余俊喜 吳少堅(jiān) 魯培榮 程柳青 陳錦波

椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)術(shù)后骨水泥滲漏的臨床觀察及分析

余俊喜 吳少堅(jiān) 魯培榮 程柳青 陳錦波

目的 觀察分析經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生及分布情況。方法 70例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者, 按治療方法不同分為PVP組(28例, 38個(gè)椎體)和PKP組(42例, 50個(gè)椎體)。PVP組采用PVP治療, PKP組采用PKP治療, 觀察兩組患者術(shù)后骨水泥滲漏情況。結(jié)果 PVP組術(shù)后13個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏, 發(fā)生率為34.2%(13/38), 其中椎旁滲漏6個(gè), 椎間盤(pán)滲漏2個(gè), 椎管內(nèi)滲漏2個(gè), 椎弓根滲漏2個(gè), 混合滲漏(椎旁合并椎管內(nèi)滲漏)1個(gè)。PKP組術(shù)后8個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏, 發(fā)生率為16.0%(8/50), 其中椎旁滲漏4個(gè),椎管內(nèi)滲漏1個(gè), 椎弓根滲漏1個(gè), 混合滲漏2個(gè)(椎旁合并椎管內(nèi)滲漏、椎弓根合并椎管內(nèi)滲漏各1個(gè))。PVP組術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率明顯高于PKP組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.94, P＜0.05)。結(jié)論 與PVP比較, PKP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率更低, 手術(shù)安全性更高。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨水泥滲漏

椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)的并發(fā)癥之一, 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致后凸畸形、腰背部疼痛, 嚴(yán)重影響患者的日常生活, 臨床治療過(guò)程中患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床,容易引發(fā)多種并發(fā)癥, PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折可增強(qiáng)脊柱強(qiáng)度和穩(wěn)定性, 緩解患者疼痛癥狀, 縮短臥床時(shí)間, 減少椎體再塌陷的發(fā)生［1］, 具有良好的應(yīng)用前景。但這兩種術(shù)式術(shù)后均可能引起一系列并發(fā)癥, 其中骨水泥滲漏最為常見(jiàn)。本文將以70例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者為研究對(duì)象, 觀察PVP和PKP術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生情況,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年1月本院收治的70例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者, 按治療方法不同分為PVP組(28例, 38個(gè)椎體)和PKP組(42例, 50個(gè)椎體)。經(jīng)檢查顯示所有患者均無(wú)椎體后壁破裂、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤情況,椎體后壁骨皮質(zhì)完整, 磁共振成像(MRI)顯示壓縮椎體T2加權(quán)圖像呈高信號(hào)。PVP組中男17例, 女11例, 年齡56～85歲,平均年齡(66.8±7.5)歲；單個(gè)椎體骨折19例, 2個(gè)椎體骨折8例, 3個(gè)椎體骨折1例；傷椎中T10椎體骨折1個(gè), T11椎體3個(gè), T12椎體10個(gè), L1椎體8個(gè), L2椎體7個(gè), L3椎體7個(gè), L4椎體2個(gè)。PKP組中男26例, 女16例, 年齡58～83歲, 平均年齡(65.6±8.2)歲；單個(gè)椎體骨折35例, 2個(gè)椎體骨折6例, 3個(gè)椎體骨折1例；傷椎中T10椎體2個(gè), T11椎體4個(gè), T12椎體16個(gè), L1椎體9個(gè), L2椎體8個(gè), L3椎體9個(gè), L4椎體2個(gè)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PVP組患者取俯臥位, 局部麻醉處理, 正位透視下于棘突旁2～3 c m處穿刺, 穿刺針保持與皮膚矢狀面成15～20°角,穿刺深度至椎體后緣骨皮質(zhì)但不超過(guò)椎弓根前緣為宜, 經(jīng)穿刺針注入3～5ml造影劑行椎體內(nèi)靜脈造影, 注意避免造影劑流入椎管內(nèi)靜脈叢和下腔靜脈。采用粉：液：碘比例為3∶2∶1的骨水泥, 透視下將處于粘稠狀態(tài)的骨水泥注入, 2～3min內(nèi)注入完, 若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏至椎體后緣或椎旁靜脈叢應(yīng)立即停止注入。注入完成后插入針芯, 退出穿刺針, 術(shù)后3 d內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 PKP組患者取俯臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, 局部麻醉后在C T引導(dǎo)下將穿刺針按確定的穿刺路徑刺入椎體, 深度約3mm,經(jīng)椎弓根直接進(jìn)入椎體后方, 取出針芯, 置入導(dǎo)針, 經(jīng)導(dǎo)針?biāo)腿霐U(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠苤磷刁w后方1/3處, 避免穿透骨質(zhì)。拔出導(dǎo)針和擴(kuò)張?zhí)坠? 經(jīng)工作套管鉆入精細(xì)鉆, 鉆至鉆頭尖端到達(dá)椎體前緣后方3～4mm處, 連接注射裝置, 注入造影劑,經(jīng)工作套管置入球囊, 緩慢逐步擴(kuò)張球囊, 擴(kuò)張過(guò)程中注意檢查球囊內(nèi)壓力, 待椎體高度恢復(fù)正常, 球囊已擴(kuò)張至終板,且接觸到一側(cè)外側(cè)皮質(zhì)時(shí)停止擴(kuò)張, 之后回縮球囊至真空后取出, 將粘稠狀態(tài)的骨水泥注入椎體空腔內(nèi), 注意檢查骨水泥是否向椎管、椎旁靜脈、下腔靜脈及椎間盤(pán)區(qū)滲漏, 待骨水泥分布滿(mǎn)意后, 在其凝固前拔除注射裝置和工作套管, 傷口覆蓋無(wú)菌敷料, 生命體征平穩(wěn)后送患者回病房, 術(shù)后3～5 d內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染。患者出院時(shí)叮囑其按時(shí)服用抗骨質(zhì)疏松藥物, 保證鈣與維生素D3的充分?jǐn)z取。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)X線片和CT影像學(xué)檢查觀察兩組患者術(shù)后骨水泥滲漏情況, 記錄骨水泥滲漏的部位, 包括椎旁滲漏、椎間盤(pán)滲漏、椎管內(nèi)滲漏、椎弓根滲漏和混合滲漏5種滲漏類(lèi)型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PVP組術(shù)后13個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏, 發(fā)生率為34.2% (13/38), 其中椎旁滲漏6個(gè), 椎間盤(pán)滲漏2個(gè), 椎管內(nèi)滲漏2個(gè), 椎弓根滲漏2個(gè), 混合滲漏(椎旁合并椎管內(nèi)滲漏)1個(gè)。PKP組術(shù)后8個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏, 發(fā)生率為16.0%(8/50),其中椎旁滲漏4個(gè), 椎管內(nèi)滲漏1個(gè), 椎弓根滲漏1個(gè), 混合滲漏2個(gè)(椎旁合并椎管內(nèi)滲漏、椎弓根合并椎管內(nèi)滲漏各1個(gè))。PVP組術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率明顯高于PKP組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.94, P＜0.05)。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的一種常見(jiàn)骨折類(lèi)型, 患者臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、脊柱后凸畸形, 生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。PVP是一種簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式, 可有效減輕患者疼痛癥狀；PKP是一種新型的畸形矯正術(shù)式,在緩解疼痛方面效果顯著, PVP與PKP均是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的常用方法, 各有優(yōu)缺點(diǎn), 均有可能發(fā)生術(shù)后骨水泥滲漏。經(jīng)本次研究證實(shí), PKP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05), 且諸多研究表明PKP相較于PVP, 在患者日常生活改善及疼痛緩解方面的遠(yuǎn)期療效更佳。

骨水泥滲漏的路徑主要分三種：①經(jīng)椎基底靜脈滲漏到匯入硬膜外靜脈叢, 可滲漏至椎體后緣、硬膜前方, 滲漏量少且僅局限在硬膜外靜脈叢, 患者臨床表現(xiàn)不明顯；②經(jīng)椎體骨皮質(zhì)破損滲漏, 由于骨皮質(zhì)破損的無(wú)規(guī)律性導(dǎo)致骨水泥可滲漏至椎周體邊的任何部位, 形態(tài)分布無(wú)規(guī)律可循, 可局限在椎體的一側(cè)呈團(tuán)塊狀；③沿椎間靜脈滲漏, 椎間靜脈多分布于椎體周?chē)? 負(fù)責(zé)椎體內(nèi)靜脈回流的收集, 經(jīng)此路徑滲漏的骨水泥局限在椎間靜脈內(nèi), 可通過(guò)靜脈交通側(cè)支進(jìn)入椎旁靜脈叢、腰升靜脈, 甚至經(jīng)腔靜脈回流入右心, 潴留在肺動(dòng)脈內(nèi), 導(dǎo)致肺栓塞［2］。

骨水泥滲漏按照滲漏部位的不同可分為椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏、椎管內(nèi)硬膜外滲漏、神經(jīng)孔滲漏、椎間盤(pán)滲漏、椎弓根滲漏、穿刺針道滲漏等, 椎間盤(pán)滲漏、椎旁軟組織滲漏及少量椎旁靜脈滲漏不會(huì)引起臨床癥狀, 而大量椎旁靜脈滲漏會(huì)導(dǎo)致肺栓塞；椎管內(nèi)硬膜外滲漏和神經(jīng)孔滲漏會(huì)引起神經(jīng)根、脊髓受壓, 造成下肢出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；椎弓根滲漏可見(jiàn)于椎弓根內(nèi)和椎弓根下, 穿刺點(diǎn)定位不準(zhǔn)確、穿刺角度過(guò)大、骨水泥注射壓力過(guò)大等導(dǎo)致穿刺針刺破椎弓根或椎體后皮質(zhì)而引發(fā)滲漏；椎間盤(pán)滲漏多是由于骨水泥沿著骨折破裂的終板進(jìn)入椎間盤(pán)所致, 另外椎體前緣破損嚴(yán)重者,骨水泥也可經(jīng)前韌帶滲漏至椎間盤(pán)［3-5］。有研究指出術(shù)前椎體前中柱高度、術(shù)前Cobb角、穿刺路徑、椎體骨折情況、骨水泥注射量為PVP和PKP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生的相關(guān)因素［6］, 由于椎體前中柱高度、Cobb角、椎體骨折情況反映的是椎體的壓縮程度, 一般隨著椎體壓縮率的增大, 骨水泥滲漏的量也會(huì)隨之增加［7］?；颊呱舷陆K板會(huì)隨著傷椎壓縮程度的增大而加重, 使得椎體皮質(zhì)破裂, 導(dǎo)致沒(méi)有凝固的骨水泥沿著骨皮質(zhì)破裂口向外滲漏, 另外骨水泥高灌注量造成壓力升高, 也會(huì)引起骨水泥滲漏［8］。

本次研究中PVP組術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率明顯高于PKP組(P＜0.05), 說(shuō)明PVP術(shù)后更容易發(fā)生骨水泥滲漏, 這是因?yàn)镻VP在穿刺成功后直接注入骨水泥, 骨水泥在高壓狀態(tài)下注入, 其順著壓力梯度向低壓處流注, 所以更容易發(fā)生椎體外滲漏。而PKP是將骨水泥注入由球囊擴(kuò)張形成的一個(gè)腔隙內(nèi), 骨水泥是在無(wú)壓力狀態(tài)下注入的, 同時(shí)球囊擴(kuò)張使得椎體內(nèi)的松質(zhì)骨向周?chē)埔? 增加了周?chē)琴|(zhì)的密度,從而減少了骨水泥滲漏的發(fā)生［9］, 另外球囊擴(kuò)張后允許骨水泥注入的時(shí)間相對(duì)延后, 注入的骨水泥粘稠度相對(duì)較高, 更不易發(fā)生滲漏。為減少骨水泥滲漏的發(fā)生應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 根據(jù)不同情況合理選擇手術(shù)方法；做好術(shù)前檢查；選擇好穿刺部位, 控制好進(jìn)針角度及深度, 避免穿刺損傷；良好的透視設(shè)備對(duì)于定位、穿刺及骨水泥的注入十分重要, 也是預(yù)防骨水泥滲漏的重要條件；把握好骨水泥的注入時(shí)機(jī)、速度和注入量, 一般在黏絲期末至面團(tuán)期之間即呈牙膏狀態(tài)時(shí)注入, 胸椎PVP或PKP注入量一般不宜超過(guò)3 ml, 腰椎一般不宜超過(guò)5 ml［10］, 注入時(shí)應(yīng)遵循勻速、緩慢、間斷注入的原則, 另外為最大限度的減少骨水泥滲漏的發(fā)生, 可先在骨折裂隙附近注入少量骨水泥, 封堵裂隙, 間隔5 min后再次注入。一旦發(fā)生骨水泥滲漏應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理, 如果患者沒(méi)有明顯的癥狀一般無(wú)需處理, 在骨水泥滲漏的瞬間患者多伴有一過(guò)性腰痛, 大部分可自行緩解, 但也有經(jīng)切除椎體及穩(wěn)定內(nèi)固定后才緩解的報(bào)道；骨水泥滲漏至神經(jīng)根管或椎管內(nèi),對(duì)有神經(jīng)癥狀的患者應(yīng)及時(shí)行急診手術(shù)治療, 清除骨水泥；滲漏至椎前方時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征, 避免椎前方大血管損傷。

綜上所述, 相較于PVP, PKP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率更低, 手術(shù)安全性更高。

［1］ 章愷, 王鷗, 莢龍, 等.椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)術(shù)后骨水泥滲漏的臨床觀察及分析.實(shí)用骨科雜志, 2015(8):679-682.

［2］ 李自強(qiáng), 杜科偉, 杜夏銘, 等.椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)生骨水泥滲漏的相關(guān)臨床評(píng)價(jià).解放軍醫(yī)藥雜志, 2016, 28(5):54-58.

［3］ 楊朝華.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折的療效對(duì)比分析.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2012, 18(14):2070-2072.

［4］ 劉洋, 李明輝, 梅紅軍, 等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的回顧性分析及預(yù)防策略.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2013, 19(4):375-380.

［5］ 方宜宥, 周輝, 彭亮, 等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因與預(yù)防策略.中醫(yī)正骨, 2013, 25(4):69-70, 72.

［6］ 吳波文, 張錫平, 王鏢, 等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效比較.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 31(22):3669-3671.

［7］ 張豪偉, 董勝利, 劉帥, 等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏情況和止痛效果分析.山西醫(yī)藥雜志, 2013, 42(13):786-787.

［8］ 李論, 胡偵明.骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折 PKP/PVP 并發(fā)骨水泥滲漏的原因及防治研究進(jìn)展.醫(yī)藥前沿, 2013(8):27-28.

［9］ 董剛, 樂(lè)軍, 周輝, 等.椎體內(nèi)部強(qiáng)化術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折并發(fā)骨水泥滲漏的臨床觀察.中國(guó)骨傷, 2014(6):504-507.

［10］ 楊朝華, 李啟中, 杜國(guó)聰, 等.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)骨水泥滲漏的原因分析及防治對(duì)策.臨床合理用藥雜志, 2012, 5(20):48-49.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.038

2017-06-06］

510000 廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院外科