朱江 韓睿 王湍 程浩

晚期喉癌伴皮下轉移1例

朱江 韓睿 王湍 程浩

患者男，65歲。因發(fā)現(xiàn)軀干、右上臂皮下腫物4d，于2016年12月29日來我科就診?；颊?d前發(fā)現(xiàn)背部、下腹部、右上臂多發(fā)蠶豆大小皮下腫物，局部無紅腫疼痛，表皮無破潰，否認發(fā)病前局部蟲咬或接觸特殊物質?；颊?月前曾因會厭部鱗狀細胞癌行上水平半喉切除+右側擴大根治性頸淋巴結清掃術+左側區(qū)域性頸淋巴結清掃術+氣管切開術+喉成形術。術后組織病理學檢查示腫瘤鄰近下切緣；腫瘤大小3cm×2.2cm；低分化鱗狀細胞癌；浸潤累及外膜層，累及舌下神經、迷走神經、右頸內靜脈、右頸外靜脈、橫紋肌及軟骨；切緣陰性，舌下神經切緣陰性，上切緣陰性；淋巴結見癌轉移（40+/50）。術后行放療：頸部調強野CTV（包瘤床及淋巴結引流區(qū)）6MV-XSAD 100DT 6 000cGy/30F/43d；期間行“奈達鉑

圖1 患者右臂、背部皮下結節(jié)（黑色箭頭所示），表皮無殊（a：右臂；b：背部）

討論惡性腫瘤的皮膚轉移較其他臟器的遠處轉移少見，約占0.7%～9%，通常提示惡性腫瘤的終末期[1]。喉癌作為常見的120mg”靜脈同步化療2周期，放療后行DP方案（多西他賽 120mg+奈達鉑120mg）序貫化療1周期。否認家族成員類似病史。體格檢查：體溫正常，一般情況尚可，鼻飼管在位，金屬喉套管在位，全身淺表淋巴結未及明顯腫大。皮膚科檢查：頸部放療區(qū)域皮膚色素沉著，無紅腫破潰，右上臂、下腹部、背部表皮無殊，皮下可及多枚蠶豆大小結節(jié)，質韌，界欠清，活動度差，無明顯壓痛（圖1）。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)示Hb94g/L，C反應蛋白58.6mg/L；尿常規(guī)示尿隱血+++、尿蛋白+；腫瘤標記物示CA125 68.96U/ml；肝腎功能、電解質、大便常規(guī)未見明顯異常。頸部增強CT示喉癌術后改變；胸部增強CT檢查示兩肺多發(fā)小結節(jié)、兩肺多發(fā)炎性灶、縱隔內氣管隆突下一枚稍大淋巴結；腹部增強CT檢查未見明顯異常。心電圖及心臟超聲示心動過速（116次/min）。皮下腫物超聲示左腰部皮下、右臂皮下、背部皮下各可見一低回聲結節(jié)，界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，可見血流信號，大小分別約為1.06cm×0.54cm、0.48cm×0.29cm、0.64cm×0.38cm。背部皮損組織病理學檢查：表皮正角化，表皮輕度萎縮變??；真皮下層、脂肪小葉內可見大量核大、深染、異常核分裂細胞團塊，部分可見核固縮、有絲分裂相、瘤巨細胞；周圍少量單核淋巴細胞浸潤（圖2a）。免疫組化提示CK low/high+，CK 5/6++，CK 7-，p40部分+，p63部分+（圖2b）。喉癌組織人乳頭瘤病毒（HPV）DNA檢測陰性（圖3）。診斷：皮膚轉移性鱗狀細胞癌，喉癌術后（聲門上型pT4N3M0）。治療：患者及家屬拒絕進一步治療，疼痛控制后出院，電話隨訪3個月余后患者因多臟器功能衰竭死亡。成人頭頸部惡性腫瘤，其中95%為鱗狀細胞癌，且多來源于上呼吸道，其預后與吸煙、HPV感染等多因素有關[2]。本例患者喉癌組織DNA以HPV通用型引物GP5+/ 6+和MY09/11進行PCR擴增，未見特異性條帶，排除HPV感染。頭頸部鱗狀細胞癌的遠處轉移多發(fā)生于肺（70%～75%）、肝臟（17%～38%）和骨（23%～44%）[3]。喉癌皮膚轉移較為少見；Trehan等[4]總結了11例喉癌皮膚轉移患者資料，發(fā)現(xiàn)皮膚轉移多發(fā)生在喉癌確診后2年內，常合并肺轉移，可發(fā)生在前額、軀干、四肢等多部位，常表現(xiàn)為皮膚及皮下的結節(jié)性、浸潤性損害。本例患者為65歲男性，根據(jù)臨床和皮損處組織病理學改變及免疫組化結果，符合皮膚轉移性鱗狀細胞癌的特點，故診斷成立。喉癌患者在病程中出現(xiàn)多發(fā)無痛皮下結節(jié)時，皮膚轉移一般不難診斷。但當皮膚轉移為首發(fā)癥狀或孤立性結節(jié)的患者易誤診，同時臨床上需與各種肉芽腫或淋巴瘤等皮損相鑒別，此時皮膚組織病理活檢是最有效的鑒別手段。盡管皮膚轉移是腫瘤終末期的表現(xiàn)之一，皮膚轉移的正確診斷對指導患者后續(xù)綜合治療依然有積極意義。

圖2 皮膚組織病理和免疫組化所見（a:組織病理，HE染色，×200；b：CK 5/6免疫組化，SP法，×200）

圖3 喉癌組織HPV DNA PCR產物2%瓊脂糖凝膠電泳圖（M：DNAmarkerLD-2000；1：GAPDH管家基因；2、3：喉癌組織DNA）

[1] Brenner S,Tamir E,Maharshak N,et al. Cutaneous manifestations ofinternal malignancies[J].Clin Dermatol,2001,19 (3):290-297.

[2] Ang K K,Harris J,Wheeler R,et al.Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer[J].N EnglJ Med,2010,363(13):24-35.

[3] Calhoun K H,Fulmer P,Weiss R,et al. Distant metastases from head and neck squamous cell carcinomas[J].Laryngoscope,1994,104(10):1199-1205.

[4] Trehan R,Pandey A K,Khosla D,et al. Apropos of a case of cutaneous metastasis from laryngeal cancer with review of literature[J].J Cancer Res Ther,2015, 11(3):655.

2017-04-19）
（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 9.2017-881

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃（2015KYA131）

310016 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院皮膚科

程浩，E-mail：hz_chenghao @126.com