李 偉 劉建惠 王愛國

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

C5殘留神經(jīng)根聯(lián)合副神經(jīng)移位修復(fù)上臂叢神經(jīng)損傷的效果

李 偉 劉建惠 王愛國

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

目的 分析頸5(C5)殘留神經(jīng)根聯(lián)合副神經(jīng)移位修復(fù)上臂叢神經(jīng)損傷，重建肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈曲功能的效果。方法 2012-09—2015-08對6例上臂叢神經(jīng)損傷患者行C5殘留神經(jīng)根與上干前股或肌皮神經(jīng)神經(jīng)直接吻合或神經(jīng)移植橋接吻合，重建肘關(guān)節(jié)屈曲功能。副神經(jīng)移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)重建肩關(guān)節(jié)外展功能。結(jié)果 術(shù)后6例病人隨訪12～48個月，平均36個月。末次隨訪時，5例肘關(guān)節(jié)屈曲肌力達3級或以上，1例肘關(guān)節(jié)屈曲肌力2級。4例主動屈肘>90°，2例為60°～80°。5例岡上肌肌力達4級，1例肌力達3級，肩關(guān)節(jié)外展40°～70°。結(jié)論 C5殘留神經(jīng)根聯(lián)合副神經(jīng)移位修復(fù)上臂叢神經(jīng)損傷，重建肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈曲功能的效果確切、滿意。

上臂叢神經(jīng)；損傷；殘留神經(jīng)根；移位；副神經(jīng)

創(chuàng)傷性上臂叢神經(jīng)損傷常見于摔傷后出現(xiàn)頭肩分離，臂叢神經(jīng)上干C5，C6，和(或)中干C7神經(jīng)根牽拉，甚至斷裂，根性撕脫。導(dǎo)致嚴重的上肢傷殘，主要表現(xiàn)為患側(cè)肩外展、外旋及屈肘功能障礙[1]。嚴重上臂叢神經(jīng)損傷，以及保守或神經(jīng)松解術(shù)后效果不佳者的治療仍以多組神經(jīng)移位術(shù)為主。既往的手術(shù)方法以膈神經(jīng)移位修復(fù)上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)或健側(cè)C7移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)為主，但屈肘功能恢復(fù)不佳。這主要是因膈神經(jīng)與上干前股或肌皮神經(jīng)粗細不匹配，或健側(cè)C7通過頸前皮下隧道神經(jīng)橋接移植距離太遠，導(dǎo)致神經(jīng)生長距離太長，效果不佳[2-3]。2012-09—2015-08我們對6例上臂叢神經(jīng)損傷患者，行C5殘留神經(jīng)根與上干前股或肌皮神經(jīng)神經(jīng)吻合重建肘關(guān)節(jié)屈曲功能，副神經(jīng)移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)重建肩關(guān)節(jié)外展功能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012-09—2015-08手術(shù)治療6例上臂叢神經(jīng)損傷患者，均為男性，病變上肢右側(cè)4例，左側(cè)2例。年齡18～43歲，平均28歲，病程3～12個月。臨床表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)周圍、上肢橈側(cè)感覺麻木，肩關(guān)節(jié)外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲肌力均在0～1級，活動嚴重受限。所有患者背闊肌肌力均是1～3級，說明C7神經(jīng)根或臂叢神經(jīng)中干有損傷。5例患者的斜方肌肌力均為5級，說明副神經(jīng)未損傷。肌電圖提示：均有岡上肌、三角肌、肱二頭肌纖顫電位神經(jīng)傳導(dǎo)降低，潛伏期及誘發(fā)電位的時限延長，C5、C6、C7感覺傳導(dǎo)功能障礙；尺神經(jīng)正常，正中神經(jīng)、橈神經(jīng)基本正常。X線片檢查示：所有患者患側(cè)肩部、上肢及胸肺部未見明顯骨質(zhì)異常。彩超及MRI檢查提示：3例患者臂叢神經(jīng)上干完全牽拉斷裂，中干牽拉傷；2例患者臂叢上干損傷處瘢痕增生嚴重，未完全斷裂。2例臂叢上干未完全斷裂患者病程均在6月以上，且神經(jīng)功能無任何恢復(fù)。其中1例病人在外院行局部神經(jīng)瘢痕松解后半年余，肩肘功能無任何恢復(fù)。

1．2 手術(shù)方法 (1)副神經(jīng)移位到肩胛上神經(jīng)重建肩關(guān)節(jié)外展、外旋功能：采用鎖骨上前方入路，患者仰臥位，全身麻醉，患側(cè)鎖骨上3 cm做與鎖骨平行長6～7 cm橫切口。逐層分離，保護周圍軟組織下顯露臂叢神經(jīng)。見3例臂叢神經(jīng)于上干處完全斷裂，中干牽拉傷嚴重；2例上干雖未完全斷裂，但神經(jīng)纖維束牽拉變性嚴重，僅剩神經(jīng)外膜完整，神經(jīng)瘤及瘢痕阻礙神經(jīng)再生，中干牽拉傷稍輕。于上干外側(cè)緣先找到肩胛上神經(jīng)，在上干起點處向近端盡量游離后切斷。同一切口向后方于斜方肌中下三分之一該肌肉深面前方探查到副神經(jīng)主干，繼續(xù)向遠端游離保護副神經(jīng)發(fā)出分支，再向遠端游離，電刺激證實遠端支為運動神經(jīng)，靠近遠端入肌點切斷，保留近端肌支。將副神經(jīng)近斷端與肩胛上神經(jīng)遠斷端用10-0無創(chuàng)尼龍線在顯微鏡下無張力端端吻合。(2)C5殘留神經(jīng)根與上干前股或肌皮神經(jīng)吻合重建屈肘功能：同一切口內(nèi)向臂叢近端探查，找到殘留在椎間孔外的C5神經(jīng)根斷端，切除變性的神經(jīng)纖維束，直至神經(jīng)纖維完全正常。術(shù)中肌電圖檢查，明確殘留C5神經(jīng)根近端無損傷。分離出臂叢上干前股，在顯微鏡下無張力縫合C5神經(jīng)根與上干前股斷端。如斷端直接縫合有張力，切取小腿腓腸神經(jīng)，多股編織成神經(jīng)束后再橋接吻合C5神經(jīng)根與上干前股。如上干前股損傷較重，向鎖骨下延長臂叢神經(jīng)探查切口，于胸大肌和三角肌間隙內(nèi)游離出肌皮神經(jīng)，向近端盡量游離后切斷，通過腓腸神經(jīng)移植橋接于C5神經(jīng)根。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后患側(cè)上肢支具固定肩關(guān)節(jié)貼胸，肘關(guān)節(jié)屈曲90°貼胸位4周。拆除支具后積極行肩外展、外旋及屈肘被動功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)攣縮僵硬，2周后要求肩、肘關(guān)節(jié)被動活動度達到正常。待修復(fù)神經(jīng)功能開始恢復(fù)后加強主被動結(jié)合的肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時輔助營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，并配合神經(jīng)電刺激治療。

2 結(jié)果

術(shù)后6例病人均獲得隨訪，隨訪時間為12～48個月，平均36個月。末次隨訪時，5例肘關(guān)節(jié)屈曲肌力達3級或以上，1例肘關(guān)節(jié)屈曲肌力2級。4例主動屈肘>90°，2例為60°～80°。5例岡上肌肌力達4級，1例肌力達3級，肩關(guān)節(jié)外展40°～70°。術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲功能總體恢復(fù)滿意。

3 討論

3．1 為什么選擇殘留C5神經(jīng)根作為神經(jīng)修復(fù)來源 解剖研究[4]證實，C5～C8神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)均通過纖維韌帶與周圍組織牢固相連，而在椎間孔外神經(jīng)根與周圍組織疏松相連。所以當臂叢神經(jīng)損傷時強大的暴力牽拉神經(jīng)，通常在椎間孔外將神經(jīng)牽拉斷裂或變性。而椎間孔內(nèi)殘留神經(jīng)根功能可正常，所以可作為神經(jīng)修復(fù)的動力來源。上臂叢神經(jīng)損傷患者的C5神經(jīng)根在椎間孔外殘留者最多，且長度相對較長，可作為神經(jīng)修復(fù)的動力神經(jīng)來源。

既往選擇患側(cè)膈神經(jīng)移位修復(fù)上干前股或肌皮神經(jīng)修復(fù)肘關(guān)節(jié)屈曲功能[1]，由于膈神經(jīng)可切取長度較長，一般不需要行神經(jīng)橋接移植便可直接吻合。但臨床隨訪[5]發(fā)現(xiàn)這類術(shù)式患者肘關(guān)節(jié)屈曲功能恢復(fù)并不理想，原因在于膈神經(jīng)與上干前股或肌皮神經(jīng)粗細相差較大，吻合后神經(jīng)不匹配。膈神經(jīng)有限的神經(jīng)纖維束未長入肌皮神經(jīng)束內(nèi)，或長入的神經(jīng)纖維束較少，未達到期望的效果。而殘留的C5神經(jīng)根直徑較粗，和上干前股或肌皮神經(jīng)非常匹配，且C5神經(jīng)根內(nèi)神經(jīng)纖維束以運動神經(jīng)纖維為主，是神經(jīng)移位修復(fù)的理想動力源。由于斷端變性神經(jīng)切除后殘留的C5神經(jīng)根與上干前股或肌皮神經(jīng)絕大部分不能直接吻合，但神經(jīng)移植的長度一般不超過3 cm[6]。斷端神經(jīng)移植后神經(jīng)的血液供應(yīng)無障礙，生長距離較短，不影響總體愈合療效。

3．2 副神經(jīng)移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)重建肩外展、外旋功能的優(yōu)點和不足 岡上肌收縮是肩關(guān)節(jié)外展起始階段(0°～30°)的主要動力來源，而肩外展中后階段的動力主要來自三角肌[7]。因此修復(fù)肩胛上神經(jīng)恢復(fù)岡上肌肌力是恢復(fù)肩外展功能的基礎(chǔ)。由于肩胛上神經(jīng)于上干遠端發(fā)出，上干損傷時肩胛上神經(jīng)遠端神經(jīng)纖維一般無損傷，或僅近端損傷，切除較短一段后即可直接吻合。而副神經(jīng)遠端肌支切取后粗細及神經(jīng)纖維束數(shù)量與肩胛上神經(jīng)很匹配，且神經(jīng)張力松弛可直接吻合[8]。肩胛上神經(jīng)從起點至岡上肌入肌點較近，神經(jīng)生長時間短。所以副神經(jīng)移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)效果確切、理想[9]。

但僅修復(fù)肩胛上神經(jīng)，加上患者聳肩代償，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展角度很難超過70°。因此是否修復(fù)、怎么修復(fù)腋神經(jīng)及其支配的三角肌以恢復(fù)肩外展中后階段功能，是一個重要的課題。既往的研究[10]證實，因為創(chuàng)傷性上臂叢神經(jīng)損傷時腋神經(jīng)從后束起點至四邊孔出口一段多繼發(fā)損傷，或神經(jīng)移位動力來源不夠，直接修復(fù)腋神經(jīng)改善肩外展功能的手術(shù)效果均不太理想。如對于單純臂叢神經(jīng)上干損傷，僅累及C5、C6神經(jīng)根而未累及中干C7神經(jīng)根患者，其橈神經(jīng)基本正常，可同時行橈神經(jīng)肱三頭肌肌支移位修復(fù)腋神經(jīng)運動支。包括三角肌前后支及小圓肌支，可同時恢復(fù)肩外展、外旋功能[11]。但如患者C7神經(jīng)根有損傷時不可同時行肱三頭肌肌支移位，否則可能導(dǎo)致患者伸肘功能障礙。因次本組6例患者只行C5殘留神經(jīng)根與上干前股或肌皮神經(jīng)神經(jīng)直接吻合或神經(jīng)移植橋接吻合，重建肘關(guān)節(jié)屈曲功能。副神經(jīng)移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)重建肩關(guān)節(jié)外展功能。但總體效果確切、滿意，達到手術(shù)治療的預(yù)期效果。

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(收稿2016-12-09)

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1673-5110(2017)09-0096-03