莫經(jīng)剛 馮一浮

困難部位肝癌的微波消融治療

莫經(jīng)剛 馮一浮

肝癌的消融治療日趨成熟。微波治療是腫瘤消融的一種重要方法。微波消融在治療小肝癌的1、3、5年生存率與手術(shù)切除治療比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。且微波消融對(duì)困難部位小肝癌治療更具優(yōu)越性，對(duì)于肝臟疑難結(jié)節(jié)的處理同樣體現(xiàn)微創(chuàng)、準(zhǔn)確、徹底的優(yōu)點(diǎn)。另外，微波消融在其他臟器部位的應(yīng)用，如肝血管瘤及脾臟腫瘤、脾功能亢進(jìn)的治療上也進(jìn)入探索治療階段。

肝癌 微波 困難部位 疑難結(jié)節(jié)

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)切除、放療、化療是其治療的主要方法。而微波消融治療是目前臨床應(yīng)用較廣、研究較多、技術(shù)較先進(jìn)的肝癌局部治療方法，尤其對(duì)小肝癌有較好的療效。

1 微波消融治療的原理及優(yōu)點(diǎn)

微波消融治療的原理是電極插入靶組織后，來(lái)自微波發(fā)生器的電流通過(guò)非絕緣的電極針頭端傳入組織，經(jīng)組織間的自然通路流向彌散電極或接地電板，形成完整的電路。微波針發(fā)出460kHz的頻率波，當(dāng)生物組織順應(yīng)微波電流的這種變化時(shí)即發(fā)生離子振蕩，由此導(dǎo)致摩擦生熱（抵抗熱或電阻熱）。因此微波消融的熱量來(lái)源于電極周圍的組織而非電極本身。由于沒(méi)有間接加熱的“熱沉現(xiàn)象”的影響，熱場(chǎng)及可控性更佳，止血效果優(yōu)良，更適合于消融多血組織，如肝、腎、脾、甲狀腺等；針桿和針尖涂覆有PTFE（特氟龍），術(shù)中不粘連組織，微波針作用范圍在距針尖0.5～4.5cm處；由于脂質(zhì)細(xì)胞對(duì)微波能量的吸收系數(shù)小，微波對(duì)神經(jīng)組織的破壞程度也要低于其他方法。關(guān)于最佳微波消融功率及時(shí)間，各中心研究結(jié)果不一。筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是微波功率50～70W，消融時(shí)間300～600s，采用單導(dǎo)或分時(shí)雙導(dǎo)治療。

2 微波消融治療的指征

腫瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞對(duì)熱敏感，因此在接受相同的熱量情況下，正常組織可不受損傷或損傷較輕[1]。根據(jù)2016年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肝膽癌診療指南，肝癌患者若肝功能在Child B級(jí)以上，無(wú)門脈高壓，肝功能及腫瘤位置合適的均推薦手術(shù)切除，若患者拒絕手術(shù)，則可行消融治療；根據(jù)美國(guó)器官共享網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)，單發(fā)腫瘤直徑≤5cm或2～3個(gè)多發(fā)腫瘤直徑均≤3cm，無(wú)大血管侵犯，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移的患者可選擇微波消融治療。微波消融與手術(shù)切除治療小肝癌的1、3、5年生存率比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2]。尤其是對(duì)困難部位的小肝癌，微波消融治療的微創(chuàng)、準(zhǔn)確、徹底的優(yōu)越性更是得以展現(xiàn)。同時(shí)微波消融治療還可增強(qiáng)患者局部和全身免疫功能[3-4]。

3 微波消融治療在困難部位肝癌的應(yīng)用

困難部位肝癌是指肝癌位于肝頂部、大血管旁或鄰進(jìn)重要臟器等。由于手術(shù)視野及操作范圍受限，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。筆者認(rèn)為微波消融治療困難部位肝癌優(yōu)越性明顯。

筆者團(tuán)隊(duì)自2002年率先在浙江省臺(tái)州地區(qū)開展B超引導(dǎo)下精準(zhǔn)微波肝腫瘤毀損術(shù)，同時(shí)亦開展腹腔鏡下肝腫瘤微波消融治療，至今已完成241例。對(duì)于肝頂部肝癌，由于靠近膈肌，位置隱匿，手術(shù)視野及操作限制，筆者團(tuán)隊(duì)選擇利用0.9%氯化鈉注射液建立右側(cè)人工胸水，隨后經(jīng)右下胸壁穿過(guò)膈肌直達(dá)右肝頂部腫瘤處，利用微波進(jìn)行肝癌毀損的同時(shí)保護(hù)肺臟。若肝癌靠近胃部，可用微波固化針提拉技術(shù)使腫瘤遠(yuǎn)離胃壁，減少副損傷。同時(shí)可在腫瘤周圍注射0.9%氯化鈉注射液形成人工腹水，留出安全邊界，在肝腫瘤靠近結(jié)腸、心包或膽囊等重要臟器時(shí)均可起到保護(hù)作用。若腫瘤位于第一、二肝門或大血管旁，由于大血管內(nèi)血液流速快，能迅速帶走微波產(chǎn)生的熱量，因此對(duì)血管損傷不大；也可以根據(jù)肝腫瘤大小，調(diào)整微波功率及消融時(shí)間，在保護(hù)大血管的基礎(chǔ)上，完全損毀肝腫瘤。對(duì)于多發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤，如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、胃癌肝轉(zhuǎn)移、胰腺癌肝轉(zhuǎn)移等，在處理原發(fā)灶的同時(shí)，通過(guò)微波反復(fù)毀損肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，也能夠達(dá)到手術(shù)切除治療的效果。此外，筆者團(tuán)隊(duì)也發(fā)現(xiàn)碘油能加強(qiáng)微波的熱傳導(dǎo)，通過(guò)介入將碘油沉積于肝癌，再結(jié)合微波消融能加強(qiáng)肝癌毀損的效果。當(dāng)然，微波消融過(guò)程中也需注意預(yù)防并發(fā)癥。穿刺針道腫瘤種植傳播、針道出血、氣胸、胸腔積液、鄰近臟器損傷（如胃穿孔、腸壁損傷、腎損傷）等并發(fā)癥的發(fā)生率為0.7%～11.8%[5-6]。由于常規(guī)B超檢查存在小肝癌漏診的可能性，可通過(guò)術(shù)中B超造影提高肝癌確診率，同時(shí)評(píng)估微波消融治療后的效果，明確消融范圍達(dá)腫瘤外緣1cm，達(dá)到外科手術(shù)切緣標(biāo)準(zhǔn)。

4 微波消融治療在肝臟疑難結(jié)節(jié)處理中的價(jià)值

對(duì)于肝臟疑難結(jié)節(jié)的處理，根據(jù)2016年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肝膽癌診療指南，患者體檢發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)直徑＜1cm，可3～6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT、MRI或超聲造影；對(duì)于直徑在1～2cm的結(jié)節(jié)，影像學(xué)檢查如CT、MRI顯示不典型增強(qiáng)的肝臟結(jié)節(jié)，建議反復(fù)影像學(xué)復(fù)查直至明確結(jié)節(jié)是否變化。考慮到患者依從性及對(duì)疾病的認(rèn)知不足，肝臟結(jié)節(jié)的存在給患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，對(duì)于該類患者若多次復(fù)查甲胎蛋白結(jié)果陰性，腹部增強(qiáng)CT及MRI檢查均無(wú)法判斷結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，可行穿刺活檢明確結(jié)節(jié)性質(zhì)的同時(shí)，應(yīng)用微波消融損毀病灶，在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上達(dá)到肝腫瘤外科手術(shù)切緣的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)消除患者心理負(fù)擔(dān)。

5 展望

微波消融以其高效和即時(shí)凝固止血的特點(diǎn)，治療肝血管瘤及脾臟腫瘤、脾功能亢進(jìn)在技術(shù)上是可行的，但對(duì)這方面的研究目前還相對(duì)較少。臺(tái)州市中心醫(yī)院于2006年6月開始采用經(jīng)皮肝穿刺微波固化聯(lián)合區(qū)域血流阻斷治療巨大肝海綿狀血管瘤24例，療效滿意。另外，關(guān)于肝癌合并脾功能亢進(jìn)采用肝癌切除聯(lián)合脾臟定量微波消融治療的相關(guān)研究也在逐步開展[7-8]。在未來(lái)，隨著微波設(shè)備的改進(jìn)以及技術(shù)的不斷革新，微波消融治療的適應(yīng)范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大，應(yīng)用前景樂(lè)觀。

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2016-12-14）

（本文編輯：李媚）

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