楊紀(jì)明 張 波 王 杰 李小波 郭電渠

河南溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 溫縣 454850

軟通道錐顱術(shù)治療慢性硬膜下血腫47例療效分析

楊紀(jì)明 張 波 王 杰 李小波 郭電渠

河南溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 溫縣 454850

目的 探討軟通道錐顱術(shù)治療慢性硬膜下血腫的方法及效果。方法 對(duì)47例診斷明確的慢性硬膜下血腫給予軟通道置管引流術(shù)，分析治療方法及預(yù)后。結(jié)果 所有患者均成功引流，復(fù)查CT血腫引流90%以上35例，70%～90% 7例，余5例為高齡患者，腦萎縮嚴(yán)重，經(jīng)3周后復(fù)查，殘余血量吸收。隨訪3～6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 慢性硬膜下血腫給予局麻下軟通道引流，效果良好，尤其老年患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，有利于提高患者的生活質(zhì)量，值得基層醫(yī)院開展。

軟通道；錐顱術(shù)；慢性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科最常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率高，占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%[1]，多在外傷后3周左右出現(xiàn)癥狀，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。由于老年人存在不同程度的腦萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔相對(duì)擴(kuò)大，因此，CSDH好發(fā)于老年人。因頭外傷輕微，起病隱匿，早期臨床癥狀不典型，易忽視。本病治療以手術(shù)為主，術(shù)式多樣，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、起效快、療效好的特點(diǎn)，首選鉆孔引流術(shù)[2]。傳統(tǒng)的治療方法是在CT或MRI引導(dǎo)下，開小骨窗或去骨瓣行血腫清除或引流術(shù)，可徹底清除血腫、止血，且在直視下操作，便于術(shù)者掌握，但其受到諸多限制，如高齡患者由于手術(shù)耐受性差，不適宜開展。另外，麻醉要求高，治療費(fèi)用也相對(duì)較高，同時(shí)存在術(shù)后顱骨缺損等[3]。我們應(yīng)用軟通道局麻下錐顱術(shù)治療慢性硬膜下血腫，取得較好的臨床療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2010-09—2014-12手術(shù)錐顱幕上慢性硬膜下血腫患者47例，男33例，女14例；年齡53～98歲，平均64歲；有明確頭部輕微外傷史39例，不明原因8例；病程20 d～3個(gè)月；單側(cè)血腫36例，雙側(cè)血腫11例；血腫量70～200 mL，平均100 mL。

1．2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn) 頭痛頭暈32例，惡性嘔吐21例，行走不穩(wěn)19例，記憶力下降21例，精神障礙5例，偏癱11例，失語(yǔ)5例，意識(shí)障礙8例。全部病例均由CT或MR確診，CT下見(jiàn)新月?tīng)盥愿呙芏?1例，混雜密度影8例，等密度12例，低密度6例。均行MRI給予檢查明確血腫邊界及處于慢性期影像，未見(jiàn)血腫分割影像。所有患者為幕上血腫，臨近腦組織和同側(cè)腦室受壓明顯，中線不同程度移位。

1．3 治療方法 使用一次性顱內(nèi)血腫錐顱引流裝置(山東大正)，根據(jù)CT/MR提示，選取血腫最大層面前中部為穿刺點(diǎn)，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，避開頭皮血管及腦膜中動(dòng)脈分布區(qū)。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因3 mL局麻成功，刀片切開頭皮至顱骨，皮切口約0.5 cm，錐顱器垂直鉆透顱骨，有突破感后拔出錐顱器，垂直插入帶導(dǎo)絲軟通道管，進(jìn)入3～4 cm拔出導(dǎo)絲，有陳舊性暗褐色液體流出，接引流袋，縫合固定引流管，并包扎固定。調(diào)整引流速度，雙側(cè)者給予雙側(cè)置管，成功后打開雙側(cè)引流管緩慢引流。術(shù)后引流管高于頭部5 cm。

2 結(jié)果

本組無(wú)死亡病例，治療過(guò)程順利，患者臨床癥狀消失或明顯恢復(fù)，全部臨床治愈，無(wú)新發(fā)并發(fā)癥。術(shù)后2～3 d復(fù)查CT，血腫清除90%以上35例，70%～90% 7例，余5例有積液出現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查均消失。3～5 d拔出引流管。本組無(wú)顱內(nèi)積氣，與使用密閉引流系統(tǒng)有關(guān)，未采取沖洗，靠腦組織搏動(dòng)復(fù)張排出血腫?；颊呔?～12 d出院，隨訪3～6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3．1 CSDH發(fā)生原因 關(guān)于CSDH發(fā)生原因，有多種理論，如外傷理論、炎性理論、滲透理論、纖溶過(guò)度理論、血管源性假說(shuō)[4]。絕大部分患者有輕微頭部外傷史，尤其老年患者蛛網(wǎng)膜下腔相對(duì)擴(kuò)大，腦組織在顱腔內(nèi)的活動(dòng)度相對(duì)加大，在頭部輕度外傷的情況下，甚至平靜狀態(tài)，腦表面的橋靜脈可出現(xiàn)撕破現(xiàn)象，導(dǎo)致硬膜下積液、積血形成血腫。部分創(chuàng)傷性硬膜下積液也可演變?yōu)槁杂材は卵[，其機(jī)制可能是由于積液形成，硬腦膜內(nèi)側(cè)面邊緣層的成纖細(xì)胞分泌細(xì)胞因子促使硬膜側(cè)出現(xiàn)新生膜，在細(xì)胞因子作用下，新生毛細(xì)血管通透性增高，血漿和血細(xì)胞成分大量滲出，在硬膜下形成血腫[5]。一般情況下，最常出現(xiàn)大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈破裂出血，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒等，也有一部分來(lái)自皮質(zhì)小動(dòng)脈，形成血腫纖維化，有包膜，外側(cè)膜含有大量毛細(xì)血管網(wǎng)，其內(nèi)皮細(xì)胞間的裂隙較大，通透性高，外滲含有纖維蛋白溶解酶原，可激活纖維蛋白溶解酶而促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，誘發(fā)慢性出血，隨著血腫增加壓迫癥狀出現(xiàn)，未經(jīng)治療的CSDH可能出現(xiàn)慢性腦疝。有學(xué)者[6]認(rèn)為，CSDH的形成機(jī)制主要為外傷后血腫內(nèi)容物的分解產(chǎn)物刺激包膜微血管，使其不斷少量出血，血腫逐漸增大；也有學(xué)者[7]認(rèn)為，CSDH是慢性硬膜下積液張力性牽拉導(dǎo)致腦表面微血管破裂出血所致，患者主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，神經(jīng)功能障礙和精神行為癥狀，如肢體乏力、癡呆等[8]。

3．2 慢性硬膜下血腫的診斷 早期臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)為精神異常、智力下降，誤診為癡呆、精神病。多在出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等神經(jīng)功能障礙時(shí)就診。顱腦CT是入院首選檢查，迅速而低廉；MRI可以發(fā)現(xiàn)等密度血腫，觀察雙側(cè)病變及出血信號(hào)，推斷血腫是否溶解。

3.3 手術(shù)治療指征及操作 對(duì)血腫引起的癥狀或血腫厚度超過(guò)1 cm應(yīng)手術(shù)治療。既往多選擇鉆兩孔，主要是沖洗而非引流，改變血腫的“質(zhì)”而非減少其“量”[9]，而鉆兩孔容易引起氣顱[10]，我們的治療方法是單孔密閉引流，利用腦組織搏動(dòng)排出血腫，是一種快速、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的治療方法。采取軟通道錐顱術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，易于操作，更符合微創(chuàng)觀念。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥有氣顱、低顱壓、感染、腦脊液漏等，本組未出現(xiàn)，術(shù)后5例積液與腦組織膨脹不良有關(guān)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查基本消失。本術(shù)式住院周期較短，費(fèi)用明顯較經(jīng)典手術(shù)低。高龍等[11]報(bào)道，經(jīng)典手術(shù)沖洗血腫后復(fù)查頭顱CT，腦組織膨脹不理想，而床邊顱錐鉆孔軟通道引流術(shù)后腦組織膨脹較理想，可能與其是在相對(duì)密閉的硬膜下腔抽吸血腫后形成負(fù)壓腔有關(guān)，且術(shù)后不需超常規(guī)靜脈輸入生理鹽水。因此，身體素質(zhì)較差且伴其他器質(zhì)性病變的老年患者更為適合。

3.4 注意事項(xiàng) 治療過(guò)程中注意以下幾點(diǎn)：(1)影像學(xué)上，CT與MRI一致，選擇最大血腫層面的前上部，近額部方向?yàn)榇┐厅c(diǎn)；(2)錐顱要輕柔，穿透硬膜必須成功，顱錐的深度要準(zhǔn)，拔顱錐時(shí)，快速插上引流管，防止血液快速流出，引起硬膜外血腫[12]；(3)引流管不可過(guò)深，防止傷及蛛網(wǎng)膜及腦組織，引起腦脊液漏出，我們把引流管深度控制距皮3～4 cm；(4)不沖洗，防止感染及過(guò)快破壞顱內(nèi)壓力，引起出血等并發(fā)癥，不使用尿激酶，防止出血；(5)術(shù)后補(bǔ)液，頭低位，促進(jìn)腦組織膨隆，有利于血液流出；(6)拔管時(shí)間3～5 d。本組35例引流90%以上，有殘余積液者，可自行吸收，尤其老年患者，腦萎縮嚴(yán)重，腦組織膨隆不良，3～6個(gè)月后復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)，可能與形成新的平衡狀態(tài)有關(guān)。本操作不適合包膜肥厚或有鈣化的慢性硬膜下血腫。

周振國(guó)等[13]報(bào)道了40例慢性硬膜下血腫采用鉆孔術(shù)中沖洗配合術(shù)后軟通道控制引流治療，術(shù)后僅3例出現(xiàn)少量硬膜下積液，均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染，且CT檢查提示無(wú)復(fù)發(fā)血腫。林慶喜等[14]報(bào)道，48例慢性硬膜下血腫患者采用軟通道技術(shù)治療，均一次性穿刺成功，46例癥狀均逐漸消失，2例癥狀無(wú)緩解，MRI檢查提示血腫機(jī)化，包膜明顯增厚，予以開顱行血腫清除后治愈，所有患者無(wú)顱內(nèi)感染情況發(fā)生，未誘發(fā)癲癇發(fā)作，效果令人滿意。軟通道錐顱術(shù)治療慢性硬膜下血腫優(yōu)點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷小，切口0.5 cm，鉆顱骨約0.3 cm；(2)應(yīng)用密閉軟通道管引流，不會(huì)出現(xiàn)氣顱，同時(shí)引流管進(jìn)入淺，不易傷及蛛網(wǎng)膜及腦組織；(3)術(shù)后恢復(fù)快，一般3～5 d可拔管，住院9～12 d出院；(4)并發(fā)癥少，未用生理鹽水沖洗，減少感染，利用腦組織的搏動(dòng)復(fù)位排出血腫；(5)操作簡(jiǎn)單，適于基層醫(yī)院推廣。

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(收稿2016-09-10)

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1673-5110(2017)03-0121-03