溫 艷 李玉偉 陳曉穎 楊甜恬 雷清敏

漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)脊柱外科，河南 漯河 462000

·論著科研之窗·

單開(kāi)門(mén)椎管成形顯微手術(shù)治療頸椎管髓外硬膜內(nèi)腫瘤的研究

溫 艷 李玉偉 陳曉穎 楊甜恬 雷清敏

漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)脊柱外科，河南 漯河 462000

目的探討單開(kāi)門(mén)椎管成形顯微手術(shù)治療頸椎管髓外硬膜內(nèi)腫瘤圍術(shù)期護(hù)理方法及療效。方法對(duì)2005-01—2015-01在我院治療的91例頸椎管髓外硬膜內(nèi)腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者給予單開(kāi)門(mén)椎管成形顯微手術(shù)治療并進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理。結(jié)果椎板開(kāi)門(mén)節(jié)段(2.52±0.46)個(gè)，手術(shù)時(shí)間(97.42±16.95)min，失血量(81.38±21.07)mL；疾病類型：神經(jīng)鞘瘤57例，脊膜瘤15例，腸源性囊腫4例，脂肪瘤15例。經(jīng)1 a隨訪治愈76例，改善15例，治療前后頸椎曲度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論針對(duì)頸椎管髓外硬膜內(nèi)腫瘤患者采用單開(kāi)門(mén)椎管成形顯微手術(shù)治療并配合圍術(shù)期護(hù)理取得良好效果，有效恢復(fù)脊椎原有結(jié)構(gòu)，防止術(shù)后脊椎畸形，對(duì)脊柱影響小。

椎管內(nèi)腫瘤；顯微手術(shù)；頸椎管；圍術(shù)期護(hù)理

頸椎病常見(jiàn)于脊柱外科，發(fā)病率高，臨床證實(shí)盡早治療對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)有積極作用。目前治療頸椎疾病的手術(shù)方法較多，后路手術(shù)方法包括椎板全切術(shù)、椎板次全切術(shù)、椎板切除釘棒內(nèi)固定術(shù)以及椎管成形術(shù)。椎板切除術(shù)由于對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，目前臨床已淘汰這種術(shù)式。椎管成形術(shù)包括單開(kāi)門(mén)、雙開(kāi)門(mén)及Z形椎管成形術(shù)。臨床證實(shí)，雙開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)與Z形椎管成形術(shù)操作復(fù)雜且術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床療效不理想，很少應(yīng)用[1-2]。單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)受到關(guān)注，單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形為臨床治療脊髓型頸椎病的重要方案，臨床應(yīng)用廣泛。單開(kāi)門(mén)椎管成形顯微手術(shù)治療頸椎管髓外硬膜內(nèi)腫瘤與頸椎管開(kāi)門(mén)擴(kuò)大成形術(shù)比較，椎板復(fù)位恢復(fù)至棘上韌帶連續(xù)性，已取得良好治療效果[3-5]。本文通過(guò)對(duì)我院收治的91例頸椎管髓外硬膜內(nèi)腫瘤患者進(jìn)行分析，探討單開(kāi)門(mén)椎管成形顯微手術(shù)治療配合圍術(shù)期護(hù)理對(duì)頸椎管髓外硬膜內(nèi)腫瘤的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇我院收治的91例頸椎管髓外硬膜內(nèi)腫瘤患者，男54例，女37例，年齡2～74(37.94±2.59)歲，病程1個(gè)月～6(2.93±0.73)a。所有患者均伴不同程度脊髓、神經(jīng)根壓迫，其中感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙56例，神經(jīng)根性疼痛41例，括約肌功能障礙7例。術(shù)前均給予MRI檢查診斷為頸椎管內(nèi)腫瘤，長(zhǎng)度0.6～6.1 cm。所有患者排除手術(shù)禁忌證：全身感染、懷疑椎管內(nèi)惡性腫瘤、心肺功能不全、轉(zhuǎn)移性腫瘤等。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法：全身麻醉，臥脊椎架，前屈俯臥位，充分暴露椎板節(jié)段棘突，水腫一側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè)。超聲骨刀鋸于小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，保證內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨連續(xù)性。切斷擬開(kāi)門(mén)上椎板棘間韌帶，結(jié)合血腫大小，判斷是否切斷神經(jīng)根管，開(kāi)門(mén)后對(duì)椎管腫瘤進(jìn)行探查，血腫切除后，徹底止血，應(yīng)用血管吻合線縫合硬膜?；颊叨ㄆ趶?fù)診，并給予電話隨訪，詢問(wèn)患者癥狀，行影像學(xué)檢查。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 心理護(hù)理：術(shù)前同患者及家屬交流，爭(zhēng)取其信任?；颊咭虿∫桩a(chǎn)生焦慮及不安情緒，極大降低了其治療主動(dòng)性與依從性，為臨床治療帶來(lái)困難；同時(shí)患者存在手術(shù)顧慮，護(hù)理人員及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，將疾病相關(guān)知識(shí)、治療目的、治療方式、手術(shù)目的以及注意事項(xiàng)等告知患者，并耐心為其解答疑問(wèn)，使其以良好心態(tài)接受治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。請(qǐng)患者家屬幫助做思想工作，護(hù)理人員應(yīng)同時(shí)做好患者及其家屬的健康宣教，提高患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知度，提高其主動(dòng)性和依從性，提高對(duì)護(hù)理人員與醫(yī)師的信任度，改善護(hù)患關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系，提高臨床護(hù)理效果。

1.2.2.2 術(shù)前訓(xùn)練：吸煙患者術(shù)前戒煙2周，指導(dǎo)患者深呼吸，提高肺活量，減少肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)患者正確咳嗽，幫助其更換體位，避免壓瘡形成。

1.2.2.3 術(shù)中護(hù)理：術(shù)前指導(dǎo)患者正確體位，告知其注意事項(xiàng)，給予良好的心理疏導(dǎo)，幫助分散其注意力，使其充分配合手術(shù)治療。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，減少人員走動(dòng)，防止感染。

1.2.2.4 切口護(hù)理：術(shù)后應(yīng)觀察切口滲血及滲液情況，觀察引流液顏色變化。術(shù)后若出現(xiàn)高熱等情況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施，警惕感染發(fā)生。

1.2.2.5 飲食護(hù)理：術(shù)后6 h，飲食由流質(zhì)過(guò)渡至普食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，多食蔬菜、水果，保證飲水量，防止泌尿系統(tǒng)感染。護(hù)理人員可根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定有針對(duì)性的飲食方案。

1.3觀察指標(biāo)頸椎穩(wěn)定性判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1 a通過(guò)頸椎正側(cè)位X線檢查，同術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行比較。頸椎曲度：頸椎側(cè)位X線測(cè)量C2和C7后壁切線夾角。頸椎穩(wěn)定性：穩(wěn)定性良好屬于頸椎正側(cè)位曲度≤15°，椎體滑移≤2 mm[6-7]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果手術(shù)均順利進(jìn)行，未出現(xiàn)因手術(shù)體位及其他因素影響手術(shù)進(jìn)程。椎板開(kāi)門(mén)2～5個(gè)，節(jié)段(2.52±0.46)個(gè)，手術(shù)時(shí)間60～142(97.42±16.95)min，術(shù)中失血量52～267(81.38±21.07)mL。

2.2病理檢查結(jié)果神經(jīng)鞘瘤57例，脊膜瘤15例，腸源性囊腫4例，脂肪瘤15例。

2.3預(yù)后結(jié)果血腫均完全清除，4例術(shù)后出現(xiàn)切口愈合延遲，未出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。經(jīng)1 a隨訪治愈76例，癥狀改善15例。

2.4影像學(xué)復(fù)查所有患者均給予X線檢查，79例患者經(jīng)MRI復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)及硬脊膜增厚。術(shù)前頸椎曲度為(17.03±4.95)°，術(shù)后12個(gè)月為(16.53±3.46)°，治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤顯露方法主要包括全椎板切除、半椎板切除顯露和椎板成形術(shù)。全椎板切除術(shù)顯露充分，但其對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響大，術(shù)后可能出現(xiàn)醫(yī)源性椎管狹窄[8-9]。半椎板切除術(shù)保留椎板，降低脊椎不穩(wěn)定性和瘢痕形成，臨床應(yīng)用較為廣泛，但半椎板不能顯露對(duì)側(cè)，適用于一側(cè)病變，應(yīng)用受到限制[10-11]。椎板成形術(shù)可降低硬脊膜裸露，脊柱穩(wěn)定性好，其需要內(nèi)固定物，破壞椎板血液供應(yīng)，延長(zhǎng)骨質(zhì)愈合時(shí)間。椎板一側(cè)開(kāi)槽，保證椎板連續(xù)性及血供，僅從另一側(cè)掀起，切除后復(fù)位、縫合，保證棘間韌帶連續(xù)性，保證椎管形態(tài)，有利于椎板穩(wěn)定。

椎管單開(kāi)門(mén)椎板，因頸椎板較薄，操作較為容易，但胸腰椎板厚度較大，暴露范圍小，開(kāi)門(mén)難度增加，此術(shù)式可應(yīng)用于頸椎管內(nèi)腫瘤[12-14]。該治療方案同半椎板切除術(shù)相比，暴露開(kāi)門(mén)側(cè)椎板，保證椎管完整性，但在操作過(guò)程中需剝離椎旁肌，切斷棘間韌帶，為降低骨量丟失需應(yīng)用超聲骨刀，操作復(fù)雜，對(duì)于腫瘤占椎管2/3、位于椎管中央等情況不適用。

在實(shí)際操作過(guò)程中，除掌握嚴(yán)格適應(yīng)證，還需注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前定位準(zhǔn)確[15]；(2)開(kāi)門(mén)應(yīng)用超聲骨刀可降低骨量丟失，椎管棘突復(fù)位后，椎管僅有小骨縫[16]；(3)單開(kāi)門(mén)手術(shù)治療頸椎管狹窄開(kāi)門(mén)1 cm左右，即可擴(kuò)大椎管，達(dá)到脊髓減壓目的[17]，在切除椎管內(nèi)血腫應(yīng)保證開(kāi)門(mén)在1.5～2.5 cm[18]；(4)椎旁肌肉復(fù)位，棘上韌帶和深筋膜縫合至棘突孔上，保持其解剖形態(tài)，保證術(shù)后活動(dòng)的精細(xì)調(diào)節(jié)[19]；(5)椎管內(nèi)止血，充分引流，防止術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫。另外，手術(shù)的成功同護(hù)理人員的圍術(shù)期護(hù)理密切相關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)掌握手術(shù)相關(guān)知識(shí)、手術(shù)步驟及器械使用方法，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取處理措施，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后護(hù)理應(yīng)觀察患者四肢及呼吸情況，出現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)。

綜上所述，單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)治療頸椎管髓外硬膜內(nèi)血腫可取得良好治療效果，保證椎板連續(xù)性，椎板棘突韌帶恢復(fù)，保證脊椎結(jié)構(gòu)，防止術(shù)后出現(xiàn)脊椎畸形，值得推廣。

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(收稿2017-04-21)

責(zé)任編輯：夏保軍

Studyofsingleopen-doorlaminoplastyinthetreatmentofintraduralextramedullarytumorsofcervicalspinalcanal

WenYan，LiYuwei，ChenXiaoying，YangTiantian，LeiQingmin

DepartmentofJointSpineSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofLuoheMedicalCollege，Luohe462000，China

ObjectiveTo investigate the perioperative nursing methods and curative effect in the single door laminoplasty microsurgery treatment for cervical intradural extramedullary tumor.MethodsTotally 91 cases of cervical intradural extramedullary tumors in our hospital treatment from January 2005 to January 2015 were retrospectively analyzed.All patients were treated with unilateral open-door forming microsurgery and perioperative nursing.ResultsThe opening section was 2.52±0.46，operation time was 97.42 min±16.95 min，blood loss was 81.38 mL±21.07 mL.Type of disease：57 cases of neurilemmoma，15 cases of meningioma，4 cases of enterogenous cysts，15 cases of lipoma.After 1 year follow-up，76 cases were cured and 15 cases improved，patients showed similar cervical curvature before and after treatment (P>0.05).ConclusionUnilateral laminoplasty combined with microsurgery treatment and perioperative nursing care can promote good therapeutic effect，effectively restore the original structure of the spine，prevent postoperative spinal deformity，and had little impact on the spine in ervical spinal intradural extramedullary tumors.

Intraspinal tumor；Microsurgery；Cervical spinal canal；Perioperative nursing

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.007

2015年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃指導(dǎo)性計(jì)劃項(xiàng)目(201504092)

溫艷，女，本科，主管護(hù)師。研究方向：關(guān)節(jié)脊柱外科護(hù)理。Email：2240647140@qq.com

R473.73

A

1673-5110(2017)16-0024-03