張連生

河南駐馬店市中心醫(yī)院耳鼻喉科 駐馬店 463000

傳導(dǎo)性耳聾合并鼓室段面神經(jīng)畸形患者的聽(tīng)力重建

張連生

河南駐馬店市中心醫(yī)院耳鼻喉科 駐馬店 463000

目的 探討聽(tīng)力重建技術(shù)在傳導(dǎo)性耳聾合并鼓室段面神經(jīng)畸形患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)我院2014-01—2015-010耳鼻喉科收治的18例傳導(dǎo)性耳聾合并鼓室段面神經(jīng)畸形患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，從胚胎解剖學(xué)和外科技術(shù)角度分析患者鼓室段面神經(jīng)走形位置狀態(tài)、砧鐙骨、前庭窗畸形狀態(tài)、聽(tīng)骨鏈重建方式，為臨床治療總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 根據(jù)術(shù)中處理方式將患者分為4組：A組(置入TORP組7例)、B組(置入PORP 3例)、C組(置入Piston組4例)、D組(于鼓階起始處置入TORP組4例)；A組2例外耳道均正常，鐙骨上結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，底板活動(dòng)度相對(duì)較差，面神經(jīng)覆蓋部分前庭窗，置入TORP術(shù)后患者聽(tīng)力恢復(fù)良好；B組均為先天性小耳畸形，多伴隨外耳道閉鎖，鐙骨上結(jié)構(gòu)正常完整，面神經(jīng)覆蓋底板，低垂擠壓鐙骨上結(jié)構(gòu)，置入PORP術(shù)后復(fù)查2組聽(tīng)力均有所提升；C組多存在砧骨、鐙骨上結(jié)構(gòu)異常，前庭窗骨性閉鎖，面神經(jīng)骨質(zhì)缺損，置入Piston術(shù)后患者聽(tīng)力均有所提升；D組鐙骨呈塊狀結(jié)構(gòu)，底板均為閉合骨質(zhì)，面神經(jīng)骨質(zhì)缺損，覆蓋前庭窗，于鼓階起始處置入TORP術(shù)后1例恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，另1例改善不明顯。結(jié)論 傳導(dǎo)性耳聾合并鼓室段面神經(jīng)畸形患者的聽(tīng)力重建技術(shù)應(yīng)用效果突出，臨床實(shí)踐中要結(jié)合患者的具體情況科學(xué)選擇聽(tīng)力重建技術(shù)。

傳導(dǎo)性耳聾；鼓室段面神經(jīng)畸形；聽(tīng)力重建技術(shù)

傳導(dǎo)性耳聾即外耳或中耳病變引起的聽(tīng)力障礙，起病急促，且常伴隨疼痛、發(fā)熱，一旦確診需行乳突根治術(shù)清除病灶并酌情進(jìn)行鼓室成型術(shù)[1]。多數(shù)患者伴面神經(jīng)行走異常，增加了聽(tīng)力重建的難度，其中前庭窗區(qū)域、周?chē)徑Y(jié)構(gòu)是聽(tīng)力重建的重要部位，針對(duì)面神經(jīng)部分覆蓋前庭窗以及鐙骨的患者，可利用聽(tīng)骨替代物重建聽(tīng)力且不損傷神經(jīng)，但面神經(jīng)完全覆蓋前庭窗及鐙骨的患者手術(shù)難度大，常放棄手術(shù)治療，影響生活質(zhì)量[2-3]。本研究以18例傳導(dǎo)性耳聾合并鼓室段面神經(jīng)畸形患者為例，為此類(lèi)患者聽(tīng)力重建治療方案選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取18例研究對(duì)象均為我院于2014-01—2015-10收治的傳導(dǎo)性耳聾合并鼓室段面神經(jīng)畸形患者，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)檢查均符合傳導(dǎo)性耳聾合并鼓室段面神經(jīng)畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除神經(jīng)系統(tǒng)障礙、耳硬化癥、股室硬化癥、嚴(yán)重肝腎疾病、手術(shù)禁忌證、嚴(yán)重心腦血管疾病、全身免疫系統(tǒng)疾病等。男11例，女7例；年齡10～29(20.2±5.1)歲；患病時(shí)間5 d～2 a，平均(1.1±0.4)a。根據(jù)患者術(shù)中處理方式分為4組：A組(置入TORP組7例)、B組(置入PORP 3例)、C組(置入Piston組4例)、D組(于鼓階起始處置入TORP組4例)。手術(shù)過(guò)程中所有患者均未發(fā)生耳鳴、眩暈、面神經(jīng)損傷等癥狀。

1．2 方法 所有患者均采用聽(tīng)力重建技術(shù)進(jìn)行治療，具體方法：患者進(jìn)入手術(shù)室行氣管插管全身麻醉，迅速建立靜脈通路并常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾。進(jìn)入鼓室后對(duì)前庭窗區(qū)域、骨鏈、鼓室段面神經(jīng)進(jìn)行重點(diǎn)探查，結(jié)合鼓室段面神經(jīng)畸形的不同類(lèi)型選擇合適的聽(tīng)骨替代物(如全聽(tīng)骨贗復(fù)物(PORP)、鈦合金部分聽(tīng)骨贗復(fù)物(TORP)、聽(tīng)骨贗復(fù)物植入(Piston))進(jìn)行骨鏈重建。參照美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)(AAOO)聽(tīng)力記錄標(biāo)準(zhǔn)：以0.5、1、2 kHz語(yǔ)言頻率確定術(shù)前氣骨導(dǎo)間距、術(shù)后氣骨導(dǎo)間距，術(shù)前術(shù)后差作為聽(tīng)力變化記錄標(biāo)準(zhǔn)。1．3 數(shù)據(jù)處理 將所得數(shù)據(jù)錄入三線(xiàn)制表格，采用構(gòu)成比或率描述。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)情況舉例 病例1：女性，患耳側(cè)別：左；外耳道及聽(tīng)骨：外耳道閉鎖，鐙骨上結(jié)構(gòu)完整、錘砧骨未見(jiàn)結(jié)構(gòu)團(tuán)塊；面神經(jīng)：覆蓋底板，低垂擠壓鐙骨上結(jié)構(gòu)；手術(shù)處理方式：移植筋膜與鐙骨之間置入全聽(tīng)骨贗復(fù)物；術(shù)前氣骨導(dǎo)間距：55 dB；術(shù)后氣骨導(dǎo)間距：20 dB；聽(tīng)力變化：35；術(shù)后聽(tīng)力測(cè)試時(shí)間：1 a。病例2：男性，耳側(cè)別：右；外耳道及聽(tīng)骨：外耳道閉鎖，鐙骨上結(jié)構(gòu)異常，未見(jiàn)錘骨；面神經(jīng)：覆蓋底板，低垂擠壓鐙骨傾斜；手術(shù)處理方式：移植筋膜與鐙骨之間置入全聽(tīng)骨贗復(fù)物；術(shù)前氣骨導(dǎo)間距：60 dB；術(shù)后氣骨導(dǎo)間距：30 dB；聽(tīng)力變化：30；術(shù)后聽(tīng)力測(cè)試時(shí)間：10個(gè)月。病例3：女性，患耳側(cè)別：左；外耳道及聽(tīng)骨：外耳道閉鎖，鐙骨上結(jié)構(gòu)完整，砧骨異常，呈團(tuán)塊畸形；面神經(jīng)：覆蓋底板，低垂擠壓鐙骨上結(jié)構(gòu)；手術(shù)處理方式：移植筋膜與鐙骨之間置入鈦合金部分聽(tīng)骨贗復(fù)物；術(shù)前氣骨導(dǎo)間距：50 dB；術(shù)后氣骨導(dǎo)間距：20 dB；聽(tīng)力變化：30；術(shù)后聽(tīng)力測(cè)試時(shí)間：1 a。病例4：男性，患耳側(cè)別：左；外耳道及聽(tīng)骨：砧骨、鐙骨上結(jié)構(gòu)完整，底板活動(dòng)差；面神經(jīng)：覆蓋部分前庭部分，面神經(jīng)水平段低垂；手術(shù)處理方式：移植筋膜與鐙骨之間置入全聽(tīng)骨贗復(fù)物；術(shù)前氣骨導(dǎo)間距：50 dB；術(shù)后氣骨導(dǎo)間距：25 dB；聽(tīng)力變化：25；術(shù)后聽(tīng)力測(cè)試時(shí)間：13個(gè)月。2．2 A組手術(shù)情況 A組5例，共性特征：外耳道均正常，鐙骨上結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，底板活動(dòng)度相對(duì)較差，面神經(jīng)覆蓋部分前庭窗，在手術(shù)中均選擇移植筋膜與鐙骨之間置入鈦合金部分聽(tīng)骨贗復(fù)物，從后期檢查情況可見(jiàn)患者聽(tīng)力恢復(fù)良好。

2．3 B組治療情況 B組患者均為先天性小耳畸形，多伴外耳道閉鎖，鐙骨上結(jié)構(gòu)正常完整，面神經(jīng)覆蓋底板，低垂擠壓鐙骨上結(jié)構(gòu)，手術(shù)采用移植筋膜與鐙骨之間置入全聽(tīng)骨贗復(fù)物治療，術(shù)后復(fù)查4組聽(tīng)力均有所提升。

2．4 C組手術(shù)情況 C組患者多存在砧骨、鐙骨上結(jié)構(gòu)異常，前庭窗骨性閉鎖，面神經(jīng)骨質(zhì)缺損，部分覆蓋前庭窗，手術(shù)治療關(guān)鍵在于去除患者發(fā)育不全的鐙骨上結(jié)構(gòu)，可于患者前庭窗閉鎖位置鉆開(kāi)底板，在砧骨長(zhǎng)腳和前庭窗相交處置入Piston，術(shù)后患者聽(tīng)力均有所提升。

2．5 D組手術(shù)情況 D組患者鐙骨呈塊狀結(jié)構(gòu)，底板均為閉合骨質(zhì)，部分外耳道出現(xiàn)狹窄乳竇炎癥、砧骨畸形、面神經(jīng)骨質(zhì)缺損，覆蓋前庭窗，可于患者鼓階起始處開(kāi)窗置入鈦合金部分聽(tīng)骨贗復(fù)物，術(shù)后3例恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，另1例改善不明顯。

3 討論

從胚胎發(fā)育的角度分析，鼓室段面神經(jīng)畸形的發(fā)生與中外耳胚胎發(fā)育的畸形存在相關(guān)性。因此，臨床治療中要找準(zhǔn)患者發(fā)生畸形的原因和類(lèi)型，有針對(duì)性地選擇手術(shù)方式，以增強(qiáng)治療效果[4]。針對(duì)面神經(jīng)部分覆蓋前庭窗或底板的患者，臨床常采用PORP、TORP進(jìn)行聽(tīng)力重建，雖治療效果已得到多數(shù)實(shí)踐認(rèn)可，但由于走形畸形的鼓室斷面神經(jīng)缺乏骨管，面神經(jīng)出現(xiàn)裸露極易被損傷，因此，實(shí)施過(guò)程中仍然存在較多的問(wèn)題[5]。結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)過(guò)程中要注意以下幾點(diǎn)：(1)面神經(jīng)辨認(rèn)：醫(yī)生要熟悉了解該位置的解剖結(jié)構(gòu)，明確此處面神經(jīng)的共性：骨管缺失且低垂，會(huì)部分覆蓋鐙骨、前庭窗，做好面神經(jīng)辨認(rèn)。(2)在手術(shù)操作中，如果患者鐙骨上結(jié)構(gòu)正常，面神經(jīng)覆蓋部分底板，操作要在面神經(jīng)下方操作，避免對(duì)面神經(jīng)造成損傷，同時(shí)需采用薄片軟組織將骨贗復(fù)體和神經(jīng)間隔開(kāi)，可有效避免對(duì)面神經(jīng)造成刺激。(3)在置入聽(tīng)骨替代物的時(shí)候要避免造成對(duì)面神經(jīng)的摩擦，最大程度保證面神經(jīng)薄膜完整。(4)置入Piston時(shí)，由于底板較厚且為骨性，治療中不容易把握激光量，需采取措施避免裸露的面神經(jīng)遭受損傷[6]。手術(shù)過(guò)程中可采用金剛鉆鉆頭將前庭窗閉鎖板均勻磨薄，開(kāi)孔時(shí)注意選擇合適的位置，一般選在底板中央位置的后下最薄處最為適宜，可有效避開(kāi)球囊和橢圓囊，聽(tīng)骨替代物置入深度一般以0.25～0.50 mm較為適宜[7-8]。

針對(duì)面神經(jīng)完全覆蓋前庭窗及底板患者，常規(guī)的水平半規(guī)管開(kāi)窗術(shù)對(duì)聽(tīng)力恢復(fù)效果有限，臨床應(yīng)用度低。近年來(lái)隨著振動(dòng)聲橋技術(shù)的進(jìn)步，為該類(lèi)型患者治療提供了新路徑，可在鼓階起始處開(kāi)窗置入鈦合金部分聽(tīng)骨贗復(fù)物治療。楊鳳等[9-10]研究認(rèn)為，該技術(shù)的應(yīng)用為患者聽(tīng)力能力的恢復(fù)創(chuàng)設(shè)了新途徑，適用對(duì)象廣泛，應(yīng)用價(jià)值高。本研究中3例患者治療后聽(tīng)力有所提升，另外1例改善不明顯可能與乳突鼓室炎癥存在相關(guān)性，與上述研究成果相一致，共同證實(shí)了該技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：手術(shù)中以1 mm微型金剛石鉆頭對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行打磨，磨除后需要保留骨質(zhì)，有助于防止外淋巴漏；選擇的植入物根據(jù)患者的具體情況而確定，針對(duì)性明顯增強(qiáng)。

本研究中4組均根據(jù)患者的情況選擇不同的手術(shù)方式治療，治療總體效果較為突出，表明不同的聽(tīng)力重建技術(shù)均有較好的應(yīng)用價(jià)值，可有效改善患者的聽(tīng)力狀況。

綜上，傳導(dǎo)性耳聾合并鼓室段面神經(jīng)畸形患者的聽(tīng)力重建技術(shù)應(yīng)用效果突出，臨床實(shí)踐中要結(jié)合患者的具體情況科學(xué)選擇聽(tīng)力重建技術(shù)。

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(收稿2016-12-05)

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1673-5110(2017)09-0085-03