì)

近年來流行病學(xué)資料顯示心血管病往往和精神-心理障礙共存，約50%的心血管病病人合并焦慮，45%并存抑郁。精神心理問題尤其是焦慮和抑郁與心血管疾病的不良預(yù)后密切相關(guān)，國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生越來越重視心臟和心理的“雙心健康”問題。中醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)“形神合一”的整體觀念，“心主身之血脈”“心藏神”，均是對(duì)心之形態(tài)功能與情志密切關(guān)系的闡釋，且早在《內(nèi)經(jīng)》中就曾記載很多軀體疾病的發(fā)生均與情志相關(guān)，如《素問·舉痛論》：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散”，悲傷所致的心臟癥狀與心絞痛頗為相似。然而目前臨床多數(shù)心內(nèi)科醫(yī)生欠缺足夠的心理疾病認(rèn)知和治療能力，導(dǎo)致“雙心疾病”的識(shí)別及臨床處理能力不夠，此外，精神科藥物存在諸多不良反應(yīng)且多數(shù)病人對(duì)精神科藥物存在抵觸情緒，導(dǎo)致臨床治療存在困難。本文旨在論述將中醫(yī)理論與辨證論治同西醫(yī)診療進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，或可在“雙心疾病”的防治中更加凸顯優(yōu)勢(shì)。

1 重視雙心醫(yī)學(xué)研究的必要性

“雙心醫(yī)學(xué)”認(rèn)為心血管病與精神-心理障礙是一門交叉學(xué)科，強(qiáng)調(diào)重視診治心血管疾病和同時(shí)存在的精神心理問題，為病人提供人文關(guān)懷，尊重病人的主觀感受，達(dá)到身心健康的和諧統(tǒng)一。

1.1 雙心疾病常同時(shí)并現(xiàn) 隨著生活節(jié)奏的加快及生活壓力的增加，心理健康問題也越來越多。抑郁癥在美國(guó)成年冠心病病人中非常常見[1]，約有20%的住院急性冠脈綜合征(ACS)病人符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制定的精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且更多的病人表現(xiàn)出抑郁癥的亞臨床狀態(tài)[2]。相反，普通人群中抑郁癥的患病率僅為4%[3]。在我國(guó)心臟科就診病人中亦常伴有精神障礙，2005年對(duì)北京10家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院心血管內(nèi)科門診連續(xù)就診的3 260例病人調(diào)查，結(jié)果顯示焦慮檢出率42.5%，抑郁檢出率7.1%，其中在冠心病病人中抑郁和焦慮檢出率分別為9.2%和45.8%，高血壓病人中分別為4.9%和47.2%；在心血管科就診病人中，12.7%無法診斷心血管疾病，而精神癥狀明顯；27.7%為心血管病病人合并存在精神癥狀[4]。橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心臟病病人合并焦慮癥和抑郁癥的危險(xiǎn)比分別為2.2和2.1，明顯高于正常人群，可見心血管疾病合并焦慮、抑郁等心理問題在臨床中普遍存在。

1.2 心理障礙影響心血管疾病的預(yù)后 既往多項(xiàng)前瞻性研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等初步顯示了精神心理障礙尤其是抑郁癥增加了ACS的發(fā)病率和死亡率[5-6]。2014美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)科學(xué)聲明通過一項(xiàng)Meta分析推薦抑郁是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。2015AHA科學(xué)聲明進(jìn)一步肯定了心理因素加劇心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[8]。因此，越來越多的證據(jù)肯定了精神-心理因素加重病人心理負(fù)擔(dān)并影響心血管疾病的不良預(yù)后。相關(guān)指南亦提出需對(duì)心血管疾病病人進(jìn)行常規(guī)心理疾病篩查，對(duì)合并精神心理障礙和認(rèn)知功能減退的病人實(shí)行心血管疾病的自我管理，并對(duì)合并臨床抑郁癥的病人予以治療以有效改善心血管疾病預(yù)后[9]。

1.3 雙心疾病的病理相關(guān) 心理障礙和心血管疾病均是一類由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的疾病狀態(tài)。多種潛在的病理機(jī)制被認(rèn)為可合理的闡釋抑郁癥和心血管疾病的內(nèi)在相關(guān)性，其中包括神經(jīng)內(nèi)分泌的功能紊亂[10]、抑郁狀態(tài)下增強(qiáng)的血小板活化[11]、內(nèi)皮功能紊亂[12]和炎癥[13-14]，疾病間通過上述病理過程相互影響致使疾病惡化。此外，抑郁癥或可通過影響生活方式，如吸煙、活動(dòng)量減少、延遲就醫(yī)、依從性差等[15]；抑郁還可使病人情緒低落，可削弱心血管病病人的自我管理意識(shí)；心血管疾病造成的軀體癥狀亦可進(jìn)一步加重病人的心理負(fù)擔(dān)，如此循環(huán)反復(fù)，使病情加重預(yù)后不良。無論從流行病學(xué)資料、疾病防治與預(yù)后，還是二者的病理機(jī)制相關(guān)性方面，均可肯定：心血管疾病和精神心理障礙多并存，并相互影響，形成惡性循環(huán)。因此，雙心醫(yī)學(xué)越來越受到重視，而其相關(guān)的診療模式的探索、診療方案的擬定也引起了多方關(guān)注。

2 雙心醫(yī)學(xué)診斷與治療優(yōu)勢(shì)的互補(bǔ)性

2.1 西醫(yī)診斷特點(diǎn)與治療的優(yōu)劣 臨床診療中有多種量表可用于心臟病病人情緒狀態(tài)的篩查與評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)便易行。對(duì)輕度焦慮、抑郁的心血管病病人，非藥物治療可提高生活質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁情緒；而中、重度抑郁病人，則應(yīng)使用抗焦慮和抗抑郁藥物治療[16-17]。但不同于單純精神障礙病人，多數(shù)心血管疾病病人因心血管相關(guān)軀體癥狀前來就診，拒絕承認(rèn)心理精神障礙，難以進(jìn)行心理疏導(dǎo)及抗抑郁藥物治療；另外，盡管精神類藥物可有效減少抑郁，但與心血管病的多種藥物間可產(chǎn)生相互影響并增加心血管病病人不良事件的發(fā)生率[18]，且精神類藥物對(duì)心血管病病人的安全性、有效性及對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的改善仍缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

2.2 中醫(yī)治療的理論特點(diǎn) 《素問·上古天真論》指出“形與神俱”方可“盡終其天年”，對(duì)于“雙心”疾病的防治具有指導(dǎo)意義，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)身與調(diào)神應(yīng)兼?zhèn)?。心血管疾病隸屬于“胸痹”“心痛”“心悸”等范疇，而心理疾病則與“郁證”“臟燥”相關(guān)，雙心疾病的發(fā)生與心、肝、氣血關(guān)系最為密切。

2.2.1 調(diào)暢氣血，養(yǎng)心疏肝 《素問·靈蘭秘典論篇》中有“心者，君主之官，神明出焉”；《靈樞》亦云“心藏脈，脈舍神；血者，神氣也；血脈和利，精神乃居”，闡釋了心藏脈，主神明，精神情志在人體生命活動(dòng)中具有主宰或統(tǒng)領(lǐng)的作用?！额惤?jīng)·疾病類》中“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)……所以五志唯心所使也”；張景岳亦認(rèn)為“情志之傷，從心而發(fā)”。諸多觀點(diǎn)均支持心在精神情志中發(fā)病的重要地位，亦表明心之功能受損，輕者或可導(dǎo)致胸悶、心悸、汗出等軀體癥狀合并擔(dān)憂、焦慮等心神失養(yǎng)之證；重者可致脈管不利、心血瘀阻、神器失常，在器質(zhì)性心血管疾病的基礎(chǔ)上伴隨出現(xiàn)精神活動(dòng)的異常。中醫(yī)經(jīng)典中對(duì)“心”之功能的認(rèn)識(shí)與當(dāng)今所論“雙心醫(yī)學(xué)”不謀而合，因此，在治療中可通過養(yǎng)心安神、養(yǎng)血活血來調(diào)暢脈管，濡養(yǎng)心神。

肝為一身氣機(jī)升降之樞紐，與“郁證”關(guān)系最為密切。肝氣郁結(jié)，疏泄失司，致心之氣血不暢、心神失養(yǎng)，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)、氣機(jī)運(yùn)行失常，導(dǎo)致郁證的發(fā)生，誠(chéng)如《丹溪心法·六郁》中說：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，可表現(xiàn)為氣血運(yùn)行不暢、心脈失養(yǎng)的心悸、胸悶等心臟癥狀；《素問·經(jīng)脈別論》中“驚而奪精，汗出于心……疾走恐懼，汗出于肝”的描述可闡釋情志對(duì)汗出等癥狀的影響，因此，心內(nèi)科門診中諸多以心血管軀體癥狀為主要臨床表現(xiàn)的病人或許只是單純的情志障礙引起，治療宜調(diào)暢氣血。因此，心血管疾病伴有焦慮、抑郁與心神失養(yǎng)、肝郁氣滯密切相關(guān)，臨床根據(jù)辨證以調(diào)暢氣血、疏肝養(yǎng)心，或可成為“雙心”疾病的基本治療法則。

2.2.2 五臟兼顧 盡管“郁證”與心、肝、氣血關(guān)系更為密切，但情志的活動(dòng)亦可作為致病因素影響氣血運(yùn)行及其他臟腑功能，如《靈樞·口問》中“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。且五臟生克制化，若肝郁氣滯，肝木橫逆乘脾，則脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生；肝郁日久化熱刑金克肺或耗傷陰津，致使肺失宣降，陰液虧耗。正如《類證治載》“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼降及血，終乃成勞”?！坝簟迸c五臟均密切相關(guān)，故治療中宜應(yīng)注意五臟兼顧，氣血并調(diào)。

2.2.3 情志療法 七情致病亦治病，《素問·舉痛論》記載“百病皆生于氣，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”。同時(shí)亦有闡述“喜勝悲，悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，思勝恐”，指導(dǎo)臨床中采用情志調(diào)理法，如抑郁、悲傷可以“喜”為原則進(jìn)行言語(yǔ)開導(dǎo)，營(yíng)造歡樂氣氛等緩解病人悲傷情緒，達(dá)到情志治病的目的。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合診療特色 陳可冀院士曾講“中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)各有所長(zhǎng)，也各有所短，兩種醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，會(huì)更有效地提高療效，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)”。各種抑郁、焦慮診斷量表有利于精神心理障礙的識(shí)別，但亦存在精神類藥品合并心血管藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增大、遠(yuǎn)期療效缺乏證據(jù)等問題，即使被認(rèn)為可安全合并使用的SSIR類藥品亦存在不良反應(yīng)和病人難以接受等諸多問題；然而中醫(yī)理論早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代既已闡明情志與疾病的相關(guān)性，并提出了諸多解決方案，但僅使用中醫(yī)藥辨證體系，尚不能有效識(shí)別精神心理障礙，故中西醫(yī)結(jié)合的診療模式為“雙心”疾病的診治提供了可靠的途徑。

2.3.1 跨學(xué)科的交流與合作 雙心醫(yī)學(xué)的診治不僅應(yīng)有中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，亦需促進(jìn)心內(nèi)科醫(yī)師和心理科醫(yī)師的交流與合作。在我國(guó)雙心疾病識(shí)別率和治療率仍較低，心血管病病人中有22.8% 和70.9%伴發(fā)抑郁和焦慮，但心血管醫(yī)生對(duì)抑郁和焦慮的診斷率僅為3.7%和24.0%，對(duì)二者的治療率則更低均為2.4%[19]，究其原因多為心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)心理疾病的認(rèn)識(shí)不足，且情緒抑郁與心血管疾病所致的軀體癥狀有某種程度的相似性。因此，心血管醫(yī)生應(yīng)有意識(shí)評(píng)估病人的精神心理狀態(tài)，輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主；對(duì)交流和抑郁癥狀明顯的病人給予對(duì)癥藥物治療，或轉(zhuǎn)診至精神科?？浦委焄20]，但這部分病人首先由心臟科醫(yī)生處理更安全[27]；對(duì)于有器質(zhì)性心血管疾病的病人伴有突出心理問題者，更需心內(nèi)科和心理科的雙重診斷和治療。因此，突破傳統(tǒng)的診療方式，加強(qiáng)跨學(xué)科醫(yī)學(xué)的合作與交流，對(duì)及早識(shí)別精神心理疾患，并對(duì)病人予以專業(yè)指導(dǎo)和中西醫(yī)結(jié)合治療，或可有效的改善病人的軀體癥狀及預(yù)后。

2.3.2 中醫(yī)藥或可發(fā)揮優(yōu)勢(shì) “雙心醫(yī)學(xué)”的中醫(yī)藥治療尚較少見，但已引起業(yè)內(nèi)諸多學(xué)者的關(guān)注。如有學(xué)者關(guān)注到心理因素對(duì)疾病的影響，治療中加以疏肝理氣、安神定志的藥物如香附、柴胡、遠(yuǎn)志、朱砂、合歡花等。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示心可舒片可有效改善冠心病病人的抑郁、焦慮情緒[22]；2014年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)亦制定了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)手術(shù)前后抑郁和(或)焦慮中醫(yī)診療專家共識(shí)，以中醫(yī)學(xué)基本證候和經(jīng)驗(yàn)將郁證分為實(shí)證(氣血痰火濕食郁)、虛證(氣血陰陽(yáng)虧虛)和復(fù)合證型(氣郁化火，氣滯痰瘀，氣滯血瘀，肝膽濕熱，心脾兩虛，心膽氣虛，陰虛肝郁)，并建議針刺治療同時(shí)加以心理疏導(dǎo)[23]，盡管指南中提出中醫(yī)藥治療雙心疾病的基本法則，但目前仍欠缺循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以支持臨床診治，期待后續(xù)高質(zhì)量研究的出現(xiàn)。

3 順應(yīng)心理-身體-社會(huì)醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律

《青囊秘錄》指出“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病”，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)篩查精神心理問題，將精神心理問題作為心血管疾病整體防治體系的一部分，為病人提供必要的行為指南和藥物干預(yù)措施，以改善預(yù)后。中醫(yī)對(duì)雙心疾病的闡釋自古就有且治療頗有特色，盡管目前仍欠缺循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其較精神類藥品更易被病人接受且副作用小仍是值得被肯定的，因此，對(duì)雙心疾病病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，并予以中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療，或可達(dá)到較滿意療效。

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(本文編輯郭懷印)

Discussion on the Advantages of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in the Psycho-Cardiology

Bai Ruina，Yi Wenhui，Bai Yang，Li Lizhi

Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Institute of Cardiovascular Disease，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China

Cardiovascular diseases often coexist with psychological and mental disorders.Clinicians pay more and more attentions to the heart and the psychology problems of ‘double heart’.Traditional Chinese medicine also advocated the whole idea of ‘harmonization’.But most clinical cardiology doctors lack of the recognition and clinical treatment ability of the ‘double heart disease’，moreover，psychiatric drugs has many adverse reactions and the majority of patients exist psychiatric drug resistance which lead to difficult treatment.This article aims to combine the theory of traditional Chinese medicine，treatment based on syndrome differentiation and integrated traditional Chinese and western medicine，maybe can take advantage in the prevention of psycho-cardiology.

integrated traditional and western medicine；Psycho-Cardiology；emotions；superiority

國(guó)家中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目(No.201007001)

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院心血管病研究所(北京 100091)

李立志，E-mail：lilizhi0723@126.com

信息：白瑞娜，易文慧，白洋，等.中西醫(yī)結(jié)合在雙心醫(yī)學(xué)中的優(yōu)勢(shì)探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1255-1258.

R541 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.034

1672-1349(2017)10-1255-04

2017-01-21)