冀慧玲,李春來，王 躍，王 欣*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長春130041；2.吉林省財政廳 社保處；3.吉林省衛(wèi)生計生委 科教處)

全科住院醫(yī)師人才培養(yǎng)實(shí)踐與思考

冀慧玲1,李春來2，王 躍3，王 欣1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長春130041；2.吉林省財政廳 社保處；3.吉林省衛(wèi)生計生委 科教處)

隨著醫(yī)療體制改革的全面深入、分級診療制度建立和實(shí)施，全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)師面臨著全新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，因此，為社會培養(yǎng)出一支優(yōu)秀的全科醫(yī)師隊伍迫在眉睫。

1 全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)現(xiàn)狀

全民健康是我國逐步邁入全面小康社會的基礎(chǔ)，“以人民健康為中心”已經(jīng)成為新形勢下我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“風(fēng)向標(biāo)”。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和分級診療的全面實(shí)施，全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)師面臨著全新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。目前，我國全科醫(yī)學(xué)面臨的主要任務(wù)是肩負(fù)基層醫(yī)療的預(yù)防保健、常見病和多發(fā)病的診療及轉(zhuǎn)診、病人的康復(fù)治療、慢病管理和健康管理等一系列服務(wù)，在我國人口日趨老齡化的前提下，以全科醫(yī)學(xué)為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生對于合理利用醫(yī)療資源、惠澤于民具有重要的意義。

我國全科醫(yī)師的發(fā)展總體分為兩個階段，一是啟動預(yù)熱階段，中共中央、國務(wù)院于1997年1月15日在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確指出，要加快全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生。1999年12月衛(wèi)生部召開了“全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會議”，全科醫(yī)學(xué)教育工作自此正式啟動，并逐步進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展階段。二是全面推進(jìn)階段，國家衛(wèi)生計生委、美國中華醫(yī)學(xué)基金會聯(lián)合主辦的“中美醫(yī)學(xué)教育高層論壇”于2014年在北京召開。全國人大常委會副委員長陳竺、衛(wèi)生計生委主任李斌強(qiáng)調(diào)了“全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”在中國的重要性及發(fā)展趨勢。至此，全科醫(yī)學(xué)成為我國醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已勢在必行。主要包括以全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)為核心，深化院校醫(yī)學(xué)教育改革；以全科醫(yī)生的培養(yǎng)為重點(diǎn)，深化畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育制度改革、多方協(xié)同、協(xié)力并舉、為全科醫(yī)生培養(yǎng)提供全面保障。

全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展目前正面臨著前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，從全科醫(yī)生的人數(shù)上看，以2014年國家全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為起點(diǎn)，全科醫(yī)師的招生錄取人數(shù)呈現(xiàn)個位、十位、百位的增長，基層衛(wèi)生服務(wù)部門的全科醫(yī)師的需求也在迅速上升。隨著家庭醫(yī)生簽約、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療任務(wù)的進(jìn)一步落實(shí)，必將迎來全科醫(yī)生培養(yǎng)需求的高峰期。如何培養(yǎng)好這些全科醫(yī)生，使之成為合格的甚至是高水平醫(yī)生是我們所面臨的最大課題。從社區(qū)服務(wù)能力上看，目前全科醫(yī)師主要來源于轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員，缺少系統(tǒng)的臨床規(guī)范和教學(xué)訓(xùn)練。從教育體系上看，目前院校教育仍主要強(qiáng)調(diào)通識教育和?？平逃?，對于全科醫(yī)學(xué)理念講授不夠。且三甲醫(yī)院至今仍存在設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科室的困惑與困難。從社會宣傳上看，社會對于全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)生認(rèn)知不足，相關(guān)的宣傳欠缺，導(dǎo)致全科醫(yī)師對全科醫(yī)學(xué)的理解、患者就醫(yī)時對全科醫(yī)學(xué)科的認(rèn)識以及對基層醫(yī)師診療能力信心的不足。從政策層面上看，家庭醫(yī)生簽約尚未完全落地，二三線城市配套政策還不夠健全，缺少激勵機(jī)制，職稱和職務(wù)晉升雖有相關(guān)政策，但未得到完全落實(shí)，在醫(yī)師隊伍里處于劣勢，職業(yè)發(fā)展前景和職業(yè)吸引力與專科比較相差甚遠(yuǎn)，阻礙了發(fā)展。從執(zhí)業(yè)環(huán)境上看，全科執(zhí)業(yè)環(huán)境不十分友好。執(zhí)業(yè)地點(diǎn)多為鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，環(huán)境設(shè)施和生活待遇，發(fā)展空間有限，且崗位待遇偏低。

2 我院全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的實(shí)施方法

吉林大學(xué)第二醫(yī)院現(xiàn)有各級臨床重點(diǎn)?？?4個，省級質(zhì)控中心6個，省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地11個，心血管、婦科、眼科、普外科、骨科已形成優(yōu)勢學(xué)科群。創(chuàng)下了多項世界首例、國內(nèi)和省內(nèi)首創(chuàng)，在吉林省處于優(yōu)勢地位，各優(yōu)勢與特色學(xué)科群帶動了醫(yī)院的整體發(fā)展。80年的歷史傳承和文化積淀，始終將人才培養(yǎng)放在醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的重要位置。深厚的醫(yī)學(xué)文化底蘊(yùn)，優(yōu)勢的學(xué)科群，國內(nèi)外領(lǐng)先的科研和醫(yī)療技術(shù)、高質(zhì)量的師資團(tuán)隊、全面技能大賽的特等獎成績、全國老年病聯(lián)盟創(chuàng)始聯(lián)盟單位等等都為培養(yǎng)更多合格的全科醫(yī)生提供了有力保障。針對目前全科醫(yī)學(xué)存在的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，我院在結(jié)合醫(yī)院實(shí)際的基礎(chǔ)上，認(rèn)真分析相關(guān)需求，總結(jié)經(jīng)驗，提出三大主要做法。

一是培訓(xùn)細(xì)化管理，全面發(fā)揮人才的主觀能動性。我院高度重視人才的作用，在學(xué)科發(fā)展中，將全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)放在重要位置，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，無論從?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)還是經(jīng)費(fèi)投入上都給予了諸多支持。我院設(shè)有全科醫(yī)學(xué)教研室，是吉林大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系的主任單位，全科專業(yè)基地建立了系統(tǒng)的培訓(xùn)細(xì)則和考核評估體系，在醫(yī)院層面的培訓(xùn)管理、制度建設(shè)、評估考核等均已形成了較科學(xué)的管理模式，為培養(yǎng)全面發(fā)展的高素質(zhì)全科住院醫(yī)師打下了良好的基礎(chǔ)。

醫(yī)院基地的主任由院長擔(dān)任，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的整體規(guī)劃，并將此工作納入到醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、績效考評和年度工作計劃和總結(jié)中。主管副院長負(fù)責(zé)全面落實(shí)醫(yī)院住培工作的方針政策，協(xié)調(diào)工作中的重要問題，并將問題及時匯報給院長和由院領(lǐng)導(dǎo)班子組成的住培工作領(lǐng)導(dǎo)小組。職能部門負(fù)責(zé)各項工作的具體實(shí)施和協(xié)調(diào)，并與各?？苹?、社區(qū)基地保持密切互動。專科基地主任或社區(qū)基地主任為專業(yè)基地的第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和考核帶教師資的帶教能力，提升教學(xué)水平、端正教學(xué)態(tài)度，定期組織開展臨床教學(xué)查房及科室內(nèi)(社區(qū)基地或醫(yī)聯(lián)體)教學(xué)活動及教學(xué)管理評價。帶教師資(含社區(qū))負(fù)責(zé)住院醫(yī)師的日常帶教和臨床實(shí)踐指導(dǎo)，包括病房書寫、臨床理論與技能實(shí)踐、醫(yī)患溝通、社區(qū)家庭服務(wù)等。

在落實(shí)各級責(zé)任的同時，形成了完整的醫(yī)院的組織構(gòu)架。在社區(qū)基地的管理上，除專業(yè)基地外，管理部門與專業(yè)基地主任、秘書及帶教教師、各社區(qū)基地負(fù)責(zé)人以及在培的全科住院醫(yī)師，定期召開全科醫(yī)師培養(yǎng)的專題工作會議，達(dá)到隨時掌握專業(yè)基地與社區(qū)間、社區(qū)與輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師間存在的問題，不斷發(fā)現(xiàn)不足，并及時調(diào)整和完善的同時，遵行國家醫(yī)學(xué)教育政策和當(dāng)前醫(yī)改形式，與時俱進(jìn)地將各項文件政策、管理制度和規(guī)范逐一落實(shí)。強(qiáng)調(diào)發(fā)揮醫(yī)院優(yōu)勢和幫助各社區(qū)形成特色。不斷探索培訓(xùn)管理、教學(xué)方式創(chuàng)新，分階段、有步驟地設(shè)計不同時期的工作方案，使管理和培訓(xùn)流程更加順暢合理，為各項工作的開展提供政策支撐，為教學(xué)管理工作創(chuàng)新提供有力保障。使培訓(xùn)更具科學(xué)性、可操作性。充分發(fā)揮?？苹刈饔?，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)，不斷完善人才培養(yǎng)工作內(nèi)容。實(shí)現(xiàn)了基地、專業(yè)基地，各層次社區(qū)、住院醫(yī)師間有分散、有集中的多模塊閉環(huán)管理和雙向互通模式管理模式。

二是大力開展師資培訓(xùn)，以提高師資水平作為提升全科醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量的突破口。要想培養(yǎng)出更適合我國國情的高質(zhì)量全科醫(yī)師，就需要一支高素質(zhì)的師資隊伍來深入貫徹落實(shí)我國的醫(yī)療體制改革工作，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。在醫(yī)院層面，我院主要從規(guī)范管理、規(guī)范教學(xué)、學(xué)術(shù)交流，進(jìn)修培訓(xùn)，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，社區(qū)醫(yī)師進(jìn)修幾方面進(jìn)行。在師資管理體系上，實(shí)行“四規(guī)范”，即規(guī)范帶教師資上崗標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范師資考核標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范師資考核評價標(biāo)準(zhǔn)。教學(xué)主任作為第一負(fù)責(zé)人，由秘書負(fù)責(zé)配合開展專業(yè)基地內(nèi)的教學(xué)活動的具體實(shí)施。 要求在師資教學(xué)方面，通過教學(xué)查房、小講課、病歷討論常規(guī)教學(xué)活動，完成演練、改進(jìn)、提升。同時鼓勵大膽創(chuàng)新，推行教學(xué)質(zhì)量的國標(biāo)化。在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)準(zhǔn)入方面，要求科室兩年內(nèi)達(dá)到全員持證上崗。在教學(xué)查房教師方面，要求科室分梯隊訓(xùn)練，并通過參加內(nèi)、外科教學(xué)查房示范，在現(xiàn)場的專家點(diǎn)評和反饋中，不斷修正教學(xué)中的偏差。

此外，我院還通過搭建國際交流合作平臺，開展了國際交流提升計劃、海外名校、名院聯(lián)合培養(yǎng)計劃、海外名家來院講座計劃、骨干師資短期海外臨床實(shí)踐計劃等大力促進(jìn)師資能力的提升。每年選派骨干醫(yī)師前往海外研修，聘請海外專家來院，舉辦學(xué)術(shù)講座。開闊了青年醫(yī)師學(xué)術(shù)視野的同時，引入了更多國外先進(jìn)醫(yī)療手段和診療技術(shù)。在強(qiáng)調(diào)走出去的同時，更注重引進(jìn)來，醫(yī)院通過舉辦國際學(xué)術(shù)會議論壇、省級師資培訓(xùn)、院級師資培訓(xùn)講座等方式，加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)，拓寬區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)師的教育教學(xué)范圍。引入國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)和教育培訓(xùn)理念，在不斷豐富自身的同時，更發(fā)揮行業(yè)引領(lǐng)和幫扶帶動作用，為省內(nèi)師資隊伍整體水平的大幅度提升起到了積極的推動作用。醫(yī)院實(shí)行了社區(qū)與基地內(nèi)帶教教師同等待遇，以及實(shí)行的教師評價結(jié)果告知制、職稱評優(yōu)掛鉤制等，極大地激發(fā)了社區(qū)醫(yī)師的帶教積極性。

三是落實(shí)全科醫(yī)學(xué)學(xué)員的教學(xué)工作，以全面提高學(xué)員能力作為衡量培訓(xùn)成果的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在住院醫(yī)師的培訓(xùn)上，注重加強(qiáng)常規(guī)與創(chuàng)新嘗試的結(jié)合，開展日常合理用藥、三基三嚴(yán)、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療風(fēng)險規(guī)避等培訓(xùn)的同時，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文和職業(yè)禮儀教育。以理論培訓(xùn)與考核為基礎(chǔ)，開展師生技能大賽提升臨床實(shí)踐能力，以教師培訓(xùn)授課反饋探索教學(xué)及評價創(chuàng)新。通過全科醫(yī)師的社區(qū)門診實(shí)踐等活動，鍛煉接診能力，倡導(dǎo)職業(yè)精神和崗位勝任力，加強(qiáng)住院醫(yī)師的人文關(guān)懷和自主管理能力的培養(yǎng)。通過教與學(xué)的雙向評估，以及對住院醫(yī)師的多向評估的方式，將培訓(xùn)和管理效果進(jìn)行分析和研究，達(dá)到不斷改進(jìn)的目的。教學(xué)相長，共識、共享、共進(jìn)，共同發(fā)展。

3 全科醫(yī)學(xué)的展望

發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是當(dāng)今社會的必由之路。尤其在我國目前的城鎮(zhèn)人口老齡化，以及深化醫(yī)療體制改革的大背景下，醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)日趨全球化，由于環(huán)境因素及不良生活方式所造成的各類疾病，已逐漸成為危害人類健康的主要因素，以及這些重大疾病所造成的國家和個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以家庭為單位的社區(qū)全科學(xué)服務(wù)。將隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而呈現(xiàn)，現(xiàn)有的?？苹委煵辉偈轻t(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)，家庭簽約服務(wù)必將應(yīng)運(yùn)而生。決定基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵在于醫(yī)療專業(yè)人才的培養(yǎng)和選拔。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)和壯大全科醫(yī)生隊伍，向個人和家庭提供集保健、預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、健康管理一體化的一系列全科醫(yī)療服務(wù)，必將成為社會發(fā)展的新趨勢[1]。

全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變革的時代產(chǎn)物?，F(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)模式帶來的醫(yī)藥費(fèi)用過高、過度醫(yī)療和醫(yī)患矛盾等問題越來越引起人們的重視和反思。一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療實(shí)踐證明，目前，最佳的基層醫(yī)療服務(wù)方式就是全科醫(yī)療服務(wù)，以全科醫(yī)師為主流的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是低成本、高效率醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)生組織共同指出：在新的時代背景下，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的比例應(yīng)至少達(dá)到1∶1，才能滿足民眾對基本衛(wèi)生保健的需求。因此，以全科醫(yī)生為核心的基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系將會成為醫(yī)學(xué)衛(wèi)生行業(yè)的重要發(fā)展方向。

根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度．已經(jīng)逐步成為了我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的首要任務(wù)。因此，培養(yǎng)大批高素質(zhì)全科醫(yī)生，建立以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊迫在眉睫。多年來，我國的全科醫(yī)生人才隊伍建設(shè)較為落后，嚴(yán)重制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。因此，大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，建立和完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)大批“走基層、留基層、踏實(shí)為基層”的高素質(zhì)全科醫(yī)生，是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的必要措施。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是醫(yī)院人才培養(yǎng)，學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵所在，擺在我們面前的任務(wù)是：發(fā)揮基地優(yōu)勢，突出特色，不斷提高醫(yī)院的人才培養(yǎng)能力及人才培養(yǎng)容量，為吸引日益增長的全科醫(yī)學(xué)人才需求提供培訓(xùn)保障。為發(fā)展我國全科醫(yī)學(xué)事業(yè)，搭建起一支優(yōu)秀的全科醫(yī)師隊伍，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)國家分級診療政策的落地生根，將全民健康惠澤于百姓。

[1]姜潤生.中國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程與展望[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,(10):1.

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1487-03

2016-12-01)