丁架月 朱薛鋒 莊初晨 厲月春 張秀英

CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠噴霧劑治療增生性瘢痕效果觀察

丁架月 朱薛鋒 莊初晨 厲月春 張秀英

目的 探討CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠噴霧劑治療增生性瘢痕的臨床效果。方法選取燒傷后增生性瘢痕患者21例，采用自身對(duì)照研究方法。每例患者選定2處在瘢痕評(píng)分及臨床表現(xiàn)上基本一致的病損，隨機(jī)分入A、B組。A組病損采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠噴霧劑治療，B組病損單純采用CO2點(diǎn)陣激光治療。自治療開始隨訪3個(gè)月，觀察比較兩組病損的臨床效果。結(jié)果A組病損有效率明顯高于B組（100.00%vs 85.71%，P＜0.05），瘢痕評(píng)分優(yōu)于B組（P＜0.05），疼痛評(píng)分低于B組（P＜0.05），瘙癢評(píng)分高于B組（P＜0.05）；患者滿意度比較兩種方法無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠噴霧劑治療增生性瘢痕具有協(xié)同作用，有較好的臨床效果，值得推廣。

增生性瘢痕 點(diǎn)陣激光 硅酮凝膠噴霧劑

全球每年約有1 100萬(wàn)燒（燙）傷患者，深度燒傷創(chuàng)面愈合后常出現(xiàn)增生性瘢痕[1]。2009年Haedersdal[2]首次將CO2點(diǎn)陣激光應(yīng)用于燒傷瘢痕治療，此后不斷有學(xué)者作此類研究，均獲得良好效果[3-5]。外用硅酮是增生性瘢痕的有效治療方法，硅酮凝膠噴霧劑能夠替代硅凝膠膜，尤其是使用在面部、關(guān)節(jié)活動(dòng)區(qū)域及凹凸不平的創(chuàng)面。激光輔助外用藥物透皮吸收是較新的瘢痕治療方法[6]，有學(xué)者將該方法命名為激光輔助吸收體系[7]。基于此，筆者采用自身對(duì)照研究方法，應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠噴霧劑治療增生性瘢痕患者，觀察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年1月至2015年2月在本院整形科就診的燒傷后增生性瘢痕患者21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）燒傷愈后或植皮術(shù)后3個(gè)月以上的瘢痕；（2）同一患者可以劃分出3處在瘢痕評(píng)分及臨床表現(xiàn)上基本一致的病損；（3）無(wú)殘余燒傷創(chuàng)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有糖尿病等代謝性疾病史；（2）明顯瘢痕體質(zhì)者；（3）3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)類固醇藥物注射治療或激光治療；（4）3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抑制瘢痕增生的藥物外涂或口服?；颊吣?5例，女6例；年齡17～60（41.00±3.31）歲；燒傷后時(shí)間3個(gè)月～1年，其中燒傷愈合后瘢痕15例，燒傷植皮后瘢痕6例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 采用自身對(duì)照研究方法。每例患者選定2處在瘢痕評(píng)分及臨床表現(xiàn)上基本一致的病損，2處病損按拋硬幣法隨機(jī)分入A、B組。A組病損采用CO2點(diǎn)陣激光（上海晟昶光電技術(shù)有限公司，CL40型）聯(lián)合硅酮凝膠噴霧劑（江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司，60ml，批號(hào)：20140306）治療，CO2點(diǎn)陣激光連續(xù)治療3次，每次治療間隔為3周，治療后即刻將硅酮凝膠噴霧劑直接噴灑在創(chuàng)面上，并進(jìn)行輕柔按摩，促進(jìn)藥物進(jìn)入激光形成的微孔道，并全程外用硅酮凝膠噴霧劑，2次/d，以濕潤(rùn)創(chuàng)面、干燥后形成完整藥膜為度。B組病損單純采用CO2點(diǎn)陣激光治療，治療方法同A組，但不使用硅酮凝膠噴霧劑。激光治療參數(shù)：功率25～30W，點(diǎn)陣間距0.5～1.0mm，脈寬0.5～1.0s。

1.3 觀察指標(biāo) 患者隨訪3個(gè)月。由2位均不參與治療（對(duì)治療分組處于盲態(tài)）的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行治療后評(píng)估。（1）臨床療效：參照蔡景龍等[8]制定的3級(jí)分類法進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：疼痛、瘙癢消失，瘢痕完全軟化、變平、觸之柔軟，無(wú)硬結(jié)或索狀條痕。顯效：痛、癢等癥狀消失或基本消失，60%～70%的瘢痕軟化、變平；無(wú)效：痛、癢等癥狀減輕或無(wú)變化，瘢痕質(zhì)地大小無(wú)變化或變化輕微，或曾經(jīng)達(dá)到臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)。治愈和顯效視為有效。（2）瘢痕評(píng)分：采用溫哥華瘢痕評(píng)定量表評(píng)估，專用玻片按壓瘢痕2s后進(jìn)行評(píng)分。（3）臨床癥狀：采用疼痛和瘙癢2項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估；疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分，分值范圍0～10分，0分為無(wú)疼痛，1～3分疼痛輕微可忍受，4～6分疼痛影響睡眠尚可忍受，7～10分疼痛強(qiáng)烈難以忍受；瘙癢評(píng)分采用四級(jí)評(píng)分法，0～3分分別為無(wú)、輕、中、重度。（4）患者滿意度：采用三級(jí)評(píng)分法，0～2分分別為不滿意、滿意、非常滿意，通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行評(píng)估。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括色素沉著、色素減退、潰瘍、壞死、毛細(xì)血管擴(kuò)張、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組病損臨床療效、瘢痕評(píng)分、臨床癥狀、患者滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組病損臨床療效、瘢痕評(píng)分、臨床癥狀、患者滿意度比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病損臨床療效、瘢痕評(píng)分、臨床癥狀、患者滿意度比較

由表1可見(jiàn)，治療后3個(gè)月，A組病損有效率明顯高于B組（100.00%vs 85.71%，P＜0.05）；A組病損瘢痕評(píng)分明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）；A組病損疼痛評(píng)分低于B組（P＜0.05），瘙癢評(píng)分高于B組（P＜0.05）；兩組病損患者滿意度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，A組病損毛細(xì)血管擴(kuò)張1例；B組病損毛細(xì)血管擴(kuò)張1例，創(chuàng)面潰瘍1例，經(jīng)換藥愈合；其中發(fā)生毛細(xì)血管擴(kuò)張的病例為同一患者。

3 討論

嚴(yán)重的增生性瘢痕治療復(fù)雜，往往需要多渠道結(jié)合、序貫性的綜合治療，包括康復(fù)理療、手術(shù)、激光治療、激素局封、硅酮、壓力和彈力衣等[7]。2014年瘢痕治療的國(guó)際共識(shí)[9]指出，激光治療尤其是剝脫性點(diǎn)陣激光在未來(lái)的瘢痕規(guī)范治療中有突出性作用；其不僅可用于陳舊性瘢痕、凹陷性瘢痕的治療，也可用于增生性瘢痕、瘢痕疙瘩和瘢痕攣縮獨(dú)立治療或聯(lián)合治療的一部分[10-11]。以往點(diǎn)陣激光治療瘢痕主要集中在陳舊性瘢痕和凹陷性瘢痕方面，效果確切[12]。點(diǎn)陣激光用于治療增生性瘢痕的研究相對(duì)較少，缺乏對(duì)照研究。本研究采用自身對(duì)照研究，結(jié)果顯示采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠噴霧劑治療的A組病損臨床療效有效率明顯高于僅采用CO2點(diǎn)陣激光治療的B組病損；A組病損瘢痕評(píng)分明顯優(yōu)于B組，病損疼痛評(píng)分低于B組，而瘙癢評(píng)分高于B組。

CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕能夠啟動(dòng)和激發(fā)瘢痕內(nèi)殘存的成體干細(xì)胞；在濕潤(rùn)環(huán)境下，成體干細(xì)胞分化、增殖為各種皮膚細(xì)胞，讓瘢痕皮膚再生為正常皮膚的結(jié)構(gòu)。剝脫性點(diǎn)陣激光可以凝固、閉塞瘢痕內(nèi)擴(kuò)張血管，抑制瘢痕組織生成及過(guò)度增生，促進(jìn)瘢痕內(nèi)成纖維細(xì)胞凋亡；激光溶解膠原二硫鍵，促進(jìn)膠原再生與重塑，激光的有限熱損傷啟動(dòng)組織再生修復(fù)程序等機(jī)制[3,13]。

硅酮是治療增生性瘢痕最常用和有效的選擇。硅凝膠膜具有改善瘢痕表皮結(jié)構(gòu)的功能[14]，能夠暫時(shí)替代瘢痕表面所缺失的角質(zhì)層角色，明顯降低瘢痕的經(jīng)皮失水量，引導(dǎo)成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白的量趨于正常的平衡狀態(tài)，使間質(zhì)內(nèi)水溶性蛋白質(zhì)及產(chǎn)物減少。硅酮凝膠噴霧劑能夠很好的代替硅凝膠膜，尤其是對(duì)于凹凸不平的創(chuàng)面和一些特定的解剖部位如面部、胸部等，以及因美容、運(yùn)動(dòng)和社會(huì)原因有特殊需求者[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠噴霧劑治療增生性瘢痕有協(xié)同作用，可能的原因有以下三方面。第一，外用藥物的效果很大程度上取決于藥物的透皮吸收能力。CO2點(diǎn)陣激光可以輔助外用藥物透皮吸收[17]；激光輔助藥物針對(duì)有厚度的病損也有很好的效果[18]；點(diǎn)陣激光還有取代藥物局部注射的可能性，已經(jīng)被嘗試用于皮膚腫瘤、血管瘤等的治療[17]。硅酮凝膠噴霧劑內(nèi)的硅油分子通過(guò)臨時(shí)開放的表皮屏障，迅速擴(kuò)散到真皮層內(nèi)的靶細(xì)胞，增加了生物利用度，抑制成纖維細(xì)胞的分裂、增生。第二，CO2點(diǎn)陣激光在瘢痕組織內(nèi)形成的垂直柱狀微孔，可使硅酮凝膠噴霧劑充分滲入到增厚的瘢痕內(nèi)，大大增加了其與瘢痕的接觸面積，更好地控制了皮膚失水量。第三，硅酮凝膠噴霧劑在CO2點(diǎn)陣激光形成的微孔道表面形成足夠的保護(hù)膜，能夠保證微孔道內(nèi)的濕潤(rùn)環(huán)境，保證CO2點(diǎn)陣激光更好地達(dá)到促進(jìn)成體干細(xì)胞分化、增殖成為各種皮膚細(xì)胞的目的。另外，硅酮凝膠噴霧劑的配方中含有有機(jī)硅抗菌劑成分，可以直接用于開放創(chuàng)面，已廣泛應(yīng)用于對(duì)淺度燒傷、外傷創(chuàng)面的治療，因其本身對(duì)于創(chuàng)面也起到保護(hù)和治療作用。

綜上所述，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合硅酮凝膠噴霧劑治療增生性瘢痕具有協(xié)同作用，有較好的臨床效果，值得推廣。

[1]Peck M D.Epidemiology of burns throughout the world.Part I: Distribution and risk factors[J].Burns Journal of the International Society for Burn Injuries,2011,37(7):1087-100.

[2]Haedersdal M.Fractional ablative CO2laser resurfacing improves a thermal burn scar[J].Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology,2009,23(11):1340-1341.

[3]雷晉,郝振明,禹麗峰,等.超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光結(jié)合中藥治療增生性瘢痕的臨床觀察[J].中華燒傷雜志,2015,31(3):164-167.

[4]Kwan J M,Wyatt M,Uebelhoer N S,et al.Functional improvement after ablative fractional laser treatment of a scar contracture[J]. PM&R,2011,3(10):986-987

[5]Cho S B,Lee S J,Chung W S,et al.Treatment of burn scar using a carbon dioxide fractional laser[J].Journal of Drugs in Dermatology Jdd,2010,9(2):173-175.

[6]Haak C S,Bhayana B,Farinelli W A,et al.The impact of treatment density and molecular weight for fractional laser-assisted drug delivery[J].Journal of Controlled Release,2012,163(3):335-341.

[7]Waibel J S,Wulkan A J,Shumaker P R.Treatment of hypertrophic scars using laser and laser assisted corticosteroid delivery[J]. Lasers in surgery and medicine,2013,45(3):135-140.

[8]蔡景龍,張宗學(xué).現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998: 106-107,161．

[9]Anderson R R,Donelan M B,Hivnor C,et al.Laser treatment of traumatic scars with an emphasis on ablative fractional laser resurfacing:consensus report[J].JAMA dermatology,2014,150 (2):187-193.

[10]Azzam O A,Bassiouny D A,El-Hawary M S,et al.Treatment of hypertrophic scars and keloids by fractional carbon dioxide laser:a clinical,histological,and immunohistochemical study[J]. Lasers in Medical Science,2016,31(1):1-10.

[11]Krakowski A C,Goldenberg A,Eichenfield L F,et al.Ablative fractional laser resurfacing helps treat restrictive pediatric scar contractures[J].Pediatrics,2014,134(6):e1700-e1705.

[12]蔡景龍.激光治療瘢痕的新變化[J].中國(guó)整形美容外科學(xué)雜志,2013, 24(11):645-647.

[13]譚軍,歐陽(yáng)華偉,李高峰,等.二氧化碳激光結(jié)合濕性醫(yī)療技術(shù)治療增生性瘢痕的臨床效果觀察[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2012,23(5): 399-403．

[14]昌歡迎,趙小平,易青梅,等.硅酮凝膠噴霧劑防止小兒清創(chuàng)縫合術(shù)后瘢痕增生的療效觀察[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2011,30(12):1905-1906.

[15]Spencer J M.Case series:evaluation of a liquid silicone gel on scar appearance following excisional surgery--a pilot study[J]. Journal of drugs in dermatology:JDD,2010,9(7):856-858.

[16]Grella R,Nicoletti G,D'Ari A,et al.A useful method to overcome the difficulties of applying silicone gel sheet on irregular surfaces[J].International Wound Journal,2015,12(2):185-188.

[17]Erlendsson A M,Doukas A G,Farinelli W A,et al.Fractional laser-assisted drug delivery:Active filling of laser channels with pressure and vacuum alteration[J].Lasers in Surgery&Medicine,2015,48(2):116-124.

[18]Braun S A,Hevezi P,Homey B,et al.Laser-assisted drug delivery:Enhanced response to ingenol mebutate after ablative fractional laser treatment[J].Journal of the American Academy of Dermatology,2015,72(2):364-365.

2016-05-31）

（本文編輯：李媚）

323000 麗水市人民醫(yī)院整形科

丁架月，E-mail：80942138@qq.com