周錫煒 王建禎(通訊作者) 秦至臻

武警總醫(yī)院 北京 100039

煙霧病手術(shù)時機(jī)與術(shù)后并發(fā)癥分析

周錫煒 王建禎(通訊作者) 秦至臻

武警總醫(yī)院 北京 100039

目的 探討煙霧病手術(shù)時機(jī)與術(shù)后并發(fā)癥之間的相關(guān)性，并分析其原因。方法 回顧北京武警總醫(yī)院2010-01—2016-03收治的煙霧病患者84例，均行手術(shù)治療，按照造影鈴木分期，1～3期為A組，4～6期為B組，分析其與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性。結(jié)果 A組46例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例；B組38例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥12例；A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。結(jié)論 手術(shù)時機(jī)越早，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥概率越低，即煙霧病患者早期手術(shù)有利于預(yù)防并發(fā)癥。

煙霧??；分期；并發(fā)癥；手術(shù)時機(jī)

煙霧病是一種病因不明的、頸內(nèi)動脈末端和大腦中動脈、大腦前動脈近端進(jìn)行性狹窄和閉塞的腦血管病(大腦后動脈有時累及)，通常伴有腦底大量煙霧狀血管形成，其于1969年正式被發(fā)現(xiàn)，命名為煙霧病(moyamoya disease，MMD)[1-3]。數(shù)十年來，煙霧病的外科治療經(jīng)歷各式各樣的發(fā)展，但其根本未曾改變，均是為了改善顱內(nèi)灌注及預(yù)防腦卒中的發(fā)生，但因此而產(chǎn)生的血流動力學(xué)損害及出血傾向均會導(dǎo)致術(shù)后病人的神經(jīng)功能損害。本研究主要探討究煙霧病患者術(shù)前DSA分期與術(shù)后并發(fā)癥之間的相關(guān)性，即手術(shù)時機(jī)對于術(shù)后并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 搜集北京武警總醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科2010-01—2016-03手術(shù)治療的煙霧病患者84例，均嚴(yán)格參考MMD診斷標(biāo)準(zhǔn)。男51例，女33例，男女比約為1：0.65。

1．2 影像學(xué)資料 患者行全腦血管造影(DSA)檢查、灌注CT掃描(CTP)、頭頸部CT血管成像(CTA)，頭顱核磁共振平掃+彌散+灌注掃描。采用Suzuki和Takaku[1]標(biāo)準(zhǔn)將煙霧病的腦血管造影表現(xiàn)分6個階段，其中第1期6例，第2期18例，第3期22例，第4期21例，第5期10例，第6期7例。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)指征 診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格參考日本煙霧病研究委員提出的指南。手術(shù)指征滿足以下條件：存在腦缺血導(dǎo)致的癥狀；局部腦血流量減少，腦血管反應(yīng)性下降和腦血管儲備能力降低；沒有手術(shù)禁忌證。

1．4 治療方法 均采用手術(shù)治療，根據(jù)患者病情及術(shù)中情況，采用直接、間接或聯(lián)合血管重建術(shù)。

1．5 結(jié)果評定 術(shù)后并發(fā)癥主要包括腦梗死、TIA、癲癇、腦出血、過度灌注、切口壞死及感染。術(shù)后6 h 或次日晨復(fù)查頭部CT 排除出血、梗死等。圍術(shù)期密切觀察患者切口及一般情況。術(shù)后7 d復(fù)查頭部CTADSA驗證吻合血管情況，行頭顱CTP了解顱內(nèi)腦血流灌注改善情況及出院時檢查患者肢體活動、感覺及語言表達(dá)能力等。

1．6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥包括腦梗死、TIA、癲癇、腦出血、過度灌注、切口壞死及感染等，A組出現(xiàn)并發(fā)癥6例，B組12例，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039P<0.05)。根據(jù)結(jié)果，患者術(shù)前DSA鈴木分期越低，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率越低(P<0.05)。

3 并發(fā)癥分析

3．1 腦缺血 腦缺血包括腦梗死與TIA，均為腦灌注不足的表現(xiàn)，是血管重建術(shù)后最常見的并發(fā)癥，可能的原因：(1)兒童大哭大鬧等過度通氣行為會增加圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險，麻醉過程中的低碳酸血癥，也會誘使腦血流的降低[4-5]。(2)術(shù)中的失血以及因此引發(fā)的低血容量、低血壓，均會導(dǎo)致血流動力學(xué)損害[6]。(3)在直接血管重建術(shù)及聯(lián)合血管重建術(shù)過程中，吻合血管時對血管的阻斷一定程度上影響了腦灌注[7]。(4)術(shù)后血壓控制不佳所導(dǎo)致的腦灌注不足[8]。(5)血管重建后打破了術(shù)前已經(jīng)建立好的顱內(nèi)側(cè)支代償平衡，引起血流動力學(xué)損害，局部誘發(fā)梗死灶。最近的一項回顧分析表明，血管重建術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥中，腦梗死發(fā)生率為4.1%～5.2%[9]。

3．2 腦出血 腦出血主要分為硬膜外出血及硬膜下出血，在這里主要討論硬膜下出血，主要包括以下因素：(1)高灌注狀態(tài)：不論煙霧血管或手術(shù)吻合血管，均較纖細(xì)、脆弱，術(shù)后的高灌注狀態(tài)很可能沖破管壁，造成顱內(nèi)出血[10]。(2)腦萎縮：煙霧病患者長期以來腦血供差，經(jīng)常有腦萎縮的情況發(fā)生，手術(shù)中腦脊液或多或少有丟失，加重了低顱壓，從而更容易出現(xiàn)硬膜下出血。(3)劇烈活動：術(shù)后患者劇烈活動使顱內(nèi)容物發(fā)生移動，手術(shù)所形成的吻合血管在受到移動刺激后很可能出現(xiàn)滲血、破裂，甚至吻合血管斷裂，引起腦出血。此外，少數(shù)病人術(shù)后劇烈咳嗽、大小便過于使勁、情緒激動等行為使顱內(nèi)灌注壓力增高，同樣會增加腦出血的風(fēng)險。(4)服用抗栓藥物：阿司匹林降低缺血性腦梗死的發(fā)生的同時，增加腦出血的風(fēng)險[11]。

3．3 癲癇 癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，臨床癥狀多種多樣?？赡芤蛩兀?1)術(shù)中置于腦表面的肌肉發(fā)生腫脹，加之部分患者顱骨修補(bǔ)后占位效應(yīng)更明顯，刺激局部腦組織，引起癲癇。(2)部分患者合并有腦積水使腦室擴(kuò)張，肌肉對腦組織的壓迫更甚。(3)術(shù)中肌肉、硬腦膜血管或吻合口止血不凈，發(fā)生硬膜下出血，腦實質(zhì)受壓。(4)高灌注狀態(tài)使腦組織腫脹，誘發(fā)癲癇[12-14]。

3．4 過度灌注 腦過度灌注綜合征是一種血管重建術(shù)不常見卻嚴(yán)重的并發(fā)癥，這一概念最早由美國學(xué)者提出[15]。但血管重建術(shù)后發(fā)生過度灌注的患者并不全部出現(xiàn)癥狀。腦過度灌注綜合征的定義為手術(shù)腦血流灌注較術(shù)前基礎(chǔ)水平增加100%以上所致的一系列臨床癥狀的總稱。關(guān)于煙霧病術(shù)后過度灌注的發(fā)生率尚不完全清楚[12，16-17]，可能是由于患者原本缺血的腦組織已經(jīng)通過自身的血管代償，新生的吻合血管驟然開放，腦組織血流量進(jìn)一步增加，引起腦過度灌注。

3．5 切口壞死及感染 煙霧病患者手術(shù)切口通常為Y切口，皮膚在三叉口匯合處血供較差，難以愈合。加之部分病人因為體弱，術(shù)后食欲差，營養(yǎng)不足，切口容易發(fā)生壞死及感染。

總之，煙霧病外科治療的本質(zhì)是改善顱內(nèi)灌注及預(yù)防腦卒中，利用其他血管或組織向顱內(nèi)供血，但因此不可避免的產(chǎn)生了血流動力學(xué)改變。疾病初期病情進(jìn)展相對較慢，患者自身尚未形成有效代償，而到了疾病末期，大量煙霧血管及代償吻合血管形成，此時行血管重建術(shù)對原有的血流動力學(xué)破壞遠(yuǎn)大于疾病初期。與此同時，隨著病情進(jìn)展，腦缺血癥狀逐漸加重，腦組織處于低灌注狀態(tài)，對于手術(shù)的耐受更差，術(shù)后更容易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。因此，對于煙霧病患者，疾病早期手術(shù)更有利于預(yù)防并發(fā)癥。

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(收稿2017-01-20)

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