周杰華 孔旭輝 黃秀芹 張弛

基于臨床路徑下胃癌手術(shù)患者住院費(fèi)用及影響因素分析

周杰華 孔旭輝 黃秀芹 張弛

目的 了解江蘇省泰州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院胃癌手術(shù)切除臨床路徑患者的住院費(fèi)用,探究其影響因素。方法 650例出院并納入臨床路徑的胃癌手術(shù)切除患者, 均符合研究條件, 分析胃癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的構(gòu)成及影響住院費(fèi)用的相關(guān)因素。結(jié)果 650例胃癌手術(shù)患者平均住院天數(shù)17 d,在臨床路徑限定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)(15～19 d)。通過描述性分析法對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式進(jìn)行分析, 結(jié)果顯示費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式對(duì)住院費(fèi)用有顯著影響, 其中職工醫(yī)保300例, 例均總費(fèi)用44460元；新型農(nóng)村合作醫(yī)療315例,例均總費(fèi)用38842元；自費(fèi)35例, 例均總費(fèi)用36345元。在患者住院費(fèi)用的構(gòu)成中, 主要包含藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等, 其中占比最高的是藥品費(fèi), 為41.12%。多因素Logistic回歸分析顯示, 藥品費(fèi)、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、合并癥、術(shù)后并發(fā)癥、費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式是住院費(fèi)用的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。結(jié)論 醫(yī)院可以通過縮短住院天數(shù), 調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu), 加強(qiáng)臨床路徑管理等措施來降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

臨床路徑；單病種；住院費(fèi)用；影響因素

我國醫(yī)療費(fèi)用的快速增長已嚴(yán)重制約了衛(wèi)生行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展, 按病種付費(fèi)可以科學(xué)合理地控制醫(yī)療費(fèi)用［1］。本文收集江蘇省泰州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2011～2016年出院并納入臨床路徑的胃癌手術(shù)切除患者的數(shù)據(jù), 旨在控制住院費(fèi)用上漲和對(duì)單病種費(fèi)用研究提供合理依據(jù), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省泰州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2011～2016年出院并納入臨床路徑的胃癌手術(shù)切除患者650例,患者均符合研究條件。

1.2 方法 分析胃癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的構(gòu)成及影響住院費(fèi)用的相關(guān)因素, 具體影響因素如下：①社會(huì)學(xué)因素：年齡、性別、職業(yè)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式(職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、自費(fèi))等。②疾病相關(guān)因素：住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、合并癥、術(shù)后并發(fā)癥、院內(nèi)感染等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Logistic回歸分析住院費(fèi)用的影響因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院天數(shù)分析 650例胃癌手術(shù)患者平均住院天數(shù)17 d,在臨床路徑限定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)(15～19 d)。

2.2 不同費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式例均總費(fèi)用分析 通過描述性分析法對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式進(jìn)行分析, 結(jié)果顯示費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式對(duì)住院費(fèi)用有顯著影響, 其中職工醫(yī)保300例, 例均總費(fèi)用44460元；新型農(nóng)村合作醫(yī)療315例, 例均總費(fèi)用38842元；自費(fèi)35例,例均總費(fèi)用36345元。見表1。

2.3 住院費(fèi)用的構(gòu)成分析 在患者住院費(fèi)用的構(gòu)成中, 主要包含藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等, 其中占比最高的是藥品費(fèi), 為41.12%。見表2。

2.4 住院費(fèi)用影響因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示, 藥品費(fèi)、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、合并癥、術(shù)后并發(fā)癥、費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式是住院費(fèi)用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表3。

3 討論

3.1 住院費(fèi)用的主要影響因素分析

3.1.1 住院天數(shù)在住院費(fèi)用方面產(chǎn)生的影響 本次研究中表明, 在住院費(fèi)用中, 住院天數(shù)屬于關(guān)鍵影響因素, 實(shí)施臨床路徑為縮減住院天數(shù)的有力措施。同時(shí)醫(yī)院需要提升醫(yī)務(wù)人員診療的水平, 加強(qiáng)單病種的臨床路徑監(jiān)管, 將住院費(fèi)用降低, 緩解患者的負(fù)擔(dān)［2-4］。

3.1.2 費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式對(duì)住院費(fèi)用的影響 本研究中醫(yī)保患者的住院費(fèi)用相對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、自費(fèi)患者費(fèi)用較高,因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保患者住院費(fèi)用的管理, 切實(shí)控制醫(yī)?；颊叩倪^度醫(yī)療現(xiàn)象。

3.1.3 合并癥和術(shù)后并發(fā)癥對(duì)住院費(fèi)用的影響 高血壓、糖尿病等合并癥與吻合口瘺、切口感染等都會(huì)影響到住院費(fèi)用, 同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥同樣會(huì)影響到住院費(fèi)用［5-7］。醫(yī)務(wù)人員需要提升醫(yī)療的技能, 按照各種醫(yī)療的制度, 降低或是防止發(fā)生并發(fā)癥以及醫(yī)院感染。

3.2 住院費(fèi)用居高不下的原因分析 住院費(fèi)用上升原因比較多, 主要包含社會(huì)方面的因素、醫(yī)療服務(wù)的提供方與醫(yī)療服務(wù)的需求方等［8］。其中醫(yī)療服務(wù)的提供方影響因素如下：醫(yī)療材料與藥品應(yīng)用檔次提升；高精尖監(jiān)護(hù)手段的檢測(cè)以及治療方式應(yīng)用。醫(yī)療服務(wù)的需求方主要影響：疾病譜以及人口結(jié)構(gòu)變化；就醫(yī)的需求標(biāo)準(zhǔn)提高。而社會(huì)因素影響如下：我國正處在工業(yè)化進(jìn)程之中, 營養(yǎng)失衡、環(huán)境污染以及職業(yè)危害等均會(huì)影響到住院費(fèi)用；總體物價(jià)指數(shù)上升；醫(yī)療糾紛量上漲、醫(yī)患信任度下降。

3.3 控制住院費(fèi)用上漲的措施分析

3.3.1 縮短住院天數(shù), 控制住院費(fèi)用 平均住院天數(shù)反映一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量, 國外平均住院天數(shù)一般控制在9 d。本研究中胃癌手術(shù)患者平均住院天數(shù)17 d。因此需要在保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及醫(yī)療效率基礎(chǔ)上, 將平均住院天數(shù)縮短, 這樣不僅可以緩解患者經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān), 又可以將醫(yī)療成本降低, 進(jìn)而提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)的效益。

3.3.2 合理用藥, 合理檢查 本研究結(jié)果顯示, 藥品費(fèi)占住院費(fèi)用的比例為41.12%, 占住院費(fèi)用的主要構(gòu)成部分, 因此降低藥品費(fèi)已成為降低住院費(fèi)用的重要切入點(diǎn)。具體措施有：合理用藥, 逐步完善醫(yī)藥招標(biāo)采購制度, 取消藥品售賣提成。對(duì)于診斷意義不大和患者在外院已經(jīng)做過的檢查, 盡量不做。合理控制檢查費(fèi)用, 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè), 減少醫(yī)療資源浪費(fèi), 降低住院費(fèi)用。

3.3.3 開展臨床路徑管理, 規(guī)范診療 相關(guān)研究證明, 運(yùn)用臨床路徑的管理方式, 不僅可以保證疾病診療程序化、標(biāo)準(zhǔn)化以及規(guī)范化, 同時(shí)對(duì)不必要醫(yī)療行為進(jìn)行控制, 降低不合理醫(yī)療行為發(fā)生率, 從而控制醫(yī)療費(fèi)用［9］。

3.3.4 多層次付費(fèi)制, 控制費(fèi)用上漲 單病種付費(fèi)可以抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長, 但付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)單一, 而患者病情輕重程度不同, 因此單病種付費(fèi)存在一定程度的制約［10］。本文根據(jù)多因素分析結(jié)果, 為相關(guān)部門制定更合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)水平提供參考依據(jù)。國際社會(huì)為控制衛(wèi)生費(fèi)用上漲普遍采用的是(疾病)診斷相關(guān)分類(DRGs)的付費(fèi)方式, 不僅可以對(duì)額定支付不足之處進(jìn)行克服, 而且可以提高醫(yī)療診斷與治療水平, 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行控制。

3.3.5 強(qiáng)化預(yù)防保健, 加大腫瘤等重大疾病的防控 本研究結(jié)果顯示, 伴隨患者合并癥逐漸增加, 在很大程度上增加了住院費(fèi)用。所以醫(yī)院需要強(qiáng)化疾病宣傳力度與疾病預(yù)防,提升公眾預(yù)防保健的意識(shí), 同時(shí)讓患者做到早發(fā)現(xiàn)以及早診斷, 以便為早治療奠定基礎(chǔ), 繼而將醫(yī)療費(fèi)用降低［3］。

總之, 在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下, 通過規(guī)范患者用藥的行為, 加強(qiáng)醫(yī)院住院費(fèi)用的管理, 對(duì)補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行完善, 最大限度控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理費(fèi)用增長, 實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.046

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2017年度江蘇省醫(yī)院管理協(xié)會(huì)醫(yī)院管理創(chuàng)新研究課題(項(xiàng)目編號(hào)：J S Y G Y-2-2017-88)

225300 泰州市人民醫(yī)院