● 靳 楓 朱 龍▲

從四診合參談望診※

● 靳 楓1，2朱 龍1，2▲

望、聞、問、切是中醫(yī)采集患者臨床信息最基本的四種方法，依靠這四種方法將病人的病情進(jìn)行收集，進(jìn)而辨證施治。望診作為四診采集的第一步，以通過對患者直觀信息的采集，快速對患者作出基本判斷為優(yōu)勢，被稱為四診之首。但臨床中不能單純依靠某種診斷方法，而是需要四種方法相互印證、相互補(bǔ)充，即為四診合參，通過四診合參使辨證更加準(zhǔn)確。

中醫(yī)診斷 望診 四診合參 整體觀念

1 望診的特色

望診被稱為四診之首，其特點(diǎn)是直觀、快捷、易被醫(yī)生察覺，古語有云：“望而知之謂之神”，近代也有科學(xué)研究表明，人視覺器官所獲得的信息量約占人全部器官獲得信息量的80%[1]，可見人依靠視覺在認(rèn)識客觀事物的過程中占有十分重要的地位，所謂欲察疾病之所在，所犯何逆，必先于望，因此臨證診病時必須重視望診。然而現(xiàn)在很多醫(yī)者僅重視問診或脈診而忽視望診所帶來的信息，嚴(yán)重影響了四診采集的全面性和準(zhǔn)確性。

望診是醫(yī)生在接觸病人時取得的第一手資料，從病人步入診室開始，便可以通過患者的神情、體態(tài)等開始第一步的診療?；颊叩捏w態(tài)、衣著舉止等可以反映病人所處的自然、社會環(huán)境，醫(yī)生可以通過這些對病人有個大致判斷，例如患者衣著樸素、皮膚粗糙、骨骼健壯，這樣的患者多從事體力勞動，體質(zhì)較好，但一般受家庭條件影響，前來就診時往往病情較急重；而著裝考究，表達(dá)能力良好，思路清晰則表明患者受教育程度較高，這樣的患者有較好的依從性，一般從事腦力工作，憂思多慮，因此患病多以郁為主。對于一些局部病變，可以通過望患處的部位、大小、形態(tài)等為臨床辨證提供有效的客觀依據(jù)，這對于某些疾病來說尤為重要，甚至起到?jīng)Q定性作用[2]。例如面部痤瘡，通過痤瘡的顏色、大小、位置等分辨陰陽。而兒科的患兒或久病的老人，這兩類患者常常無法自訴病情，因此望診就顯得尤為重要，通過望診再結(jié)合家屬的代訴綜合后進(jìn)行疾病診斷。

望診中尤以望神為重，“人之神氣，在有意無意之間，流露最真”。神是指人體生命活動外在表現(xiàn)的總稱。神是以氣血津液所化生，觀察神的盛衰，可以了解氣血津液是否充盈及相關(guān)臟腑機(jī)能的盛衰狀況。中醫(yī)講究形神一體，即形與神的統(tǒng)一，是指寓神于形，而神依附于形。主要是通過目光、面色、形態(tài)等方面來把握神之盛衰。兩目為五臟六腑精氣匯聚之地，其活動直接受心神支配，《靈樞·大惑論》謂之“目者……神氣之所生也”，通過兩目傳神，目光明亮，精彩內(nèi)含，此謂目之有神?！澳繛楦沃[”，望目可以知其肝氣是否通暢，患者目光有神，眼球突出，眼中血絲較多，則往往提示患者肝火亢盛，存在陽證。顏面光明潤澤，紅黃隱隱，陰陽不爭，此謂色之有神，人是一個有機(jī)的整體，內(nèi)在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血及津液等的病理變化，會反映為機(jī)體的外在表現(xiàn)，這就是《靈樞·本臟》所說：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！泵娌垦j(luò)豐富，體內(nèi)的氣血盛衰變化都可以通過面部的色澤表現(xiàn)出來，也是最容易觀察得到的，因此面部為望色的主要部位，血旺則色紅，血虛則色淡，血瘀則色青紫；氣盛則榮潤有澤，氣虛則晦暗無華。另外，形體的強(qiáng)弱胖瘦、動態(tài)的自如情況，均與臟腑精氣的盛衰密切相關(guān)，形體肌肉不削，表情自然，動作敏捷，此形態(tài)之有神。而患者的特殊體態(tài)往往與其疾病部位有著較大聯(lián)系。例如患者行走時身體震動不定，是肝風(fēng)內(nèi)動或筋骨虛損；行走之際，突然止步不前，以手護(hù)心，不敢行動，多為真心痛；以手護(hù)腰，彎腰曲背，轉(zhuǎn)搖不便，行動艱難，多為腰腿?。徊荒茏灾鞑饺氩》?，或不能隨意調(diào)整、變換體位，多見于極度衰弱或意識喪失的患者；強(qiáng)迫坐位多提示病變部位在胸肺，如坐而仰首，多見于肺脹、哮病或痰飲停肺、肺氣壅滯等證[3]。不僅如此，望神可為了解疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后提供重要參考價值?；颊呱裆３S著病變程度的改變而發(fā)生變化，且比其他部位變化更快，更易被發(fā)現(xiàn)。如患者的面色開始黯淡無光，后隨著治療面色逐漸紅潤，目光逐漸有神，多提示患者病情的好轉(zhuǎn)；相反，患者隨著疾病時間的延長，面色開始黯淡，目光漸漸少神，肌肉瘦削，通常預(yù)示患者機(jī)體功能減退，病變程度有所加重。在臨床實(shí)踐中，通過望神可以達(dá)到“司外揣內(nèi)”，得到疾病的總體認(rèn)識，這些都為疾病的診斷和施護(hù)提供依據(jù)。

2 四診合參的重要性

四診合參即四種診斷方法綜合運(yùn)用，互相參考，是中醫(yī)診斷的基本要求之一，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念，對于全面了解病情、識別真?zhèn)?、探求本原，具有非常重要的意義。望診必須要與其他三診進(jìn)行結(jié)合，才能發(fā)揮其優(yōu)勢。

2.1 疾病的整體性 生命是一個復(fù)雜的整體，人是由天地孕育而成，受到自然、社會及人體自身的影響。而疾病的發(fā)生發(fā)展也是受多方面因素共同影響的，因此，全面收集疾病信息，整體把握病情狀態(tài)是準(zhǔn)確辨證的前提基礎(chǔ)。不同的年齡、性別、體型等人群都有各自不同的病情特點(diǎn)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“天人合一，陰陽自和，形與神俱”的觀點(diǎn)，而年齡、性別、體型等生理狀態(tài)也會影響疾病發(fā)生和發(fā)展。小兒純陽之體臟腑功能發(fā)育不完全，年老者體弱臟腑生理功能退化；受生命節(jié)律影響有女子以七、男子以八為周期的生長衰老變化規(guī)律；肥人多痰，瘦人多火等。疾病的形成也是多方面因素共同促成的。陳無擇所說的“三因致病”，從外界來講天地氣候的變化、社會環(huán)境的改變、地理位置的變遷等，而從內(nèi)來說，人體自身內(nèi)環(huán)境的狀態(tài)，飲食、情志、起居勞倦等都是疾病產(chǎn)生的原因。因此，在對疾病進(jìn)行判斷時必須全面收集病情信息，需要四診合參，從望聞問切四個不同角度去觀察病情和收集臨床資料。望聞問切四種診斷方法常常無法截然分開。

2.2 四診相互補(bǔ)充 望診，是指醫(yī)者運(yùn)用視覺觀察患者全身或局部表現(xiàn)，以了解機(jī)體生理功能和病理變化的一種診察方法；聞診包括聽聲音和嗅氣味兩個方面；問診是通過詢問患者或陪診者了解疾病的相關(guān)資料；切診包括脈診和按診，脈診主要是按寸口脈，按診是在患者身體的一定部位進(jìn)行觸、摸、按壓。所謂四診合參，即這四種診法并重，從不同的角度檢查病情和收集臨床資料?！吨芏Y》中記載：“以五氣、五聲、五色眡其死生?！贝丝芍^四診合參的雛形，后又在長期醫(yī)學(xué)進(jìn)程中逐步形成了以望、聞、問、切四種診法相輔相成的臨床診斷體系。從這四個角度判斷一個個體并對其分類，要比單一角度更準(zhǔn)確，也更容易獲得[4]，四種方法因而可以互相補(bǔ)充，確保四診信息的全面是準(zhǔn)確辨證的前提。

2.3 相互印證 中醫(yī)的診斷方法主要憑借醫(yī)生的主觀印象收集，受到醫(yī)生的醫(yī)學(xué)水平的影響，而且由于患者表述能力的差異，也會對病情采集產(chǎn)生一定影響。臨床收集時，主要收集的是患者的癥狀，而疾病的表現(xiàn)往往錯綜復(fù)雜，癥和證之間不是簡單的對等關(guān)系[5]，尤其在疾病的危重時刻，某些臨床表現(xiàn)與其疾病本質(zhì)不同甚至相反，若片面相信望診，就容易被假象所迷惑，從而影響診斷。如久病患者面色蒼白，忽而顴赤泛紅如妝，這并不是疾病好轉(zhuǎn)的征象，而是由于久病陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，陰盛格陽，導(dǎo)致虛陽浮越于外所產(chǎn)生的真寒假熱證，若觸之胸腹可發(fā)現(xiàn)無灼熱且四肢厥冷，而脈象也多為無力等均為里寒癥狀，因此，不結(jié)合患者其他臨床表現(xiàn)及體征，容易導(dǎo)致誤診。因而綜合多種臨床表現(xiàn)才能為準(zhǔn)確辨證提供依據(jù)，在收集時需要四種方法相互印證，去偽存真，極大地避免了單純依賴某一診斷方法而導(dǎo)致臨床資料收集的缺失，從而提高診斷的準(zhǔn)確率。

3 如何四診合參

第一，采集時要四種診斷方法并用。病人的自我感受，需要問診進(jìn)行補(bǔ)充；而診斷過程中病人因不適而產(chǎn)生的某些病理性聲音，如咳嗽、太息等只能憑醫(yī)生的聽覺去判斷。比如對排出物的診察，往往是既要望其色，又要聞其氣，還要問其感覺。又如在腹診時，既要望腹部的色澤形狀，又要叩診聽其聲音，還要按而知其冷熱、軟硬，并問其喜按、拒按等。而采集時的環(huán)境要注意，光照、溫度等都會影響采集結(jié)果，例如光線昏暗可能患者的面色會發(fā)黃。而望聞問切四種診療方法也不必拘泥于步驟的先后，可按情況需要調(diào)整順序。同時，與患者及家屬溝通要注意方式方法，取得患者信任，不在問診中進(jìn)行誘導(dǎo)性詢問。

第二，在記錄病情時盡量使用專業(yè)術(shù)語，最大限度保證記錄的病情信息準(zhǔn)確客觀。中醫(yī)四診是建立在中醫(yī)基礎(chǔ)理論之上的，這就需要具備扎實(shí)的理論功底，將患者的病情按輕中重進(jìn)行等級分類。

第三，充分利用生物工程技術(shù)、信息技術(shù)、模糊數(shù)字、圖像識別與生物傳感技術(shù)等，拓展四診信息采集，提高四診客觀化的水平[6]。傳統(tǒng)的四診采集受醫(yī)者生理局限有些難以實(shí)現(xiàn)，依據(jù)現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)彌補(bǔ)傳統(tǒng)不足。西醫(yī)的客觀檢查也有很大幫助，豐富了直觀的外象觀測的內(nèi)容，在某些疾病的特定階段，可能缺乏明顯的癥狀和體征，能夠?yàn)楸孀C提供參考資料[7]?？陀^化的研究可減少臨床中過多主觀因素的干擾，使之更為客觀化和準(zhǔn)確化。但不可過度依賴西醫(yī)指標(biāo)或直接將西醫(yī)診斷套用中醫(yī)結(jié)論，要在“望、聞、問、切”四診中運(yùn)用中醫(yī)學(xué)辨證思維去粗取精，凝練出疾病的本質(zhì)[8]。

望、聞、問、切是中醫(yī)診斷疾病最基本的四種方法，臨床中醫(yī)生通過這四種診法所收集的資料，作為判斷疾病的主要依據(jù)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體察病，綜合運(yùn)用多種診察手段對病人全面檢查，多角度收集病情資料，正如《四診抉微》云：“然診有四，在昔神圣相傳，莫不并重?！边@正是中醫(yī)所強(qiáng)調(diào)的整體觀念，表明只有四診合參，互相補(bǔ)充、互相印證，從整體把握疾病信息，才能準(zhǔn)確的認(rèn)識疾病。

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國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81403323)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地(350122)；2.福建省2011中醫(yī)健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心(350122)

▲通訊作者 朱龍，男，在讀醫(yī)學(xué)博士，講師。主要從事中醫(yī)四診客觀化及中醫(yī)健康管理研究。E-mail：24435933@qq.com