戴春紅，朱寶山，胡宇，石杰，孫建慶，劉麗娜，姚禮慶，時強

（1.黑龍江省大慶市第五醫(yī)院 肛腸外科，黑龍江 大慶 163714；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，上海 200032 ）

痔瘡是肛腸外科常見的一種疾病，其發(fā)病率較高[1]。痔的治療方法較多，各有其適應(yīng)證、禁忌證，若治療不當(dāng)會發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥[2-4]。III期混合痔伴發(fā)肛裂是各種原因所致直腸黏膜、痔核下移脫出肛外，使肛管皮膚過度擴張導(dǎo)致撕裂形成肛裂[3-4]。III期混合痔伴發(fā)肛裂治療起來更加棘手[5]，國內(nèi)外手術(shù)方式繁多，但一次性治愈率低，并發(fā)癥和后遺癥多，療程長，一直是肛腸科研究的熱點[6-7]。近年來，黑龍江省大慶市第五醫(yī)院肛腸外科采用痔核剝離、潰瘍面切除聯(lián)合內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)治療III期混合痔伴發(fā)肛裂，取得良好臨床療效?，F(xiàn)回顧分析96例III期混合痔伴發(fā)肛裂的臨床治療資料，旨在分析對比該術(shù)式的優(yōu)勢及安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取黑龍江省大慶市第五醫(yī)院2013年4月—2015年3月收治的96例III期混合痔伴發(fā)肛裂患者。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組：⑴ 治療組52例，采用痔核剝離、潰瘍面切除聯(lián)合內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)，其中男28例，女24例；年齡（43±7）歲。⑵ 對照組44例，采用痔核剝離聯(lián)合肛裂切除術(shù)，其中男26例，女18例；年齡（40±8）歲。兩組患者年齡，性別比例病史等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國胃腸外科醫(yī)師協(xié)會制定的《痔診斷和治療指南（2004年）》[8]，內(nèi)痔主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。外痔主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛?；旌现讨饕R床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。痔瘡的分期[8]，即I期，有痔核無脫出；II期，用力排便時 有痔核脫出，能自行還納；III期，用力排便時有痔核脫出，能手助還納；IV期，痔核脫出，不能回納。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 治療組 痔核剝離：用組織鉗牽出母痔核，沿痔核自然分界用組織剪從肛緣外1.5 cm處向肛內(nèi)呈放射狀剝離母痔核，至齒狀線上方0.5 cm處，用中彎鉗鉗夾內(nèi)痔核基底部，7號線沿鉗夾處結(jié)扎痔核，剪除結(jié)扎線遠(yuǎn)端部分，同法處理其它母痔核；潰瘍面切除：放射狀剪除肛裂潰瘍面，如有哨兵痔和肥大肛乳頭則一并剪除；內(nèi)括約肌側(cè)方切斷：沿3點位肛緣外1.0 cm處做長約1.0 cm弧形切口，小彎鉗由切口進入，逐漸分離肛管皮下組織至內(nèi)括約肌，充分游離內(nèi)括約肌下緣深度約1.0 cm、厚度約0.6 cm，用小彎鉗尖端完整挑出并切斷；查無活動性出血后加壓包扎切口。

1.3.2 對照組 痔核剝離：方法同上；肛裂切除術(shù)：放射狀切除肛裂潰瘍面，如有哨兵痔及肥大肛乳頭則一并切除，切斷外括約肌皮下部，切斷內(nèi)括約肌下緣，長度約1.0 cm；切口包扎方法同上。

1.4 術(shù)后治療

兩組患者術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后進流食2 d，排便后清洗切口，溫鹽水坐浴15 min，給予生肌膏紗條換藥，至切口愈合。術(shù)后疼痛者，先給予雙氯酚酸鈉75 mg口服，效果不佳時，給予鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射。切口邊緣水腫患者給予硝礬洗劑坐浴治療。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]判斷療效。痊愈：癥狀消失，無痔核脫出；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔體縮??；未愈：癥狀、體征無變化。疼痛分為以下幾級[5，10]：0級，無痛；1級，輕微疼痛，不影響正常的生活和睡眠；2級，中度疼痛，明顯的肛門疼痛，影響生活和睡眠，并且有情緒的變化（如：容易發(fā)怒），一般的止痛藥有效；3級，重度疼痛，嚴(yán)重影響生活和睡眠，引起自主功能的紊亂，必須使用止痛藥。肛門切口水腫分為以下幾個等級[5]：0級，無水腫，1級，輕度局部水腫，沒有影響正常的功能；2級，明顯的局部水腫，影響功能。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間計量資料比較使用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

治療組術(shù)中出血量（10.1±3.0）mL，對照組為（14.3±2.9）mL，治療組較對照組減少，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.049，P＜0.05）；治療組手術(shù)時間（16.7±2.1）min，對照組（17.22±1.4）min，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（t=1.445，P＞0.05）。

2.2 術(shù)后切口愈合時間

治療組切口愈合時間平均為（12.2±0.6）d，對照組切口愈合時間平均為（16.8±2.6）d，治療組優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.746，P＜0.05）。

2.3 術(shù)后情況

⑴ 術(shù)后切口疼痛：治療組術(shù)后疼痛需要干預(yù)（疼痛分級2～3級）的患者8例；對照組術(shù)后切口疼痛需要干預(yù)的患者16例，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=3.33，P=0.068）。但從臨床觀察來看，治療組術(shù)后切口疼痛較輕，只需口服止痛藥物治療，無需注射止痛藥物治療，而且術(shù)后第2天疼痛均緩解；對照組術(shù)后切口疼痛普遍較嚴(yán)重，需口服及注射止痛藥物治療的患者16例，其中7例便后疼痛持續(xù)時間1周以上，其余患者術(shù)后3 d內(nèi)疼痛緩解。⑵ 術(shù)后切開邊緣水腫：治療組術(shù)后切口邊緣水腫（切口水腫分級1～2級）4例，對照組切口邊緣水腫3例，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.023，P=0.897）。切口邊緣水腫患者均經(jīng)硝礬洗劑坐浴治療后好轉(zhuǎn)。

2.4 遠(yuǎn)期隨訪

術(shù)后隨訪1～2年，治療組無肛裂復(fù)發(fā)，無肛門松弛、肛周濕疹等并發(fā)癥；對照組無肛裂復(fù)發(fā)，無肛門松弛，有9例患者出現(xiàn)肛周濕疹。

3 討 論

痔是最為常見的直腸肛管良性疾病[11-12]。III度混合痔是較為嚴(yán)重的一種肛腸疾病，當(dāng)伴有肛裂時，病程長，病情重，反復(fù)發(fā)作，治療上有一定困難。常規(guī)的外剝內(nèi)扎術(shù)1次手術(shù)治療難以徹底，且術(shù)后并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高[13-14]。III期混合痔伴肛裂的手術(shù)方式多樣[5，15-18]，術(shù)式也不斷完善與改進。手術(shù)的關(guān)鍵在于既保證肛門的正常功能，又要解除患者癥狀。切除痔及肛裂的范圍過大，易造成肛門狹窄，控便能力下降，術(shù)后肛門疼痛，愈合時間較長等不良后果；如果切除痔及肛裂的范圍過小，易出現(xiàn)肛門殘余組織水腫、復(fù)發(fā)等情況[19-20]。

III期混合痔伴肛裂改進的手術(shù)方式目的是在解除患者癥狀的基礎(chǔ)上，減少患者痛苦，縮短愈合時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。彭聯(lián)明[21]對116例重度混合痔并肛裂患者進行治療，觀察組58例患者采用內(nèi)括約肌切斷聯(lián)合PPH 切除術(shù)，對照組58例患者采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎加肛裂切除術(shù)，觀察組手術(shù)時間、住院時間、愈合時間、術(shù)后療效評均優(yōu)于對照組。焦強等[22]報道了83例環(huán)狀混合痔合并陳舊性肛裂患者，將其隨機分為實驗組45例、對照組38例，對照組給予傳統(tǒng)痔環(huán)形切除聯(lián)合肛裂切除術(shù)治療，實驗組給予PPH配合改良肛裂切口擴創(chuàng)術(shù)，比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)采用PPH配合改良肛裂切口擴創(chuàng)術(shù)治療環(huán)狀混合痔合并肛裂，對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)發(fā)生率小，從而有效減輕患者的痛苦，是一種較為理想的治療方式。本文中所謂的改良肛裂切口擴創(chuàng)術(shù)是指完成PPH手術(shù)后于患者肛門側(cè)方括約肌做1條長約l cm的放射狀切口，將合并有皮下瘺、肛乳頭肥大以及哨兵痔一并進行清除，這與我們本組研究有相似之處。

筆者團隊在總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗，汲取中西醫(yī)的長處，從消除病變、 減少復(fù)發(fā)，又考慮保護肛門自制功能、保全肛門形態(tài)，便于換藥，同時縮短創(chuàng)面愈合時間等方面入手，設(shè)計出本術(shù)式，即采用痔核剝離、潰瘍面切除聯(lián)合內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)，本術(shù)式由痔剝離切除術(shù)及肛裂切除術(shù)衍生而來，痔合并肛裂的患者，在剝離痔核，將潰瘍裂口創(chuàng)面予以清除后，在肛門側(cè)方進行括約肌切斷。與既往的手術(shù)相比，該術(shù)式的關(guān)鍵點在于從肛門側(cè)方進行括約肌切斷，而不是像傳統(tǒng)手術(shù)那樣直接從切除潰瘍裂口的創(chuàng)面上進行括約肌的切斷。這一關(guān)鍵的改變，使得術(shù)后創(chuàng)口小，愈合時間短，且患者痛苦少，而且因為切斷括約肌的視野和層次更加的清晰，所以療效更加確切，肛門溢液的發(fā)生率也較低，值得臨床推廣。

目前在I I I～I V混合痔病的手術(shù)治療中，痔上黏膜切除術(shù) (procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)[5]因療效顯著、痛苦輕、恢復(fù)快，是治療痔病的重要方法之一。而對于廣大基層醫(yī)院來說，PPH手術(shù)費用相對較高，不適合推廣。而本手術(shù)方式是在既往傳統(tǒng)的“內(nèi)扎外剝”的手術(shù)方式基礎(chǔ)上改進而來，通過單中心的臨床資料回顧性分析，該方法切口愈合時間短、術(shù)后切口疼痛輕、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率低，價格也相對低廉，適合在基層醫(yī)院開展。

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