宋麗芳 陳國(guó)洪(通訊作者) 王 莉 馬燕麗 劉 凱

鄭州兒童醫(yī)院 鄭州 450000

15例兒童橋本腦病臨床分析

宋麗芳 陳國(guó)洪(通訊作者) 王 莉 馬燕麗 劉 凱

鄭州兒童醫(yī)院 鄭州 450000

目的 探討兒童橋本腦病臨床特點(diǎn)及預(yù)后。方法 回顧性分析2009-01-2016-07我院神經(jīng)內(nèi)科橋本腦病15例患兒的臨床資料，總結(jié)分析其特點(diǎn)及預(yù)后。結(jié)果 反復(fù)性共濟(jì)失調(diào)、抽搐、精神行為異常、認(rèn)知功能減退為主。甲狀腺過氧化物酶抗體明顯升高，腦脊液寡克隆帶陽(yáng)性，頭顱MRI 6例正常，5例小腦損害，4例顳葉損傷，激素治療有效，隨訪6～12個(gè)月，6例痊愈，3例復(fù)發(fā)，3例癥狀緩解伴智力、語(yǔ)言功能低下，2例癥狀加重，1例失訪。結(jié)論 橋本腦病是一種自身免疫性腦炎的一種，對(duì)糖皮質(zhì)激素沖擊治療反應(yīng)良好，早期診斷及治療對(duì)改善患兒預(yù)后、降低致殘率尤其重要。建議血清TPO-Ab作為兒童橋本腦病常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。

橋本腦病；甲狀腺過氧化物酶抗體；甲狀腺球蛋白抗體；糖皮質(zhì)激素

橋本腦病(hashimoto’s encephalopathy，HE)是免疫性腦炎的一種，臨床罕見，其臨床表現(xiàn)多樣無特異性，多發(fā)于女性，常以精神異常行為和進(jìn)行性認(rèn)知功能下降為首發(fā)癥狀，與自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)，對(duì)激素治療敏感[1]，血清甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab)明顯升高是其主要特點(diǎn)[2]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)兒童橋本腦病報(bào)道較少，本研究對(duì)15例HE患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)并隨訪，以提高對(duì)其診治水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2009-01—2016-07在鄭州兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的15 例HE 患者臨床資料，女13 例，男2例，年齡5～15 歲，診斷條件符合2006年Castillo 等[3]的HE診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外顱內(nèi)感染、遺傳代謝性腦病、副腫瘤綜合征、多發(fā)性硬化、腦血管病、播散性腦脊髓炎等。

1．2 方法 對(duì)患兒的臨床癥狀及起病方式、甲狀腺相關(guān)抗體、腦脊液常規(guī)、生化、腦電圖/腦地形圖、頭顱MRI結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。所有患者隨訪6～12個(gè)月。

2 結(jié)果

2．1 臨床特征 首次發(fā)病就診者11例，復(fù)發(fā)就診者5例(就診前1 a內(nèi)有類似病史而未診斷HE者)，抽搐發(fā)作9例(60%)，共濟(jì)失調(diào)4例(27%)，精神行為異常伴認(rèn)知功能下降者2例(13%)，意識(shí)障礙者3例(20%)，發(fā)熱3例，頭痛、嘔吐5例(33%)，2例甲狀腺功能為低T3綜合征，其余均正常，甲狀腺彩超顯示有囊性結(jié)節(jié)者3例，其余正常。TPO-Ab明顯升高，比我院正常參考范圍高值高3～10倍，甲狀腺球蛋白抗體(thyrogbulin antibody，TG-Ab)13例升高，比我院正常參考范圍高值高2～25倍，2例正常，腦電圖檢查13例，5例正常，5例有癲癇樣波，3例有局灶性或廣泛性漫波。頭MRI6例正常，5例小腦損害，4例顳葉損傷，腦脊液寡克隆帶陽(yáng)性7例，腦脊液生化蛋白輕度升高3例，其余均正常。

2．2 治療及預(yù)后 所有患兒均給予甲強(qiáng)龍沖擊治療3 d[20～30 mg/(kg·d)]然后給予強(qiáng)的松[1～2 mg/(kg·d)]序貫治療至患兒臨床及頭顱MRI好轉(zhuǎn)，給予降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，抽搐者給予止驚治療，隨訪6～12月，6例痊愈，3例復(fù)發(fā)(再次激素沖擊治療后臨床好轉(zhuǎn))，3例癥狀緩解遺留智力、語(yǔ)言功能低下，2例癥狀加重轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院(電話隨訪家長(zhǎng)訴好轉(zhuǎn))，1例失訪。

3 討論

早在19世紀(jì)80年代Savage[4]報(bào)道了甲狀腺相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)病變的第一個(gè)病例。1966年英國(guó)學(xué)者Brain等[5]第一次描述了HE，即自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)類固醇反應(yīng)性腦病，既往文獻(xiàn)顯示其發(fā)病率低，認(rèn)為其是一種罕見疾病，臨床表現(xiàn)多樣，多以精神行為異常、進(jìn)行性認(rèn)知功能下降為首發(fā)癥狀，同時(shí)伴血清TPO-Ab明顯升高。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，目前認(rèn)為其發(fā)病形式有2種：(1)急性爆發(fā)性腦病型：起病急，可有抽搐、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙等。(2)隱匿起病，逐漸進(jìn)展，認(rèn)知功能逐漸下降或精神行為異常等，本研究中患兒主要臨床癥狀為抽搐、共濟(jì)失調(diào)、頭痛，可能與兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)有關(guān)。目前HE無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下三條目前可診斷HE：(1)呈急性或隱匿發(fā)病的精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(2)血清抗甲狀腺抗體水平明顯升高，TPO抗體水平升高更具診斷意義。(3)除外顱內(nèi)感染、遺傳代謝性腦病、副腫瘤綜合征、多發(fā)性硬化、腦血管病、播散性腦脊髓炎等?？紤]到HE未被充分認(rèn)識(shí)，存在誤診率或漏診率，其發(fā)病率可能被低估。

橋本腦病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前被廣泛接受的有以下學(xué)說：(1)自身免疫性血管炎假說：即自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的血管炎，可引起微血管破壞性腦水腫或局部腦組織低灌注。(2)促甲狀腺激素釋放激素(TRH)毒性效應(yīng)假說：腦組織促甲狀腺激素釋放激素水平升高，繼而引起橋本腦病癥狀。如明顯的肌陣攣和共濟(jì)失調(diào)。(3)體液免疫假說：體內(nèi)某些未知抗體，可能是抗神經(jīng)元抗體和抗α-烯醇化酶抗體與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和甲狀腺所共有的抗原發(fā)生自身免疫反應(yīng)而致病。橋本腦病患者甲狀腺功能多正?；蜉p度異常，因此甲狀腺功能異常不能作為橋本腦病的病因及診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡管甲狀腺功能減退可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，因此，目前抗甲狀腺抗體在橋本腦病病程進(jìn)展過程中直接發(fā)揮作用還是單純作為自身免疫反應(yīng)性標(biāo)志物，仍存較大爭(zhēng)議性。另外有學(xué)者認(rèn)為橋本腦病是急性播散性腦脊髓炎的其他形式，是由T細(xì)胞介導(dǎo)的淋巴細(xì)胞性血管病，可導(dǎo)致血一腦屏障損害進(jìn)而引起腦病病變。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，橋本腦病與其他自身免疫性甲狀腺炎和Graves病也有一定關(guān)系。受損的甲狀腺細(xì)胞釋放TPO-Ab，通過細(xì)胞免疫的細(xì)胞毒效應(yīng)導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞溶解作用，因此認(rèn)為TPO-Ab可能為自身免疫性甲狀腺炎患者出現(xiàn)腦病癥狀的誘因[7]，幾乎所有HE患者均有TPO-Ab明顯升高。TG-Ab定位于腦血管中膜平滑肌細(xì)胞或神經(jīng)元[8]，成人陽(yáng)性率70%，正常人群5%～20%會(huì)不同程度升高，因此其臨床價(jià)值不及TPO-Ab。目前大多研究結(jié)果[9]顯示，HE患者大腦和甲狀腺組織中均可發(fā)現(xiàn)α-烯醇酶，因此理論上α-烯醇酶抗體對(duì)于HE的診斷應(yīng)具有特異性，需進(jìn)一步研究。以往文獻(xiàn)顯示甲狀腺抗體陽(yáng)性可見于重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副腫瘤綜合征患者等。因此，Chung等[10]認(rèn)為，HE患者中甲狀腺抗體無致病相關(guān)性，不應(yīng)該以抗體陽(yáng)性作為HE診斷標(biāo)準(zhǔn)，但可作為療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中患兒TPO-Ab及TG-Ab升高概率與成人報(bào)道基本一致，腦脊液輕度蛋白升高比例低于成人報(bào)道，腦脊液寡克隆帶陽(yáng)性率高，提示免疫反應(yīng)參與發(fā)病，腦電圖無特異性，成人多伴甲狀腺功能異常，兒童少見，頭顱MRI可波及大腦和小腦，本研究中部位比較局限，可能與研究樣本量小有關(guān)，激素治療HE效果好，本組有3例患兒遺留后遺癥，考慮與治療時(shí)間延誤有關(guān)，臨床應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，及早診斷和治療，降低致殘率，建議血清TPO-Ab作為兒童橋本腦病常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。

兒童橋本腦病目前首選治療藥物為糖皮質(zhì)激素，多數(shù)治療反應(yīng)良好。推薦的治療方案為：大劑量甲潑尼龍20～30 mg/(kg·d)沖擊治療3～5 d后，改為潑尼松1～2 mg/(kg·d)維持治療，根據(jù)臨床癥狀緩解后逐漸減量，療程多為3～6個(gè)月，同時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥如神經(jīng)生長(zhǎng)因子或B族維生素等綜合治療，可取得較滿意療效。若糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳或病情復(fù)發(fā)者，可采取聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白治療以控制病情進(jìn)展，其他如血漿置換療法、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、羥氯喹等免疫調(diào)節(jié)劑報(bào)道也具有良好療效，對(duì)于合并甲狀腺功能異常患兒可給予甲狀腺素片或抗甲狀腺藥物治療。對(duì)于重癥患兒出現(xiàn)抽搐及運(yùn)動(dòng)障礙患兒可抗癲癇藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練治療。

[1] Zhu Y，Yang H，Xiao F．Hashimoto’s encephalopathy：a report of three cases and relevant literature reviews[J]．Int J Clin Exp Med，2015，8(9)：16 817-16 826．

[2] Mocellin R，Walterfang M，Velakoulis D．Hashimoto's encephalopathy：epidemiology，pathogenesis and management[J]．CNS Drugs，2007，21(10)：799-811．

[3] Castitllo P，Woodruff B，Caselli R，et al．Steroid-respo-nsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis[J]．Arch Neurol，2006，63(2)：197-202．

[4] Savage GH．Moedema and its nervous symptoms[J]．J Ment Sci，1880，25：417．

[5] Brain L，Jellinek EH，Ball K．Hashimoto’s disease and encephalopathy[J]．Lancet，1966，2(7 462)：512-514．

[6] Kothbauer-Margreiter I，Sturzenegger M，Komor J，et al．Encephalopathy associated with Hashimoto thyroi-ditis：diagnosis and treatment[J]．J Neural，1996，243(8)：585-593．

[7] Canton A，F(xiàn)abregas 0，Tintore M，et al．Encephalopathy associated to autoimmune thyroid disease：a more appropriate term for an underestimated condition?[J]．J Neural Sci，2000，176(1)：65-69．

[8] Moedley K，Botha J，Raidco DM，et al．Immunolo-calisation of antithyroid antibodies in adult human cerebral cortex[J]．J Neurol Sci，2011，302(1/2)：114-117．

[9] Fujii A，Yoneda M，Ito T，et al．Autoantibedies against the a minoter minal of otenolase area useful diagnostic marker of Hashimoto’s encephalopathy[J]．J Neuroimmunol，2005，162(1/2)：130-136．

[10] Chung YJ，Kwang-Yeol P，Ahn J，et al．Steroid-responsive recurrent encephalopathy associated with subacute thyroiditis[J]．J Clin Neurol，2008，4(4)：167-170．

(收稿2016-11-29)

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