相波 潘金花 路雪婧

·理論探討·

從“血不利則為水”淺析鄧亞平教授治療黃斑水腫的辨證思路

相波 潘金花 路雪婧

黃斑水腫是眼科視網(wǎng)膜病變的常見病之一,可造成視功能不同程度的損害。鄧亞平教授以《金匱要略》“血不利則為水”為切入點,淺析血水同治的重要性。提出了用活血化瘀,利水滲濕法,運用桃紅四物湯合五苓散來治療黃斑水腫。希望對其治療提供有效的參考。

黃斑水腫; 血不利則為水; 血水同治

黃斑水腫在中醫(yī)稱“視瞻昏渺”,屬目昏范疇,病名首見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》,曰:“視瞻昏渺證,謂目內(nèi)外別無證候,但自視昏渺,蒙昧不清也”。它不是一種獨立的疾病,而是繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性葡萄膜炎、眼外傷以及眼內(nèi)手術(shù)后等多種眼病。其西醫(yī)發(fā)病機制是許多疾病導(dǎo)致血 - 視網(wǎng)膜屏障破壞,即液體在視網(wǎng)膜細(xì)胞間積聚,可起因于代謝的改變、缺血、局部流體力學(xué)或機械力的改變、炎癥、藥物毒性或以上因素的聯(lián)合作用[1]。西醫(yī)治療本病有藥物治療(曲安奈德、抗 VEGF 藥物)、激光治療及手術(shù)治療等手段。但從治療效果上來看,費用不僅昂貴且病情易復(fù)發(fā),給患者造成精神與物質(zhì)上的雙重負(fù)擔(dān)。

1 “血不利則為水”內(nèi)涵

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》,云“寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,寒水相搏。趺陽脈伏,水谷不化,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫。少陽脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通;經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”。其意在說明婦人經(jīng)血行而不暢,化為水邪。借此說明了血與水之間相互影響的關(guān)系。中醫(yī)對黃斑水腫的治療大多是以滲濕利水為治療大法,往往忽視了血水同治的重要性?，F(xiàn)對其辨證思路進(jìn)行解析。

1.1 津血同源互化,交互為病

《靈樞·決氣》指出“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”《靈樞·決氣》說“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津,……谷入氣滿,淖澤注于骨,骨屬屈伸,澤瀉補益腦髓,皮膚潤澤,是謂液?！本珰庋蛞憾荚醋杂谒染?賴脾胃化生,具有濡潤、滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò),四肢官竅的作用。津液進(jìn)入脈中,與營氣相和,化生血液;血液中的津液,溢于脈外,則化為津液。兩者同源互化,互相轉(zhuǎn)化。

清朝尤怡《金匱要略心典》曰:“曰血分者,謂雖病于水,而實出于血也”,清朝唐容川的《血癥論》亦曰:“病血者,為嘗不病水;病水者,未嘗不病血”,說明了兩者在病理上相互影響。“血不利”是多種瘀血狀態(tài)的統(tǒng)稱。瘀血是一種病理產(chǎn)物,形成其原因有出血、氣滯、血熱、血寒、體虛、痰飲、水濕等。血瘀也可致水飲停滯。血不利,瘀血內(nèi)停,水道不通,則津液輸布、代謝失常,水液潴留,泛濫肌膚,形成有形可征的水腫[2]。

1.2 濕瘀膠濁難解,纏綿不愈

濕為陰邪,易傷陽氣,化為水邪?！稖?zé)岵　吩弧皾袷t陽微”,《素問》曰“濕盛則濡泄,甚則水閉腑腫”。濕邪黏滯,病情纏綿,反復(fù)發(fā)作?！稖夭l變辨·上焦篇》曰“其性氤氳黏膩,非若寒邪之一汗即解,溫?zé)嶂粵黾赐?故難速已?！?/p>

瘀血易阻氣機,所謂“血瘀必兼氣滯”。瘀血形成后,會阻滯臟腑經(jīng)絡(luò),影響氣血的流通,形體官竅因閉阻而失去濡養(yǎng)滋潤。且久病多瘀,瘀結(jié)難化。臨床上濕與瘀最難解,兩者又易相互為患,使病情更加錯綜復(fù)雜,難以辨證施治。黃斑水腫是水液代謝紊亂蓄積于眼部黃斑部。濕邪不解,化而為瘀,濕瘀交結(jié)于黃斑部,使眼部水腫難以消退,久治難愈,易反復(fù)。李琳娜等[3]研究結(jié)果顯示玻璃體腔單次注射雷珠單抗對DME和RVO黃斑水腫在4周內(nèi)有效,但對其長期療效未給予明確闡述。

2 鄧亞平教授診療經(jīng)驗

水與血同屬于陰,具有凝聚、寒冷、晦暗、抑制的屬性,且兩者相互轉(zhuǎn)化,交互為病。故臨床常水血同治,水消則血亦消,血消則水亦消。

鄧亞平導(dǎo)師常用桃紅四物湯來合五苓散加減方治療黃斑水腫,用桃仁、紅花來活血化瘀,用四物湯(熟地、赤芍、當(dāng)歸、川芎)補血調(diào)血,澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)淡滲利濕。

常用加減:氣虛者,加黃芪、黨參來振奮正氣 ;寐差者,加首烏藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁來養(yǎng)心安神;年老體弱者,加枸杞子、菟絲子、楮實子等補肝腎明目;大便稀溏者,減少祛濕藥的劑量,加肉桂、生姜來溫補中陽;納差者,加神曲、麥芽、山楂來健脾消食;對有出血、滲出傾向者,加墨旱蓮 、荊芥炭來止血;對神膏混濁的患者,加海藻、昆布、夏枯草軟堅散結(jié);眼睛干澀不適者,加天冬、麥冬、石斛、玉竹養(yǎng)陰生津;視物昏蒙者,加蟬蛻、蒺藜、密蒙花、木賊、石決明等清肝明目。

3 驗案舉隅

王某,女,82歲,2015年1月2日就診。視力右:0.25左:0.15雙眼視物模糊,干澀不適1年,舌苔薄白,脈弦。OCT:右眼黃斑區(qū)偏鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下可見團(tuán)狀高反射隆起。左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層稍脫離,其下可見團(tuán)狀高反射隆起。檢查:雙眼晶體皮質(zhì)少許混濁。右眼黃斑部有灰白色滲出及少許出血。左眼黃斑區(qū)見黃白色類圓形病灶及出血。西醫(yī)診斷:雙眼老年性黃斑變性。中醫(yī)診斷:雙眼視瞻昏渺。中藥予桃紅四物加駐景丸加減方:桃仁15g、紅花15g、地黃15g、赤芍15g、當(dāng)歸15g、川芎15g、丹參30g、懷牛膝15g、楮實子25g、茺蔚子20g、大菟絲子25g、枸杞子15g、荊芥炭15g、白茅根15g、旱蓮草15g。西藥:甲鈷胺、維生素B1、胞磷膽堿納、羥苯磺酸鈣。以后隨診化裁方藥。2月后出血吸收,自覺雙眼視力明顯進(jìn)步。后長期給予上方加減進(jìn)行治療。雙眼視力平穩(wěn)在0.3。

4 結(jié)語

《素問·上古天真論》曰:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”,即順應(yīng)自然界陰陽變化規(guī)律,掌握各種調(diào)攝精神及鍛煉身體的養(yǎng)生方法,達(dá)到天人和諧的目的。在黃斑水腫患者的調(diào)理過程中,禁忌嗜食辛辣炙博,肥甘厚味之品,以免釀生痰濕。養(yǎng)成良好的起居習(xí)慣,不要過于勞累。保持良好的情志,不過悲過喜。中醫(yī)理論的獨特魅力之處在于指導(dǎo)臨床辨證施治?！把焕麆t為水”是臨床常見理論之一,血水同治之法給黃斑水腫的中醫(yī)辨證提供了參考。正確運用中醫(yī)理論對疾病進(jìn)行治療,發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢,提高臨床療效,需要每個中醫(yī)醫(yī)生的共同努力。

[1] 陳有信,譯.Antonia M.Jousson,Thomas W.Gardner,Bernd Kirchhof,et al.視網(wǎng)膜血管性疾病 [M].北京:科學(xué)出版社,2011:321.

[2] 王永炎,魯兆麟,張允嶺.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:565.

[3] 李琳娜,張曉峰.玻璃體腔單次注射雷珠單抗治療糖尿病黃斑水腫與視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的短期療效觀察 [J].臨床眼科雜志,2014,22(6 ):498-501.

Analysing the dialectical thinking for the treatment of macular edema of Professor DENG Yaping from “Blood Inhibition Leading to Water”theory

XIANGBo,PANJin-hua,LUXue-jing

(ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610072)

The macular edema is one of the most common retinac diseases it,can cause different degree of visual function damage.Professor DENG Yaping uses the theory of “Blood Inhibition Leading toWater”as the breakthrough point to analyse the importance of activating blood.Prof Deng Yaping treats macular edema by Taohongsiwu and wuling formual.This paper is dedicated to provide effective reference for macular edema's treatment.

Macular edema; Blood inhibition leading to water; Activating blood and inducing dieresis simultaneously

610072,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)重點實驗室研究室

路雪婧,E-mail:5482271@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.02.002

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