張騰 吳阿萍 袁蕾 胡建達(dá) 曹雨杭 張崔斌 羅海林

·綜述·

淺論視網(wǎng)膜色素變性從肝腎脾論治

張騰 吳阿萍 袁蕾 胡建達(dá) 曹雨杭 張崔斌 羅海林

本文結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論及眼科理論,并參考現(xiàn)代臨床研究治療視網(wǎng)膜色素變性經(jīng)驗(yàn),從肝腎脾入手,淺論視網(wǎng)膜色素變性的病因病機(jī)、治法方藥及臨床應(yīng)用。

視網(wǎng)膜色素變性; 肝、腎、脾; 中醫(yī)基礎(chǔ)理論; 中醫(yī)眼科理論; 臨床研究

視網(wǎng)膜色素變性(RP),中醫(yī)又稱高風(fēng)雀目,是一組以進(jìn)行性感光細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞喪失為共同表現(xiàn)的遺傳性視網(wǎng)膜變性疾病。臨床特征主要表現(xiàn)為早期出現(xiàn)夜盲,進(jìn)行性視野缺損、視盤呈蠟黃色萎縮以及動(dòng)脈成細(xì)線變細(xì)及赤道部附近骨細(xì)胞樣色素斑沉著。

1 目前視網(wǎng)膜色素變性的臨床治療狀況

目前,西醫(yī)還沒有有效的治療措施,大多數(shù)治療是采用改善眼底血液循環(huán)的藥物聯(lián)合營養(yǎng)支持等為主,對(duì)于低視力者可佩戴助視器。隨著國內(nèi)外醫(yī)學(xué)對(duì)本病研究的不斷發(fā)展及眼科同仁科研能力的進(jìn)一步提高,基因治療、視網(wǎng)膜移植終將成為本病的主要治療手段,但還處于實(shí)驗(yàn)研究階段。本病屬于慢性病,目前本病主要還是用藥物保守治療為主,以盡量延緩病情的發(fā)展。雖然目前中醫(yī)也沒有完全治愈該病的方法,但是大量臨床研究表明,中藥仍是治療該病有效且療效穩(wěn)定、患者又容易堅(jiān)持治療的方法,在提高視力、擴(kuò)大視野及延緩病情進(jìn)展方面有一定的優(yōu)勢。

為此,本人查閱大量中醫(yī)眼科古籍并參考現(xiàn)代臨床研究治療經(jīng)驗(yàn),結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論及眼科理論,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),從肝腎脾入手,討論視網(wǎng)膜色素變性的病因病機(jī)、治法方藥及臨床應(yīng)用。

2 中醫(yī)角度認(rèn)為網(wǎng)膜色素變性的病因病機(jī)

視網(wǎng)膜色素變性,中醫(yī)又稱為“高風(fēng)內(nèi)障”、“高風(fēng)雀目”,“雀目”病名首見于《諸病源候論》,主要表現(xiàn)為晝視通明,夜視不清,日久視野逐漸縮窄,甚至全不見物,《世醫(yī)得效方》分為高風(fēng)雀目和肝虛雀目,高風(fēng)雀耳多因先天稟賦不足所致,肝虛雀目多責(zé)后滅失養(yǎng)。治療遵循辨證論治原則,但自古至今本病的療效依然不佳。明·倪維德《原機(jī)啟微》云:“問曰:病見富貴者乎,貧賤者甲?答曰:憂思恐怒勞役饑飽，富貴者甚乎?唯其貧賤者不能免甚也,聞?wù)叻Q善?！睉n思傷脾,饑飽不節(jié)亦傷脾,脾主升,胃主降,脾虛則氣陷;恐傷腎,恐則氣下;勞役所傷,神勞傷心,體勞傷脾,房勞傷腎,心脾腎傷而陽氣下陷,人夜則虛陽更虛,陽氣虛陷不能抗陰則“夜觀罔見”;本病無論富貴貧賤均可發(fā)病,而貧賤者更甚。元·危亦林《世醫(yī)得效方》論肝虛雀目的病因病機(jī):“因肝虛血少,小兒疳得之”,說明只有精血上注于目,則目能視萬物,若精血虛少,則病發(fā)雀目。

四川成都老中醫(yī)陳達(dá)夫認(rèn)為此病為“先天稟賦不足,肝虛血少,或腎陽不足,肝腎兩虧,致目失濡養(yǎng)。”故本病主要因先天脾胃稟賦不足,臟腑精氣虧損,不能上注于目所引起。先天稟賦不足,腎中元?dú)馑ト?命門火衰退,多由父母遺傳所致。

3 肝腎脾與視網(wǎng)膜色素變性關(guān)系

3.1 結(jié)合現(xiàn)代臨床研究從肝論治與視網(wǎng)膜色素變性的關(guān)系

西醫(yī)認(rèn)為,視覺的產(chǎn)生需要視網(wǎng)膜視覺細(xì)胞的感光效能,其中的桿狀細(xì)胞感弱光,而RP是一組以進(jìn)行性感光細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞喪失為共同表現(xiàn)的遺傳性視網(wǎng)膜變性疾病,早期出現(xiàn)夜盲,顯然,這和西醫(yī)認(rèn)為的桿狀細(xì)胞關(guān)系密切。而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),桿狀細(xì)胞含有視紫紅質(zhì),視紫紅質(zhì)在執(zhí)行暗適應(yīng)的過程中必須有維生素A參與生化過程,肝臟的機(jī)能狀態(tài)與維生素A的攝取、轉(zhuǎn)化、吸收及儲(chǔ)存有關(guān),還能調(diào)節(jié)血中維生素A的濃度,肝血虧虛時(shí),就失去了這種調(diào)節(jié)功能,使眼的暗適應(yīng)功能下降,即中醫(yī)所謂的夜盲。孫艷等[1]將RP中醫(yī)辨證分為肝虛血少型.方用補(bǔ)血養(yǎng)肝明目湯(熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、阿膠、谷精草、決明子、枸杞子、菊花),并與西藥配合運(yùn)用,療效明顯優(yōu)于單純西藥組。目者,精明也,為人之身之精華。

《靈樞·五閱五使》云:“目者,肝之官也”。肝主藏血,肝開竅于目,《素問·五臟生成篇》有“肝受血而能視”之論,《索問-陰陽應(yīng)象大論》五:“諸脈者皆屬于目,目得血而能視?！笨梢姼尾匮兄谀恳曋??！鹅`樞·脈度》說:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣?！备尾匮?主疏泄,目視功能不僅得益于肝血的充潤滋養(yǎng),還需肝氣的疏泄功能,因?yàn)楦窝献⒂谀?還需肝氣的升運(yùn)推動(dòng)之功。故《審視瑤函·目為至寶輪》闡釋說:“真血者,即肝中升運(yùn)于目,輕清之血,乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也。此血非比肌肉間混濁易行之血,因其輕清上升于高而難得,故謂之真也”。《沈氏尊生書》對(duì)雀目的病因病機(jī)、主證及預(yù)后有記載:“雀目者,日落即不見物也,此由肝虛血少?！?/p>

肝藏血使目有所養(yǎng),肝血虧虛,感光細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞沒有得到肝血的滋潤而逐漸退化喪失,肝主疏泄,肝氣通于目,使肝中“真血”上注于眼濡養(yǎng)于目。厥陰肝經(jīng)連目系,少陽膽經(jīng)起于目銳眥,肝膽互為表里。由此可以看出,肝的功能正常與否對(duì)于RP的影響意義重大,因此,我們可以從肝來論治RP。

3.2 結(jié)合現(xiàn)代臨床研究從腎論治視網(wǎng)膜色素變性的關(guān)系

回顧現(xiàn)代研究,孫艷等[1]將RP中醫(yī)辨證分腎陽虛型,方用溫補(bǔ)腎陽湯(熟附子、肉桂、生地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、谷精草、夜明砂);腎陰虛型,方用滋陰補(bǔ)腎湯(熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、枸杞子、谷精草、牡丹皮、茯苓、夜明砂)。并與西藥配合運(yùn)用,療效明顯優(yōu)于單純西藥組。王氏等[2]用駐景丸加減方聯(lián)合針刺療法(睛明、球后、合谷、肝俞、腎俞、足三里、攢竹)配合復(fù)方樟柳堿注射液顥淺動(dòng)脈旁穴位注射和靜脈滴注葛根素注射液治療雙眼RP 28例,療效明顯高于單純口服營養(yǎng)神經(jīng)類西藥組。 姜氏等[3]采用靜脈滴注燈盞花素注射液聯(lián)合補(bǔ)肝腎、益精血的色變一號(hào)方(熟地黃、牡丹皮、茯苓、牛膝、拘杞子、麥冬、制何首烏、黃精、雞內(nèi)金、桑椹子、昆布、牡蠣)治療RP45例90眼,針對(duì)本病本虛夾實(shí)的病機(jī),補(bǔ)而兼通,臨床療效明顯優(yōu)于西藥神經(jīng)營養(yǎng)劑聯(lián)合色變一號(hào)方組。陳氏等[4]自擬補(bǔ)腎養(yǎng)血明目湯加減(生黃芪、當(dāng)歸、枸杞子、川芎、石斛、蒼術(shù)、補(bǔ)骨脂、菟絲子、熟地黃、紅參、山楂等)配合靜脈滴注舒血寧和生脈注射液,并針灸眼周和四肢軀干穴。及脾俞、腎俞、肝膽經(jīng)穴治療RP 70例140眼,與單純口服維生親A對(duì)比取得了一定的療效。夏氏等[5]認(rèn)為視網(wǎng)膜內(nèi)屬于腎,而肝腎同源、目為肝竅,杞菊地黃丸中熟地滋陰補(bǔ)腎為君,山藥健脾同腎、山茱萸補(bǔ)肝養(yǎng)腎為臣,丹皮、澤瀉、茯苓利水、滲濕、瀉火為佐,枸杞子、菊花增強(qiáng)補(bǔ)肝明目,因此杞菊地黃丸通過滋肝補(bǔ)腎對(duì)視網(wǎng)膜的功能進(jìn)行整體濡養(yǎng)。杞菊地黃丸有益于維持并改善RP患者的視功能。補(bǔ)腎明目可改善包括視桿細(xì)胞功能在內(nèi)的視網(wǎng)膜整體視功能。

《靈樞·大惑論》說:“目者,五臟六腑之精也?！薄秾徱暚幒つ繛橹翆気啞分赋?“真精者,乃先后二天元?dú)馑?先起于腎……而后及乎瞳神也”腎乃先天之本,內(nèi)寓元陰元陽,其主藏精,藏先天之精,亦藏后天之精,人身之精為人體生命活動(dòng)的本源,腎精化腎氣,其氣上達(dá)于目,可見眼的形成有賴于腎精。《銀海精微·黃昏不見》曰:“此乃腎之虛也,眼雖屬于竅門,乃歸腎而為主,腎虛則眼只昏,或貪淫樂恣酒過度,使腎臟衰憊,稟性天真不全,精神短少,致瞳仁神腎水不清,故目之無光也。”其中“稟性天真不全”即說明先天稟賦不足是引起此病的原困之一。《銀海精微·黃昏不見》曰:“治之須有還睛補(bǔ)腎,看人老少,虛實(shí)斟酌,藥餌必平之,飲食以補(bǔ)之,成色斷怒,使會(huì)陰水自然明亮,”方藥用還睛補(bǔ)腎丸、補(bǔ)腎明日丸。還睛補(bǔ)腎丸以益氣溫陽、清熱祛風(fēng)明目為主,補(bǔ)腎明目丸主要以陰陽雙補(bǔ)、平肝活血開竅明日為主?！秾徱暚幒分赋?“水衰則有火盛燥暴之患,水竭則有目輪大小之疾,耗澀則有昏渺之危”,以明目地黃湯治腎虛目暗不明。方中熟地黃、當(dāng)歸、五味子、山茱萸、生地黃有固腎益精明目之功效;山藥能滋補(bǔ)脾陰、固攝精微;茯神者,養(yǎng)神而生明照之精;澤瀉、牡丹皮有泄肝腎火熱之功效;柴胡能疏肝解郁、升陽而致神明之氣于精明之窠。各藥相伍,對(duì)治療視網(wǎng)膜色素變性有標(biāo)本兼治的功效。腎精生腎氣,腎氣生玄明之府,“腎精一虛,則陽光獨(dú)治,陽光獨(dú)治,則狀火食氣,無以生神,令人目暗不明”。腎乃水火之臟,水為真陰所化,火為真陽所生,腎之精華化生以供養(yǎng)瞳神。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰:“火為精之神,水為精之精,精上摶于神,共湊于目而為精明”,說明腎之陰陽交合、水火互濟(jì)才能產(chǎn)生視覺。

著名眼科名老中醫(yī)陳達(dá)夫以六經(jīng)辨證為綱領(lǐng)研治眼病,他以《素問·五臟生成篇》“心之合,脈也;其茶色也,其主腎也”為依據(jù),眼中色素屬足少陰腎經(jīng),凡色素方面的病變,應(yīng)從足少陰腎著手治之。如黃斑區(qū)色素,從脾、肝、腎上著手治療?！吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法》指出:“天晚目盲,天曉明徹,或夜間只能下視,不能上視者,名曰雀目,宜駐景丸加減方,用米泔水煎生豬肝及夜明砂下。駐景丸加減方主要以菟絲子、楮實(shí)子、茺蔚子、枸杞、河車粉、五味子等填精益腎明目。

視網(wǎng)膜色素變性主要表現(xiàn)為進(jìn)行性感光細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞喪失,而視網(wǎng)膜色素是有形之物,與足少陰腎經(jīng)密切相關(guān),腎內(nèi)寓元陰元陽,藏先后天之精,人身之精為人體生命活動(dòng)的本源,腎精化腎氣,其氣上達(dá)于目。先天稟賦不足,命門火衰,陽虛無以抗陰,陽氣陷于陰中,不能自振,目失溫煦;腎精缺乏,真陰不足,陰虛不能濟(jì)陽,陽氣不能為用。且從上述大量臨床研究可以看出,視網(wǎng)膜色素變性與腎密切相關(guān),我們可以通過補(bǔ)腎來緩解視網(wǎng)膜色素變性的進(jìn)展。

3.3 結(jié)合現(xiàn)代臨床研究從脾論治視網(wǎng)膜色素變性的關(guān)系

《審視瑤函·高風(fēng)內(nèi)障》曰本病:“至晚不明,至?xí)詮?fù)明也……若人凋養(yǎng)得宜,神氣融和,精血克足,而陽光盛,不治自愈。若不能保養(yǎng)……而痞塞關(guān)格,為中滿而死者,食之以肝,治之以補(bǔ)氣藥,即愈,益見其真元?dú)馊?而陽不足也。宜服人參補(bǔ)胃湯、補(bǔ)中益氣湯等,用藥特點(diǎn)以健脾益氣祛風(fēng)明目為特點(diǎn)?，F(xiàn)代臨床中,谷氏等[6]采用加減健脾升陽益氣湯治療,方中黃芪補(bǔ)中益氣、升陽固表;白術(shù)補(bǔ)氣健脾;熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子益精明目、滋養(yǎng)肝腎;丹參、夜明砂可通絡(luò)阻滯、活血化瘀;茯苓能健脾補(bǔ)中;升麻引陽明清氣上升;山藥可滋補(bǔ)脾陰、固攝精微;甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用,可健脾升陽,明目。加減健脾升陽益氣湯聯(lián)合西藥治療脾氣虛弱型RP療效顯著,能明顯提高患者視力且無顯著不良反應(yīng),安全可靠,具有重要臨床研究價(jià)值。鄧氏等[7]臨床上采用溫陽益氣活血法趨病之本:益氣健脾,推動(dòng)視網(wǎng)膜有氧供給;溫陽補(bǔ)腎,改善視網(wǎng)膜的視覺功能。認(rèn)為溫陽益氣活血方可以保持RDS小鼠視桿細(xì)胞的數(shù)量,對(duì)感光細(xì)胞的凋亡起著重要的抑制作用,從而延緩了RP的進(jìn)展。

眼睛位于人體上部,為清陽之竅,眼脈細(xì)微,清陽之氣上達(dá)于目竅,目得清陽之氣溫煦才能通竅目明?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“清陽出上竅?！薄吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法》認(rèn)為:“如黃斑區(qū)色素,從脾、肝、腎上著手治療?！敝赋鋈改咳缛站檬е?則瞳神變黃,成黃內(nèi)障,甚則作黃金光,名曰黃風(fēng),五風(fēng)癥之一也,以山藥白術(shù)煎湯,送服陳氏自制金水丸?！毖鄣S斑區(qū)位于視網(wǎng)膜的中心,屬是太陰脾經(jīng),視網(wǎng)膜色素變性晚期中心視力障礙,從周圍視網(wǎng)膜退變逐漸波及黃斑區(qū)時(shí),可以從太陰脾經(jīng)著手,同時(shí)兼頸是厥陰肝經(jīng)?？梢?脾之清氣功能是維持辨色視物不可或缺的要素?！赌拷?jīng)大成·陰風(fēng)障五十六》云:“人而陽氣不勝陰,則氣必下陷,陽氣下陷則陰氣上騰,縱有不光月色.終不能睹。急用春陽回令丸、四神丸各一料,早晚量服。”方中胡椒之溫中散寒以回陽,白術(shù)之益氣健脾以補(bǔ)土,陽回則花葉自繁,土濃而根干始勁。用人參者,洪釣一氣,無地不周。枸杞子味甘質(zhì)潤,濡血。補(bǔ)骨脂色黑氣腐,暖水者也。脾為后天之本,后天失養(yǎng),脾胃虛弱,氣血不足,陽氣下陷,不能升清,養(yǎng)目之源匱乏,目不能視物。

4 RP中醫(yī)理法方藥與肝腎脾密切相關(guān)

結(jié)合現(xiàn)代臨床現(xiàn)代藥理研究,視網(wǎng)膜色素變性從脾肝腎論治,治療多從先天不足、肝血虧虛、腎精虧損或脾腎陽氣虧損入手,多取得了一定療效。肝虛血少,致目失濡養(yǎng),治療宜養(yǎng)肝血、滋肝陰、疏、升肝明目。先天稟賦不足,命門火衰,陽虛無以抗陰,陽氣陷于陰中,不能自振,或陰虛不能濟(jì)陽,陰精虧損,陽氣不能為用而病。然肝腎同源,肝為水之子而腎為木之母,肝血腎精,一榮俱榮,一損俱損,肝虛血少往往導(dǎo)致腎精不足,肝腎虧損,精血不足,而目失溫煦,故治療可肝腎同治,如明代傅仁宇《審視瑤函》以四物五子湯治肝腎不足,眼目昏暗;腎為先天之本,脾為后天之本,脾之運(yùn)化,有賴于腎陽的溫煦,而腎陽不足則會(huì)致使脾氣虛弱,肝腎脾虛,或后天失養(yǎng),脾胃虛弱,養(yǎng)目之源匱乏,陽氣下陷,清陽不升而目不能視物。然病變過程中多兼有脈道瘀阻,血流滯澀,終致脈道閉塞。虛是其本,與肝脾腎密切相關(guān),瘀滯為其標(biāo),可兼用活血化瘀、通絡(luò)明目甚至破血行瘀的藥物治療。

[1] 孫艷,相曉軍,寧英慧,等.中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜色素變性臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(10):1758-1759.

[2] 王靜,朱寧云,石磊.針?biāo)幉⒂弥委熞暰W(wǎng)膜色素變性臨床體會(huì)們[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2005,12(3):57.

[3] 姜健麗,曾紅艷,薛金山.燈盞花素注射粉劑合色變一號(hào)方治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性療效觀察[J].中國中醫(yī)藥科技,2005,12(5):318-319.

[4] 陳偉麗,莊曾淵,楊永升,等.中醫(yī)藥治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的療效分析[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2010,20(4):198-200.

[5] 夏小平,田東華,宋國祥,等.中西藥治療視網(wǎng)膜色素變性臨床研究[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2009,2(1):28-31.

[6] 谷英科,趙艷輝,袁衛(wèi)華.加減健脾升陽益氣湯聯(lián)合西藥治療脾氣虛弱型視網(wǎng)膜色素變性療效觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,12(6):27-29.

[7] 鄧婷婷,竇仁慧,潘琳,等.溫陽益氣活血方對(duì)遺傳性視網(wǎng)膜色素變性小鼠感光細(xì)胞凋亡的影響及機(jī)制研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,8(8):1122-1128.

關(guān)于投稿的鄭重聲明

目前,網(wǎng)上有不少假冒《中醫(yī)眼耳鼻喉雜志》的網(wǎng)站出現(xiàn),一些不法人員以《中醫(yī)眼耳鼻喉雜志》名義在網(wǎng)上進(jìn)行征稿等欺詐活動(dòng)。為避免上當(dāng)受騙或給您造成不必要的損失,本編輯部特此鄭重聲明:

1.《中醫(yī)眼耳鼻喉雜志》編輯部從未委托編輯部之外的人員代為邀稿,也不接受任何個(gè)人或中介委托投稿。

2.《中醫(yī)眼耳鼻喉雜志》唯一官方網(wǎng)址為: http://zyyebhzz.paperopen.com,敬請(qǐng)大家認(rèn)真識(shí)別。

3.向《中醫(yī)眼耳鼻喉雜志》投稿的途徑為:電子稿件發(fā)至ennt@vip.sina.com。此外無其他途徑。切望周知,謹(jǐn)防上當(dāng)。

Discussion on the etiology and pathogenesis of retinitis pigmentosa

ZHANGTeng,WUA-ping,YUANLei,HUJian-da,CAOYu-hang,ZHANGCui-bing,LUOHai-lin

(ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075)

Based on the basic theory of traditional Chinese medicine and ophthalmology,and reference to modern clinical research in the treatment of retinitis pigmentosa.From the liver,kidney and spleen,Shallow discussion on this paper descuss the etiology and pathogenesis of retinitis pigmentosa,the treatment and clinical application.

Retinitis pigmentosa; Liver、Kidney and Spleen; The traditional Chinese medicine; Chinese ophthalmology theory; Clinical research

610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

張騰,E-mail:978137197@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.02.019

R774