劉靜 孟志鵬 趙燕

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響

劉靜 孟志鵬 趙燕

目的 探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響。方法 選擇擇期行剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（T組）和對(duì)照組（C組），每組60例。T組于手術(shù)結(jié)束即刻行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB，C組不實(shí)施TAPB。術(shù)后所有產(chǎn)婦均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。記錄并比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及母乳喂養(yǎng)情況。結(jié)果 T組術(shù)后12、24、48h視覺模擬評(píng)分（VAS）均明顯低于C組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于C組，鎮(zhèn)痛滿意度高于C組（均P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦術(shù)前30min血漿泌乳素（PRL）水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T組術(shù)后24、48h PRL水平均高于C組（均P＜0.05），T組產(chǎn)婦術(shù)后初次哺乳時(shí)間早于C組（P＜0.05），24h平均哺乳次數(shù)多于C組（P＜0.05），乳汁充足率高于C組（P＜0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下TAPB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果顯著，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量，產(chǎn)婦滿意度提升，可促進(jìn)PRL的分泌，提高母乳喂養(yǎng)成功率及質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

超聲引導(dǎo) 腹橫肌平面阻滯 多模式鎮(zhèn)痛 母乳喂養(yǎng)

產(chǎn)后早泌乳與多泌乳是促進(jìn)與保障母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵。剖宮產(chǎn)術(shù)后的劇烈疼痛主要來(lái)自腹壁切口，影響產(chǎn)婦的休息與情緒，且伴有交感神經(jīng)興奮等癥狀，抑制血漿泌乳素（PRL）的分泌，導(dǎo)致乳汁分泌減少，影響母乳喂養(yǎng)效果[1]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，提高PRL的分泌。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫機(jī)之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，阻斷傷害性刺激的神經(jīng)傳入，從而減輕腹部切口疼痛[2－3]。隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，TAPB的有效性和安全性明顯提高，在剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用日益廣泛[4－6]。筆者將超聲引導(dǎo)下TAPB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，并對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年10月至2016年10月我院擇期行剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（T組）60例和對(duì)照組（C組）60例。T組年齡22～35（27.2±11.4）歲；體重55～85（68.0±18.5）kg；孕周37～40（38.81±0.62）周；ASAⅠ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)28例；C組年齡23～34（27.1±11.5）歲，體重54～86（68.3±18.6）kg；孕周37～40（38.83±0.65）周；ASAⅠ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)30例。兩組產(chǎn)婦均無(wú)藥物過(guò)敏史及阿片類藥物濫用史，無(wú)乳房發(fā)育缺陷及妊娠合并癥，腹壁皮膚無(wú)感染及破損。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均無(wú)術(shù)前用藥，常規(guī)禁食、禁飲，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度。選擇前臂淺靜脈開放靜脈通路，麻醉前靜脈輸入羥乙基淀粉10ml/kg，30min內(nèi)注射完畢。輸注后給予乳酸鈉林格液，調(diào)節(jié)輸液速度，維持尿量0.5ml/（kg·h）,面罩吸氧，氧流量為并2L/min。麻醉前用多普勒胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎兒心率在120～160次/min，兩組產(chǎn)婦均實(shí)施硬膜外麻醉，左側(cè)臥位，選擇L1～L2間隙作穿刺點(diǎn)，局麻下以直入法行硬膜外腔穿刺，以阻力消失法和1ml0.9%氯化鈉注射液帶少量氣泡法確定穿刺成功后，注入實(shí)驗(yàn)量3%氯普魯卡因3ml，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4cm，貼膜固定導(dǎo)管，立即將產(chǎn)婦改平臥位，手術(shù)床左傾約30°。實(shí)驗(yàn)量5min后產(chǎn)婦無(wú)局麻藥中毒及全脊麻的臨床表現(xiàn)，繼續(xù)分2次各注入3%氯普魯卡因5ml，平面調(diào)至L6～L8，產(chǎn)婦均采用改良子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。T組術(shù)畢在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB，采用0.375%鹽酸羅哌卡因注射液，兩側(cè)藥量均為20ml。所有操作均由資深的麻醉醫(yī)師進(jìn)行。TAPB具體操作：產(chǎn)婦取平臥位，無(wú)菌消毒后將超聲探頭用無(wú)菌護(hù)套包裹后置于腹壁腋中線髂嵴和肋緣連線中點(diǎn)，識(shí)別腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌三層肌肉，使用22G針頭與皮膚呈60°穿刺，在超聲引導(dǎo)下將針頭置于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，確認(rèn)針頭位置，回抽無(wú)血，注入2～4ml0.9%氯化鈉注射液，回抽無(wú)血后注入0.375%鹽酸羅哌卡因20ml。采用同樣方法在對(duì)側(cè)行TAPB。C組不實(shí)施TAPB鎮(zhèn)痛方法。所有產(chǎn)婦術(shù)后即接自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），一次性100ml的靜脈輸液泵，持續(xù)輸注速度為2ml/ h，每次0.5ml，鎖定時(shí)間15min，鎮(zhèn)痛時(shí)間48h；PCIA用藥為芬太尼0.015mg/kg，托烷司瓊5mg，經(jīng)0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視覺模擬評(píng)分（VAS）法[7]評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 記錄術(shù)后12、24、48hVAS評(píng)分。記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)并對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療期間的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估（1分，完全無(wú)痛；2分，有時(shí)為輕度疼痛，有時(shí)為中度疼痛；3分，一直為輕度疼痛，有時(shí)中度疼痛；4分，一直為中度疼痛，有時(shí)重度疼痛；5分，一直為重度疼痛，所用鎮(zhèn)痛藥物無(wú)效）[8]。鎮(zhèn)痛效果1～2分鎮(zhèn)痛滿意，記錄兩組鎮(zhèn)痛滿意率。

1.3.2 測(cè)定血漿PRL水平 采用放射免疫分析法，記錄術(shù)前30min、術(shù)后24、48h血漿PRL水平。

1.3.3 哺乳情況 包括初次哺乳時(shí)間、24h平均哺乳次數(shù)、乳汁充足情況，滿足哺乳＞6次/d、嬰兒排尿＞6次/ d、嬰兒睡眠良好可判定為乳汁充足[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，VAS評(píng)分逐漸下降，T組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于C組（均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分）

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度的比較 T組按壓次數(shù)明顯少于C組，鎮(zhèn)痛滿意率高于C組（均P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血漿PRL水平的比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)前PRL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T組術(shù)后24、48h血漿PRL水平均明顯高于C組（均P＜0.01），詳見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度的比較

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血漿PRL水平的比較（μg/L）

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后母乳喂養(yǎng)情況的比較 T組初次哺乳時(shí)間早于C組，24h平均喂養(yǎng)次數(shù)多于C組，乳汁充盈率高于C組（均P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后母乳喂養(yǎng)情況比較

3 結(jié)論

剖宮產(chǎn)術(shù)后常伴有宮縮痛及切口痛，尤以術(shù)后48h內(nèi)最劇烈，并可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥及不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛的有效治療已成為衛(wèi)生保健的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，它能明顯減輕術(shù)后疼痛所引起的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后生命體征的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，并且能夠抑制疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)泌乳素的分泌，乳汁早分泌、多分泌，提高母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量。母乳不但含有保證嬰幼兒所需的營(yíng)養(yǎng)而且富含免疫球蛋白，可以減少嬰幼兒免疫相關(guān)疾病的發(fā)生。傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物能很好的緩解內(nèi)臟痛，卻不能完全消除體表痛且伴隨著不可避免的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等，降低產(chǎn)婦的總體滿意度，進(jìn)一步影響母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量。

基于上述情況，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的多模式策略中加入神經(jīng)阻滯，如TAPB，成為一種可能。產(chǎn)婦腹壁切口疼痛，是由來(lái)自于前腹壁的T6～L1神經(jīng)根支配，神經(jīng)根在分支進(jìn)入前腹壁之前將穿過(guò)腹橫肌平面。超聲引導(dǎo)下TAPB作為一種新的影像與神經(jīng)阻滯結(jié)合技術(shù)，可以將局麻藥準(zhǔn)確的注射于腹橫肌平面，從而阻滯腹壁神經(jīng)，起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。

本研究結(jié)果顯示，T組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于C組，血漿PRL水平明顯高于C組，初次哺乳時(shí)間早于C組，24h平均喂養(yǎng)次數(shù)多于C組，乳汁充盈率高于C組（均P＜0.05），說(shuō)明0.375%鹽酸羅哌卡因TAPB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，在一定程度上克服產(chǎn)婦對(duì)疼痛的恐懼，緩解了產(chǎn)婦對(duì)疼痛的感覺，改善了產(chǎn)婦術(shù)后的精神狀態(tài)，提高產(chǎn)婦滿意度，減少了PRL的抑制因素，促進(jìn)了PRL的分泌，提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量，促進(jìn)母嬰感情，減少術(shù)后出血[10]，產(chǎn)婦早日康復(fù)，家屬心情愉快，醫(yī)患關(guān)系和諧。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯已經(jīng)逐漸成為一種重要的剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，具有很廣闊的應(yīng)用前景。但是，本研究中納入病例數(shù)較少，存在一定的缺陷，其安全性和有效性需要多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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2016-11-12）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-1881

313000 湖州市婦幼保健院麻醉科

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