黃達(dá)軍

關(guān)于心肌梗死并室性心律失常的臨床藥物治療進(jìn)展

黃達(dá)軍

心肌梗死并室性心律失常的類型通?？煞譃楦]性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速、房性早搏(房早)以及多形性房速等。心肌梗死極易合并室性心律失常, 急性期的室性心律失常一般為基礎(chǔ)病變的嚴(yán)重表現(xiàn), 并且亦是急性心肌梗死引起死亡的最關(guān)鍵原因。通常急性心肌梗死后惡性室性心律失常的患病機(jī)制為：急性心肌梗死、缺血導(dǎo)致心肌代謝以及離子出現(xiàn)變化；心肌結(jié)構(gòu)異常；交感神經(jīng)激活過度, 降低了副交感神經(jīng)的張力；電解質(zhì)紊亂, 特別是低鎂血癥與低鉀血癥。

室性心律失常；藥物治療；心肌梗死

經(jīng)研究相關(guān)資料得出, 在心臟性猝死患者中, 冠心病的患病率約為75%, 且多數(shù)患者存在三至四支冠狀動(dòng)脈血管病變情況［1］。心臟性猝死主要在以下人群中發(fā)生的危險(xiǎn)性較高：正常人群、高危亞組人群、存在冠狀動(dòng)脈病史、心臟驟停復(fù)蘇者以及急性心肌梗死可快速室性心律失常。急性心肌梗死后誘發(fā)的惡性室性心律失常是發(fā)生心臟性猝死的高危因素, 對(duì)此, 提高對(duì)急性心肌梗死后發(fā)生室性心律失常管理的重視力度至關(guān)重要［2］。當(dāng)下對(duì)于心肌梗死并室性心律失常的治療方式包括非藥物治療與藥物治療, 但治療的主要方式依舊為藥物治療。急性心肌梗死之后處理室性心律失常的緊急程度主要取決于患者血液動(dòng)力學(xué)的情況, 通常在對(duì)原發(fā)病積極治療的同時(shí)重視誘發(fā)因素的解除, 特別是電解質(zhì)出現(xiàn)紊亂。本次就心肌梗死并室性心律失常的臨床藥物治療的進(jìn)展展開分析, 現(xiàn)綜述如下。

1 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速(NSVT)

心肌梗死并NSVT具有較高的猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 在給予藥物治療時(shí)首選β受體阻滯劑, 若患者左室射血分?jǐn)?shù)降低顯著, 即＜0.35可考慮將埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入；若NSVT速患者并中等心力衰竭(心衰)缺血性心臟病, 即左室射血分?jǐn)?shù)＜0.4, 需明確程序刺激植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器能否發(fā)揮作用, 若程序刺激能夠引發(fā)持續(xù)性室性心動(dòng)過速(VT)或者心室纖顫(VF)則可植入除顫器［3］；若合并暈厥史、心肌梗死且左室射血分?jǐn)?shù)＞40%的患者存在非持續(xù)性室性心動(dòng)過速, 一般可采取電生理檢查并對(duì)治療進(jìn)行指導(dǎo)；若持續(xù)VT誘發(fā)出,則需將除顫器植入。左室射血分?jǐn)?shù)＞40%但未表現(xiàn)出癥狀的NSVT患者一般無需采取特殊的抗心律失常治療, 而是對(duì)基礎(chǔ)心臟病實(shí)施最佳治療；若患者存在NSVT反復(fù)發(fā)作的情況,在采取內(nèi)科最佳治療、血運(yùn)重建或者可逆因素處理后效果依舊不明顯, 可考慮給予患者抗心律失常的藥物治療。

1.1 利多卡因 利多卡因是常規(guī)的抗心律失常藥物, 盡管近些年來, 利多卡因治療抗心律失?；颊叩男Ч粩嗍艿綘?zhēng)議, 但其依舊是臨床常用藥物中的一種。利多卡因具有效果可靠, 起效迅速的特點(diǎn)。

1.2 碘胺酮 碘胺酮具有Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理特性, 不僅具有抗心肌缺血的效果, 還具有廣譜抗心律失常的功效, 心律失常作用低。若患者應(yīng)用β受體阻滯劑或者利多卡因無效, 且頻發(fā)室性早搏時(shí)可給予碘胺酮靜脈治療。當(dāng)下不推薦急性心肌梗死患者碘胺酮常規(guī)應(yīng)用預(yù)防心律失常。

1.3 β受體阻滯劑 鄭時(shí)康等［4］研究指出, 同時(shí)采取碘胺酮與β受體阻滯劑治療的患者, 其心律失常與全因病死率與單純采取碘胺酮治療的患者對(duì)比要低, 只要無禁忌證, 則患者可盡早且長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑治療。李獻(xiàn)良等［5］指出, 急性心肌梗死并非持續(xù)性或者室性前期收縮心律失常患者, 若不存在禁忌證(包括重度左心衰竭、心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、低血壓等)均可應(yīng)用β受體阻滯劑；同時(shí)也指出,心肌梗死后早期(1 d內(nèi))應(yīng)用β受體阻滯劑能夠使患者房顫的發(fā)生率被降低。當(dāng)下臨床β受體阻滯劑的類型有艾司洛爾、阿替洛爾以及美托洛爾等, 靜脈常應(yīng)用艾司洛爾, 而口服則常應(yīng)用美托洛爾。

2 持續(xù)性室性心動(dòng)過速(SVT)

持續(xù)性室性心動(dòng)過速即室速持續(xù)時(shí)間低于30 s, 且不穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)或者持續(xù)時(shí)間不少于30 s。通常持續(xù)性室速在伴左心衰竭與透壁性梗死患者中發(fā)生率較高, 能導(dǎo)致極為明顯的血流動(dòng)力學(xué)損害, 并能夠惡化為室顫, 增高患者的遠(yuǎn)期病死率。通常早期(1 d內(nèi))急性心機(jī)梗死使用β受體阻滯劑治療可使SVT患者住院期間的死亡率顯著降低。屈麗娜等［6］指出, 對(duì)于SVT的治療可應(yīng)用碘胺酮, 通常首次使用的劑量為150～300 mg, 并確保在10 min內(nèi)注入；若患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者室顫室速, 在給予連續(xù)三次電復(fù)律或者除顫未成功的情況下可給予300 mg的碘胺酮靜脈注射治療, 10 min靜脈滴注后再給予1 mg/min的碘胺酮靜脈滴注, 時(shí)間保持在6 h, 后期則可以給予0.5 mg/min的碘胺酮靜脈滴注18 h～3 d。需注意靜脈推注的速度不應(yīng)過快, 特別是血壓偏低與高齡患者。若不適合應(yīng)用碘胺酮, 可給予患者利多卡因靜脈推注, 可使患者復(fù)極的時(shí)間被減少, 同時(shí)還可使心室顫動(dòng)的閾值得到提高, 不會(huì)對(duì)正常心肌動(dòng)作電位產(chǎn)生較大影響。

3 加速性室性自主心律

高文軍［7］研究結(jié)果顯示, 在ST段抬高心肌梗死患者中,加速性室性自主心律的發(fā)生率約為20%, 主要在患病后的早期發(fā)生。大部分加速性室性自主心律屬于短暫發(fā)作, 主要發(fā)生在成功再灌注后不久, 因此被認(rèn)為是成功冠脈再通的標(biāo)志；在灌注未成功的患者中, 加速性室性自主心律通常常見, 其很少會(huì)導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙以及室顫, 屬于良性心律失常, 一般無需采取措施處理, 但必要時(shí)可應(yīng)用心房起搏或者阿托品對(duì)加速性室性自主心律進(jìn)行抑制。

4 尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速(TdP)

尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速在急性心肌梗死中的發(fā)生率約為1.8%, 盡管發(fā)生率較低, 但其猝死率較高, 因此需給予積極的治療。一旦發(fā)生TdP則應(yīng)當(dāng)給予患者1～2 g的鎂劑靜脈推注, 持續(xù)時(shí)間超過5 min, 一般將10 ml硫酸鎂25%緩慢靜脈推注［8］, 其后將20 ml硫酸鎂25%加入到500 ml的葡萄糖注射液5%中靜脈滴注維持。應(yīng)用任何QT期間延長(zhǎng)的藥物不但不會(huì)起到效果, 并且還會(huì)誘發(fā)室顫, 由于利多卡因減少Q(mào)T期間, 還可應(yīng)用阿托品或者異丙腎上腺素。

5 小結(jié)

綜上所述, 盡管有新的抗心律失常藥物應(yīng)用在室性心律失常領(lǐng)域中, 但依舊缺乏順從性佳、安全有效的抗心律藥物。當(dāng)下治療室性心律失常的最理想藥物依舊為碘胺酮, 但其治療的弊端在于不良反應(yīng)。期望隨著臨床研究的不斷深入, 將會(huì)有全新且高效的藥物應(yīng)用在心肌梗死并發(fā)室性心律失常中。

［1］ 劉建飛.胺碘酮與利多卡因治療心肌梗死患者并發(fā)室性心律失常的臨床觀察研究.中國實(shí)用醫(yī)藥, 2015, 10(1):133-134.

［2］ 鐘聲宇.胺碘酮治療急性心肌梗死后室性心律失常的效果評(píng)價(jià).中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理, 2014, 21(19):131-132.

［3］ 王志慧, 王冬杰.胺碘酮治療急性心肌梗死后室性心律失常臨床分析.飲食保健, 2016, 3(2):70-71.

［4］ 鄭時(shí)康, 任暉.替羅非班對(duì)急性心肌梗死的療效及對(duì)炎性因子和心功能的影響.醫(yī)學(xué)綜述, 2016, 22(10):2012-2015.

［5］ 李獻(xiàn)良, 姜先雁, 崔美平, 等.胺碘酮與利多卡因治療急性心肌梗死合并室性心律失常的效果比較.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2016, 23(15):75-77.

［6］ 屈麗娜, 閆生玲.胺碘酮治療急性心肌梗死后室性心律失常的臨床效果觀察.醫(yī)藥前沿, 2016, 6(19):131-132.

［7］ 高文軍.急性心肌梗死后室性心律失常通過胺碘酮治療的效果分析.中國醫(yī)藥指南, 2016, 14(22):64.

［8］ 鄧軒宇.胺碘酮治療急性心肌梗死后室性心律失常臨床分析.大家健康:學(xué)術(shù)版, 2016, 10(7):108-109.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.113

2017-05-18］

543000 梧州市工人醫(yī)院