袁慧銘 毛韻 劉艷 白登科 謝玨

●診治分析

1例肝移植輸血后產(chǎn)生抗-A1抗體患者的ABO亞型血清分析

袁慧銘 毛韻 劉艷 白登科 謝玨

目的 分析1例肝移植患者輸注大量交叉配血相合血液后出現(xiàn)抗-A1抗體的情況，探討特大型手術(shù)后危急重ABO血型亞型患者輸血原則。方法 采用血清學(xué)檢測方法檢測出抗-A1抗體，按照相容性輸血原則，在交叉配血相合的情況下給予O型洗滌紅細(xì)胞和A型血漿輸注。結(jié)果 輸注后無輸血相關(guān)不良反應(yīng)，血紅蛋白、凝血功能及臨床表現(xiàn)得到一定改善。結(jié)論 對于特大型手術(shù)后危急重ABO血型亞型患者，建議在選擇抗原種類等于或少于患者自身的供者紅細(xì)胞，避免刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。

抗-A1抗體 相容性輸血 緊急輸血

輸血是目前臨床上廣泛使用的治療手段，已經(jīng)成為治療疾病、搶救患者生命和保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要措施[1]，特別是在外科大手術(shù)的開展、腫瘤患者的治療、危重患者的搶救等方面。緊急輸血是指任何非常規(guī)情況下的輸血，其中包括了配血不相合或血型不相同的患者輸血[2]。人類血型系統(tǒng)種類較多，目前在臨床上只進(jìn)行ABO血型檢測。由于該系統(tǒng)中還有一些少見的亞型存在，可表現(xiàn)為正定型、反定型不一致或者凝集強(qiáng)度的改變，以A2及A2B比較多見，分別約占人群總數(shù)的0.156%和0.443%[3]。近期我科發(fā)現(xiàn)1例肝移植大量輸血后交叉配血不合的患者，遂進(jìn)行血型鑒定、抗體篩查、吸收放散等血清學(xué)檢測試驗，發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)存在抗－A1抗體，改為輸液O型手工洗滌紅細(xì)胞。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者，男，52歲。于2016年4月11日在我院行肝移植術(shù)，術(shù)后予以泰能抗炎、思美泰護(hù)肝、營養(yǎng)支持、他克莫司抗排異等對癥支持治療，患者恢復(fù)尚可?；颊咝g(shù)前、術(shù)后至4月15日累計輸注A型懸浮紅細(xì)胞23.5U和A型血漿4 680ml，期間無輸血性溶血反應(yīng)及臨床表現(xiàn)。4月24日再次申請輸注紅細(xì)胞，交叉配血發(fā)現(xiàn)主側(cè)不合，血型正反定型不合。利用血型血清學(xué)實驗檢測出患者體內(nèi)有抗－A1抗體，并無其他不規(guī)則抗體。因患者情況特殊，特給予輸注O型手工洗滌紅細(xì)胞。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 抗－A、抗－A1、抗－B、抗H血清（上海血液生物醫(yī)藥有限公司），ABO反定型試劑紅細(xì)胞及抗體篩查細(xì)胞由本科室自制（由同型的3個獻(xiàn)血員血液經(jīng)0.9%氯化鈉注射液洗滌3次，取其壓積紅細(xì)胞，用0.9%氯化鈉注射液配制成3%～5%的紅細(xì)胞懸液），DG Gelcoombs凝膠卡（西班牙戴安娜公司），2005－Ⅱ臺式離心機(jī)（珠海貝索生物技術(shù)有限公司），微柱凝膠配血卡專用離心機(jī)和孵育器（西班牙戴安娜公司）。血型鑒定、吸收放散實驗、不規(guī)則抗體篩選等均按《中國輸血技術(shù)操作規(guī)程》操作。

1.2.2 ABO血型血清學(xué)檢測 紅細(xì)胞A、B、H抗原檢測采用試管法檢測，患者紅細(xì)胞分別與抗－A、抗－A1、抗－B、抗－H反應(yīng)，鑒定其紅細(xì)胞上ABH抗原。實驗根據(jù)室溫、4℃、37℃分成3組，每組取潔凈小試管4支，分別標(biāo)明抗－A、抗－A1、抗－B、抗－H，在各管中分別加入對應(yīng)2滴各型抗體和1滴患者3%～5%紅細(xì)胞懸液，混合均勻，室溫組立即用1 000g離心力離心15s，觀察結(jié)果。4℃以及37℃組分別放置4℃冰箱和37℃水浴箱中30min，再用1 000g離心力離心15s，觀察結(jié)果。血清中ABO血型抗體采用試管法檢測，患者血清與A型、B型、O型紅細(xì)胞反應(yīng)，鑒定其血清ABO血型抗體。實驗根據(jù)室溫、4℃、37℃分成3組，每組取潔凈小試管4支，分別標(biāo)明A細(xì)胞、B細(xì)胞、O細(xì)胞、自身細(xì)胞，在各管中分別加入對應(yīng)1滴各型3%～5%紅細(xì)胞懸液和2滴患者血清，混合均勻，室溫組立即用1 000g離心力離心15s，觀察結(jié)果。4℃以及37℃組分別放置4℃冰箱和37℃水浴箱中30min，再用1 000g離心力離心15s，觀察結(jié)果。

1.2.3 不規(guī)則抗體篩查及交叉配血試驗 不規(guī)則抗體檢測采用微柱凝膠間接抗人球蛋白法，取患者血清25μl和科室自制1%抗體篩查細(xì)胞50μl分別加入反應(yīng)卡中混合，將卡放入專用孵育箱15min后，再放入專用離心機(jī)9min，取出并觀察結(jié)果。交叉配血采用鹽水法檢測，患者血液與A型血液交叉配血。分別取潔凈試管2支，標(biāo)明主側(cè)和次側(cè)，在主側(cè)試管中加入患者血清2滴和A型3%～5%紅細(xì)胞懸液1滴，在次側(cè)試管中加入患者3%～5%紅細(xì)胞懸液1滴和A型血清2滴，分別混合均勻，用1 000g離心力離心15s觀察結(jié)果。

1.2.4 紅細(xì)胞吸收放散試驗 患者紅細(xì)胞用0.9%氯化鈉溶液洗滌3次，洗滌后取壓實紅細(xì)胞以1:1等體積分別與抗－A、抗－A1、抗－B血清混合，置4℃冰箱至少1h，每10min搖動試管（紅細(xì)胞充分吸收抗體），離心后取上清液。將上清液用倍比稀釋的原則檢測抗體效價，并與原來血清效價比較。再用吸收后紅細(xì)胞置56℃水浴放散10min，離心后取放散液，放散液與3%～5%A型紅細(xì)胞懸液混合，用1 000g離心力離心15s觀察結(jié)果。

1.2.5 血清吸收放散試驗 選壓實A型紅細(xì)胞與患者血清1∶1等體積混合，置4℃冰箱至少1h，每10min搖動試管（紅細(xì)胞充分吸收抗體），離心后取上清液。上清液分別與3%～5%A型、O型紅細(xì)胞懸液混合，用1 000g離心力離心15s觀察結(jié)果，等結(jié)果為上清液與3%～5% A型、O型紅細(xì)胞無凝集、溶血反應(yīng)后。再用吸收后紅細(xì)胞置56℃水浴放散10min，離心后取放散液，放散液與3%～5%A型、O型紅細(xì)胞混合，用1 000g離心力離心15s觀察結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測輸血前24h和輸血后24h血紅蛋白水平，并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 患者血型血清學(xué)檢測 患者ABO血型血清學(xué)結(jié)果見表1。

表1 患者ABO血型血清學(xué)結(jié)果

由表1可見，患者正反定型不一致，紅細(xì)胞上有A抗原，凝集反應(yīng)強(qiáng)度是紅細(xì)胞與抗－A反應(yīng)4℃最強(qiáng)，同時與抗－A1反應(yīng)不凝集，另外患者血清中有能與A細(xì)胞反應(yīng)的抗體，因此推斷為A2亞型。

2.2 不規(guī)則抗體篩查及交叉配血試驗 不規(guī)則抗體篩查結(jié)果為陰性，因此不存在除ABO血型系統(tǒng)以外的不規(guī)則抗體。患者血液在鹽水介質(zhì)中與A型血液交叉主側(cè)有凝集反應(yīng)，故推測患者血清中存在抗A1抗體。

2.3 紅細(xì)胞吸收放散試驗 經(jīng)患者的紅細(xì)胞吸收后抗A血清效價由128降為32，抗B血清效價和抗A1血清效價仍為原來效價水平，并未下降。再將吸收后的紅細(xì)胞作放散試驗，放散出抗A抗體，證實患者紅細(xì)胞上有A抗原無A1抗原和B抗原。

2.4 血清吸收放散試驗 患者血清在4℃吸收后，上清液與3%～5%A型、O型紅細(xì)胞懸液無凝集、溶血反應(yīng)。吸收后紅細(xì)胞置56℃放散10min后，放散液與3%～5% A型紅細(xì)胞凝集2+，與3%～5%O型紅細(xì)胞無凝集、溶血反應(yīng)，進(jìn)一步證實血清中有抗A1抗體。

2.5 輸血前后血紅蛋白水平的比較 依照患者身高體重及紅細(xì)胞輸注后的標(biāo)準(zhǔn)，理論上1U（即200ml）全血或紅細(xì)胞制品，輸注給血容量為4L的患者，輸入的紅細(xì)胞中，約20%滯留于肝脾組織，剩下部分則全部進(jìn)入到循環(huán)血液，此時患者血紅蛋白則大約升高5g/L，但由于洗滌紅細(xì)胞回收率僅70%，因此，將血紅蛋白升高3.5g/ L即為有效。結(jié)果見表2。

表2 輸血前后血紅蛋白水平的比較

3 討論

ABO血型系統(tǒng)是臨床上最重要的血型系統(tǒng)，目前在臨床輸血、生物遺傳學(xué)、法醫(yī)學(xué)和人類學(xué)等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[4－5]。臨床上因ABO血型及亞型不合而引起的輸血安全問題是十分嚴(yán)重的，需要醫(yī)護(hù)人員和輸血工作人員高度重視，ABO血型鑒定是保證輸血安全的最重要步驟。但是在ABO血型系統(tǒng)中還存在一部分亞型，對血型的鑒定造成一定的干擾[6]。ABO亞型實際上是在常規(guī)的A、B、AB、O 4種血型下再進(jìn)一步細(xì)分出來的血型，他是一種弱表現(xiàn)型，是遺傳基因所決定的，其紅細(xì)胞攜帶的A或B抗原數(shù)量比較少，與抗－A、抗－B的反應(yīng)比較弱，一般是由正反定型不符而被發(fā)現(xiàn)[7]。在進(jìn)行ABO血型亞型的血清學(xué)檢測和分析時，要注意從以下幾個方面去觀察和判斷。（1）通過正反定型發(fā)現(xiàn)ABO亞型，但是有一些亞型在反應(yīng)方面檢測出來正反定型是相符的，所以要采用更加嚴(yán)格的判定方法才能提高亞型檢出率[8]。（2）每一種ABO亞型正定型的凝集強(qiáng)度可以作為亞型分類的一項依據(jù)，比如說A2亞型與抗－A試劑發(fā)生反應(yīng)的凝集一般為4+[9]。（3）在Ax、Bx、Ael、Bel等亞型中存在的抗－A和抗－B比較弱，且需要在低溫條件下加大量血清放置15～60min后才反應(yīng)[10]。（4）抗－A1和抗－AB、抗－H的使用。正常的A型或AB型的紅細(xì)胞與抗－A1會形成達(dá)到4+強(qiáng)度的凝集，而A2、A3、Ax、Am、Aend和B（A）等亞型的紅細(xì)胞與抗－A1則不會形成凝集。Ax、Bx亞型紅細(xì)胞與抗－AB反應(yīng)的凝集強(qiáng)度比其與抗－A和抗－B反應(yīng)的凝集強(qiáng)度要更強(qiáng)，抗－AB可以用來鑒定Ax、Bx亞型[11]。

該患者在肝移植手術(shù)前輸血時，正反定型一致，交叉配血主次側(cè)均不凝集，前后多次輸注A型懸浮紅細(xì)胞23.5U和A型血漿4 680ml，均無溶血、膽紅素升高等不良輸血反應(yīng)及臨床表現(xiàn)。在輸血第9天后，臨床要求再次輸血治療時發(fā)現(xiàn)血型正反定型時不合，與A型細(xì)胞交叉配血，主側(cè)不合。經(jīng)過檢測，檢測出該患者體內(nèi)有抗－A1抗體，該抗體是由于反復(fù)血液輸注，多次異種A1抗原刺激，免疫產(chǎn)生抗－A1抗體。因此該患者輸注紅細(xì)胞時，為了防止發(fā)生溶血反應(yīng)，只能輸血O型洗滌紅細(xì)胞。經(jīng)過多次O型洗滌細(xì)胞輸注，患者血紅蛋白均有所升高。此外患者原本疾病和經(jīng)過大型手術(shù)的原因，止凝血功能存在一定障礙，輸注血漿時只能輸注A型血漿或者AB型血漿。但是，倘若該患者需要輸注血小板時，若輸入A型血小板，患者血液中抗－A1抗體將破壞攜帶A1抗原的血小板,導(dǎo)致血小板輸注無效；若輸入常規(guī)的O型血小板，O型血漿中的抗－A可破壞患者的A2紅細(xì)胞，導(dǎo)致患者發(fā)生溶血。因此，該患者最好輸注特殊制備少漿的O型血小板。盡管血漿無論A型或者AB型一般情況下均有庫備，但是洗滌紅細(xì)胞制備需要時間，而且只能在血液中心或者血站制備，在患者情況緊急的情況下不能及時供上所必須的紅細(xì)胞隨時都有可能危機(jī)患者的生命。這引發(fā)了我們對亞型輸血策略的思考，建議亞型輸血時供者紅細(xì)胞抗原種類應(yīng)等于或少于患者自身的紅細(xì)胞抗原種類，這樣才是安全的輸血。這類似于弱D血型，當(dāng)弱D人群作為獻(xiàn)血者時應(yīng)視為RhD陽性，作為受血者時應(yīng)視為RhD陰性。這樣做最大的好處是不會刺激機(jī)體針對自身細(xì)胞表面缺少的抗原產(chǎn)生相應(yīng)抗體，那么在患者病情危重需要輸血時便可有更多的選擇。此外為保證輸血工作的安全、有效，輸血科應(yīng)該根據(jù)國家關(guān)于緊急輸血的法律法規(guī)和醫(yī)院的實際情況，參考國內(nèi)外同行的經(jīng)驗，采取應(yīng)對措施來規(guī)范臨床輸血行為，完善一套緊急及特殊輸血原則和輸血程序，行之有效地解決了臨床緊急輸血問題。同時輸血科工作人員應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)和靈活應(yīng)用血液免疫學(xué)技術(shù)和理論，積極與臨床醫(yī)療科室溝通，密切配合，為ABO亞型患者及其他特殊情況的緊急輸血患者給予及時、安全、有效血液治療幫助，最大限度地挽救患者的生命和改善其健康狀況方面，實現(xiàn)了人類健康和社會效益雙豐收。

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2016-06-20）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-925

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院輸血科

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