黃新偉 賴(lài)遠(yuǎn)花 洪懷章

頭孢他啶致高熱、寒顫、嘔吐不良反應(yīng)1例

黃新偉 賴(lài)遠(yuǎn)花 洪懷章

1例49歲男性患者, 診斷為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血合并高血壓(高危), 在常規(guī)止血、降壓、脫水、護(hù)腦治療期間出現(xiàn)上呼吸道感染, 給予頭孢他啶注射液2.25 g, b.i.d., i.v.gtt抗感染治療。8 min后出現(xiàn)高熱、寒顫、嘔吐, 經(jīng)停藥對(duì)癥治療后處理后, 癥狀緩解；從本例不良反應(yīng)案例分析, 探討頭孢他啶是否存在腦內(nèi)蓄積, 與相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)比分析, 靜脈滴注頭孢他啶后出現(xiàn)的頭暈頭痛是否與頭孢他啶引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有關(guān)。

頭孢他啶；藥品不良反應(yīng)；高熱；寒顫；嘔吐

1 臨床資料

患者, 男性, 49歲, 2016年10月19日早上10時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛, 呈持續(xù)性, 伴頭暈、右側(cè)肢體乏力, 無(wú)法行走, 伴言語(yǔ)不清, 由他人送入本院急診就診, 查頭部CT后擬“腦出血；高血壓病”收住本院腦外科重癥病房。既往體檢, 無(wú)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫36.6℃, 血壓(BP) 175/119mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 呼吸頻率(RR)22次/min；頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血, 約12 ml。

自2016年10月19日起常規(guī)給予止血、降壓、脫水、護(hù)腦對(duì)癥治療, 2016年10月21日患者精神尚可, 間中示意頭痛, 無(wú)嘔吐及抽搐, 間中少許咳嗽及咳痰, 無(wú)氣促及呼吸困難, 無(wú)發(fā)熱。查體：BP 140/90 mm Hg。復(fù)查頭顱CT示：①左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血(血腫基本同前, 水腫較前明顯), 雙側(cè)篩竇少量積液；②右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段局部中度變窄。無(wú)手術(shù)指征, 腦內(nèi)血腫量約為10 ml, 繼續(xù)止血、脫水、護(hù)腦、降壓對(duì)癥治療；患者家屬簽字要求轉(zhuǎn)出重癥病房, 予轉(zhuǎn)出。

2016年10月24日患者出現(xiàn)發(fā)熱, 體溫最高39℃, 伴少許咳嗽及流涕, 痰少, 咽部稍發(fā)紅等癥狀, 查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：12.22×109/L, 中性粒細(xì)胞(GR#)：11.66×109/L,中性粒細(xì)胞比率(GR%)：95.4%；考慮上呼吸道感染可能, 2016年10月24日14:25靜脈滴注頭孢他啶注射液(廣州白云山天心制藥股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20033017)2.25 g, q.d., i.v.gtt；抗感染治療。

2016年10月26日患者14:20靜脈滴注孢他啶注射液2.25 g, q.d., i.v.gtt；14:25患者自訴頭痛頭暈, 測(cè)BP 162/98 mm Hg, 體溫：37.7℃, 予口服卡托普利片25 mg, 降壓處理；14:28突發(fā)出現(xiàn)寒顫, 予立即停用頭孢他啶注射液、吸氧、靜脈推注地塞米松注射液10 mg, 肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪注射液25 mg處理, 急查血常規(guī), 做血培養(yǎng)(同側(cè)肢體血及對(duì)側(cè)肢體血)、輸液瓶?jī)?nèi)液培養(yǎng)(檢驗(yàn)結(jié)果均為無(wú)菌)。14:40患者出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象, 非噴射性；14:40患者寒顫消失, 體溫開(kāi)始上升, 15:00測(cè)得體溫39.5℃。予靜脈推注賴(lài)氨比林注射液0.9 g處理, 15:30體溫下降至39℃, 17:55測(cè)得體溫下降至37.2℃, 16:34復(fù)查血常規(guī)結(jié)果：WBC：4.27×109/L；GR#：3.77×109/L；GR%：88.20× 109/L；后好轉(zhuǎn)未再出現(xiàn)以上癥狀。

2016年10月27日患者精神好, 間中輕度頭痛, 無(wú)嘔吐及抽搐, 無(wú)氣促及呼吸困難, 無(wú)發(fā)熱, 查體：BP：120～140/80～90 mm Hg, 繼續(xù)脫水、護(hù)腦等治療。

2 討論

頭孢他啶屬第三代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物, 它具有抗菌譜廣、對(duì) β- 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定、對(duì)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單孢菌作用強(qiáng)等特點(diǎn), 被廣泛應(yīng)用于重癥感染［1-3］。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有注射部位靜脈炎、剝脫性皮炎、皮疹、皮膚瘙癢等, 消化道反應(yīng)如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、血清轉(zhuǎn)氨酶升高甚至消化道出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等, 靜脈滴注頭孢他啶期間口服卡托普利片降壓, 相閱相關(guān)資料, 國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)有類(lèi)似不良反應(yīng)發(fā)生, 考慮卡托普利片與本例不良反應(yīng)無(wú)關(guān)［4-7］。

本例患者由于左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓病3級(jí)入院,治療過(guò)程中出現(xiàn)細(xì)菌感染征狀, 2016年10月24日開(kāi)始靜脈滴注頭孢他啶針抗感染治療, 2016年10月26日患者14：20靜脈滴注孢他啶注射液2.25 g, q.d., i.v.gtt；14：25患者自訴頭痛頭暈, 測(cè)BP 162/98 mm Hg, 體溫:37.7℃, 予口服卡托普利片25 mg, 降壓處理；14：28突發(fā)出現(xiàn)寒顫、高熱、嘔吐等一系列征狀, 予立即停用頭孢他啶注射液、吸氧、靜脈推注地塞米松注射液10 mg, 肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪注射液25 mg, 靜脈推注賴(lài)氨匹林針等處理, 最后癥狀得以緩解。

科內(nèi)討論：出現(xiàn)以上癥狀懷疑為輸液反應(yīng)可能性大, 輸液發(fā)熱反應(yīng)是輸液常見(jiàn)的一種現(xiàn)象, 常因輸入致熱物質(zhì)引起。多由于輸液器和藥品質(zhì)量不合格、環(huán)境不潔、無(wú)菌操作不嚴(yán)格使致熱物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)而引起。出現(xiàn)輸液反應(yīng)主要通過(guò)減慢滴注速度或停止輸液, 寒顫時(shí)適當(dāng)增加蓋被或用熱水袋保暖, 高熱時(shí)給予物理降溫、抗過(guò)敏藥或激素治療, 保留余液和輸液器, 必要時(shí)送檢驗(yàn)室作細(xì)菌培養(yǎng)；輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期等, 防止致熱物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)［8,9］。

本例調(diào)查結(jié)果輸液過(guò)程中嚴(yán)格按照規(guī)范操作, 同批號(hào)藥品未出現(xiàn)類(lèi)似問(wèn)題, 保留余液與輸液器未檢出相關(guān)細(xì)菌, 輸液速度(1滴/s)符合藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定, 考慮與頭孢他啶的蓄積有關(guān)。根據(jù)頭孢他啶用藥說(shuō)明書(shū), 頭孢他啶注射液有致神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的不良反應(yīng), 主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈、感覺(jué)異常等癥狀, 頭痛的不良反應(yīng)與說(shuō)明書(shū)相符。且頭孢他啶致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間多數(shù)為輸注的第 3～5天, 本例中患者發(fā)生頭痛、高熱、寒顫、嘔吐也是在使用頭孢他啶第3天時(shí)出現(xiàn), 也與文獻(xiàn)相類(lèi)似。頭孢他啶可透過(guò)血腦屏障,腦脊液穿透率高, 可能是其易于引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的原因。具體的機(jī)理可能為頭孢菌素可拮抗 γ-氨基丁酸(GABA)與其受體結(jié)合, 從而出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng), 而 GABA 正是引起頭痛、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。

綜上所述, 在使用抗菌藥物頭孢他啶注射液時(shí), 除了考慮患者使用該藥物所可能達(dá)到的治療效果外, 還需密切關(guān)注頭孢他啶可能導(dǎo)致不常見(jiàn)的不良反應(yīng), 由于頭孢他啶有穿透顱腦屏障的作用, 容易引起GABA在腦內(nèi)蓄積, 引起神經(jīng)毒性的發(fā)生, 特別是患有顱腦疾病及高血壓病患者, 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)通常發(fā)生在用藥后3～5 d。在出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)能及時(shí)作出判斷, 及時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?/p>

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.15.081

2017-05-09］

516001 惠州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部(黃新偉洪懷章)；惠州市中心人民醫(yī)院藥學(xué)部(賴(lài)遠(yuǎn)花)