胡慧瑾 劉文賓 周郁鴻 沈一平

●病例報(bào)告

感染引起血友病A伴慢性粒細(xì)胞白血病患者皮膚瘀斑1例

胡慧瑾 劉文賓 周郁鴻 沈一平

患者男性，37歲；個(gè)體戶，90kg。2016年2月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢瘀斑，伴發(fā)熱，最高體溫40℃，自行注射重組人凝血因子Ⅷ2 000U，并就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)：WBC 13.3×109/L，Hb 118g/L，PLT 96× 109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）64mg/L，癥狀加重，建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，遂診我院。既往病史：血友病A（中型），抗體陰性，年關(guān)節(jié)出血次數(shù)4～6次，靶關(guān)節(jié)：左踝關(guān)節(jié)，治療予臨時(shí)預(yù)防；同時(shí)患者合并慢性粒細(xì)胞白血病病史8年，服用伊馬替尼治療，2014年慢性粒細(xì)胞白血病急變，服用達(dá)沙替尼100mg 1次/d至今。入院后查體：體溫37.2℃，心率76次/min，呼吸18次/ min，血壓116/63mmHg，雙下肢皮膚瘀斑、輕度浮腫，輕觸痛，左踝關(guān)節(jié)輕度腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+CRP：WBC 4.2× 109/L，Hb116g/L，PLT89×109/L，CRP89mg/L；手工分類：中晚幼3%，中性桿狀核36%，中性分葉核37%，淋巴細(xì)胞22%，單核細(xì)胞2%，幼紅細(xì)胞1%；凝血類：PT 13.1s，纖維蛋白原（FIB）5.0g/L，APTT 45.8s，TT 19.8s；肝炎類：乙肝表面抗原+E抗體+核心抗體陽(yáng)性；HBV-DNA陰性；骨髓常規(guī)：增生活躍，粒系增生明顯活躍占80.5%，中晚幼粒比例增多；紅系增生占10.5%，淋巴細(xì)胞占8%，巨核細(xì)胞24個(gè)，產(chǎn)板巨5個(gè)，血小板數(shù)量減少。融合基因（定量）：P210 BCR/ABL 0.11%。染色體：46，XY[20]。追問(wèn)病史患者既往有腳癬病史，此次發(fā)病前足浴店按摩足部。經(jīng)皮膚科會(huì)診確診為丹毒感染，予頭孢類抗生素（具體不詳）抗感染治療后皮膚瘀斑好轉(zhuǎn)。

討論血友病合并慢性粒細(xì)胞白血病的病例報(bào)道極其罕見(jiàn)，檢索文獻(xiàn)僅為2例個(gè)案報(bào)道，1例為2002年西班牙Larra n[1]報(bào)道的血友病B合并慢性粒細(xì)胞白血病，另1例為2015年國(guó)內(nèi)報(bào)道的血友病A合并慢性粒細(xì)胞白血病加速期[2]。對(duì)于本例患者，因皮膚瘀斑就診，這兩種血液病均可引起出血，到底是何種疾病引起的出血或是合并其他誘因需要進(jìn)一步明確來(lái)指導(dǎo)治療。

血友病A是由于凝血因子Ⅷ基因缺陷引起，使凝血因子缺乏或功能缺陷所致凝血活酶生成障礙的一組伴性遺傳、性出血性疾病。血友病A最重要的臨床表現(xiàn)為出血傾向及引起的并發(fā)癥，其出血的嚴(yán)重程度與凝血因子的水平相關(guān)[3]，重型血友病患者存在關(guān)節(jié)、肌肉自發(fā)出血，中型血友病患者偶有自發(fā)出血，表現(xiàn)為創(chuàng)傷、手術(shù)后的持續(xù)出血，輕型血友病患者自發(fā)出血罕見(jiàn)。關(guān)節(jié)、肌肉是血友病患者最為常見(jiàn)的出血部位，70%～80%的出血發(fā)生于關(guān)節(jié)部位，且80%的關(guān)節(jié)積血發(fā)生部位位于踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，10%～20%的出血發(fā)生在肌肉組織，約5%～10%的出血發(fā)生于其他部分，如皮膚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血＜5%。對(duì)于本中型血友病患者，抗體陰性，皮膚瘀斑需考慮凝血因子缺乏引起，但不常見(jiàn)，按需治療補(bǔ)充凝血因子效果不佳，需排查其他原因。

慢性粒細(xì)胞白血病引起出血的原因主要在于血小板減少，亦有存在獲得性凝血功能障礙[4]，急變期患者多見(jiàn)。本例患者目前服用達(dá)沙替尼靶向治療，根據(jù)血常規(guī)、骨髓常規(guī)結(jié)果提示目前慢?？刂粕锌桑摬∫鸹颊咂つw瘀斑的概率較小。

皮膚瘀斑為血液科常見(jiàn)的癥狀，究其原因可為血管因素、血小板因素及凝血因子因素。再次關(guān)注患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示炎癥指標(biāo)CRP明顯增高，體檢可及雙下肢瘀斑伴紅腫觸痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大，伴發(fā)熱，考慮感染所致，予抗感染治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

對(duì)于血友病A患者，嚴(yán)重的出血有致死性的危險(xiǎn)，一旦出血首先考慮凝血因子缺乏所引起，但患者是一個(gè)復(fù)雜的個(gè)體，可能合并其他引起出血的疾病或誘因，需要排查病因及及時(shí)的對(duì)癥治療，這樣患者更會(huì)從中獲益。

[1] Larraín C.Chronic myeloid leukemia in hemophilia B[J].Rev Med Chil,2002, 130(8):897-900.

[2] Zheng F L,Shi J M,Hu Y X,et al.The first case report of a patient with simultaneous haemophilia A and accelerated phase chronic myelogenous leukaemia [J].Haemophilia,2015,21(6):e507-510.

[3] Srivastava A1,Brewer A K,Mauser-Bunschoten E P,et al.Guidelines for the management of hemophilia[J].Haemophilia,2013,19(1):e1-47.

[4] Bauduceau O,De Revel T,Fogelman J, et al.Spontaneous hematoma of the iliac psoas muscle in chronic myeloid leukemia.A case report[J].Ann Med Interne(Paris),2003,154(3):183-186.

（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)推薦）

2017-02-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 9.2017-813

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沈一平，E-mail：shenyp_@ 126.com